den medicinska faktureringsprocessen är en process som involverar en tredje part betalare, som kan vara ett försäkringsbolag eller patienten. Medicinsk fakturering resulterar i fordringar. Påståendena är fakturering fakturor för medicinska tjänster utförda till patienter. Hela förfarandet i detta kallas faktureringscykeln ibland kallas Intäktscykelhantering. Intäktscykelhantering innebär hantering av fordringar, betalning och fakturering. Detta kan ta allt från flera dagar till flera månader att slutföra, och kräver flera interaktioner innan en upplösning nås., Förhållandet mellan en vårdgivare och försäkringsbolag är en leverantör till en underleverantör. Vårdgivare är kontrakterade med försäkringsbolag för att tillhandahålla hälso – och sjukvårdstjänster. Interaktionen börjar med kontorsbesöket: en läkare eller deras personal kommer vanligtvis att skapa eller uppdatera patientens journaler.
Efter att läkaren ser patienten tilldelas diagnosen och procedurkoderna. Dessa koder hjälper försäkringsbolaget att bestämma täckning och medicinsk nödvändighet av Tjänsterna., När proceduren och diagnoskoderna är bestämda, kommer den medicinska biller att överföra fordran till försäkringsbolaget (betalaren). Detta görs vanligtvis elektroniskt genom att formatera fordran som en ANSI 837-fil och använda elektroniskt datautbyte för att skicka in ansökningsfilen till betalaren direkt eller via ett clearinghouse. Historiskt lämnades påståenden med hjälp av en pappersform; när det gäller professionella (icke-sjukhus) servicecenter för Medicare och Medicaid Services., Vissa medicinska påståenden skickas till betalare med hjälp av pappersblanketter som antingen manuellt anges eller anges med hjälp av automatiserad erkännande eller OCR-programvara.
försäkringsbolaget (betalaren) behandlar fordringar vanligtvis av medicinska skadeundersökare eller medicinska skadereglerare. För högre dollar belopp fordringar, försäkringsbolaget har medicinska direktörer granska fordringar och utvärdera deras giltighet för betalning med hjälp av rubriker (förfarande) för patientbehörighet, leverantör referenser, och medicinsk nödvändighet. Godkända fordringar ersätts för en viss procentandel av de fakturerade tjänsterna., Dessa priser förhandlas fram mellan vårdgivaren och försäkringsbolaget. Misslyckade anspråk nekas eller avvisas och meddelande skickas till leverantören. Oftast, nekas eller avvisas fordringar returneras till leverantörer i form av förklaring av förmåner (EOB) eller elektronisk Remittance råd. Vissa utnyttjandehanteringstekniker införs för att bestämma patienternas nytta täckning för de utförda medicinska tjänsterna.,
i händelse av att anspråket nekas, försonar leverantören anspråket med det ursprungliga, gör nödvändiga korrigeringar och återlämnar anspråket. Detta utbyte av fordringar och avslag kan upprepas flera gånger tills en fordran betalas i sin helhet, eller leverantören lämnar och accepterar en ofullständig återbetalning.
det finns en skillnad mellan ett ”nekat” och ett ”avvisat” påstående, även om villkoren ofta är utbytta. En nekad fordran avser en fordran som har behandlats och försäkringsgivaren har funnit att den inte ska betalas., En nekad fordran kan vanligtvis korrigeras och / eller överklagas för omprövning. Försäkringsgivare måste berätta varför de har förnekat din fordran och de måste låta dig veta hur du kan bestrida sina beslut. Ett avvisat påstående avser ett påstående som inte har behandlats av försäkringsgivaren på grund av ett allvarligt fel i den information som lämnats. Vanliga orsaker till ett anspråk på att avvisa inkluderar när personuppgifter är felaktiga (dvs. namn och identifikationsnummer matchar inte) eller fel i den information som tillhandahålls (dvs.: trunkerad procedurkod, ogiltiga diagnoskoder etc.,) Ett avvisat påstående har inte behandlats så att det inte kan överklagas. I stället måste avvisade påståenden undersökas, korrigeras och återlämnas.
elektronisk billingEdit
en praxis som har interaktioner med patienten måste nu enligt HIPAA skicka de flesta faktureringskrav för tjänster via elektroniska medel. Innan du faktiskt utför service och fakturering en patient kan vårdgivaren använda programvara för att kontrollera patientens rätt till de avsedda tjänsterna hos patientens försäkringsbolag., Denna process använder samma standarder och teknik som en elektronisk överföring av fordringar med små ändringar i överföringsformatet, det här formatet är känt specifikt som X12-270 Health Care Eligibility & Benefit Inquiry transaction. Ett svar på en begäran om stödberättigande returneras av betalaren via en direkt elektronisk anslutning eller mer allmänt deras hemsida. Detta kallas en x12-271 ”Health Care Eligibility & Benefit Response” – transaktion., De flesta practice management / EM programvara kommer att automatisera denna överföring, dölja processen från användaren.
denna första transaktion för ett krav på tjänster kallas tekniskt X12-837 eller ANSI-837. Detta innehåller en stor mängd data om leverantörens interaktion samt referensinformation om praktiken och patienten. Efter detta svar kommer betalaren att svara med en X12-997, vilket helt enkelt bekräftar att påståendet mottogs och att det godtogs för vidare bearbetning., När fordran / fordringarna faktiskt avgörs av betalaren kommer betalaren i slutändan att svara med en x12-835-transaktion, som visar radposterna i fordran som kommer att betalas eller nekas. om det betalas, beloppet och om det nekas, orsaken.
PaymentEdit
för att vara tydlig vid betalning av en medicinsk fakturering fordran, vårdgivaren eller medicinsk biller måste ha fullständig kunskap om olika försäkringsplaner som försäkringsbolag erbjuder, och de lagar och förordningar som presiderar över dem., Stora försäkringsbolag kan ha upp till 15 olika planer kontrakterade med en leverantör. När leverantörer är överens om att acceptera ett försäkringsbolags plan innehåller avtalet många detaljer, inklusive avgiftsplaner som dikterar vad försäkringsbolaget ska betala leverantören för täckta förfaranden och andra regler som riktlinjer för tidig inlämning.
leverantörer tar vanligtvis ut mer för tjänster än vad som har förhandlats fram av läkaren och försäkringsbolaget, så den förväntade betalningen från försäkringsbolaget för tjänster minskar., Det belopp som betalas av försäkringen är känt som ett tillåtet belopp. Till exempel, även om en psykiater kan ta ut $80.00 för en medicinsk hanteringssession, kan försäkringen endast tillåta $50.00, och så skulle en $30.00-minskning (känd som en ”provider write off” eller ”contractual adjustment”) bedömas. Efter betalning har gjorts, en leverantör kommer vanligtvis att få en förklaring av förmåner (EOB) eller elektronisk Remittance råd (ERA) tillsammans med betalningen från försäkringsbolaget som beskriver dessa transaktioner.,
försäkringsbetalningen reduceras ytterligare om patienten har en copay, avdragsgill eller en coinsurance. Om patienten i föregående exempel hade en $ 5.00 copay, skulle läkaren betalas $ 45.00 av försäkringsbolaget. Läkaren är då ansvarig för att samla Ut-of-pocket bekostnad från patienten. Om patienten hade en $ 500,00 avdragsgill, skulle det kontrakterade beloppet på $ 50,00 inte betalas av försäkringsbolaget., I stället skulle detta belopp vara patientens ansvar att betala, och efterföljande avgifter skulle också vara patientens ansvar, tills hans utgifter uppgick till $ 500,00 . Vid den tidpunkten är avdragsgillen uppfylld, och försäkringen skulle utfärda betalning för framtida tjänster.
en försäkran är en procentandel av det tillåtna belopp som patienten måste betala. Det appliceras oftast på kirurgiska och/eller diagnostiska förfaranden. Med hjälp av ovanstående exempel skulle en försäkring på 20% ha patienten på grund av $ 10.00 och försäkringsbolaget på grund av $40.00.,
åtgärder har vidtagits under de senaste åren för att göra faktureringsprocessen tydligare för patienter. Health Financial Management Association (HFMA) presenterade ett ”Patientvänligt fakturering”-projekt för att hjälpa vårdgivare att skapa mer informativa och enklare räkningar för patienter. Dessutom, eftersom den konsumentdrivna hälsorörelsen får fart, undersöker betalare och leverantörer nya sätt att integrera patienter i faktureringsprocessen på ett tydligare och enklare sätt.,
Medical billing servicesEdit
Infographic visar hur hälso-och sjukvårdsdata flyter inom faktureringsprocessen
i många fall, särskilt när en praxis växer, leverantörer lägga ut sin medicinska fakturering till en tredje part som kallas medicinska fakturering företag som tillhandahåller medicinska faktureringstjänster. Ett mål med dessa enheter är att minska mängden pappersarbete för medicinsk personal och öka effektiviteten, vilket ger praktiken möjlighet att växa., De faktureringstjänster som kan läggas ut på entreprenad inkluderar: regelbunden fakturering, försäkring kontroll, samlingar hjälp, remiss samordning och ersättning spårning. Hälso-och fakturering outsourcing har vunnit popularitet eftersom det har visat en potential att minska kostnaderna och att tillåta läkare att ta itu med alla de utmaningar de möter dagligen utan att behöva ta itu med de dagliga administrativa uppgifter som förbrukar tid.
medicinska faktureringsregler är komplexa och ändras ofta., Att hålla din personal uppdaterad med de senaste faktureringsreglerna kan vara svårt och tidskrävande, vilket ofta leder till fel. Ett annat huvudsyfte för en medicinsk fakturering tjänst är att använda sin expertis och kodning kunskap för att maximera försäkringsersättningar. Det är ansvaret för den medicinska faktureringstjänsten du väljer att se till att faktureringsprocessen är klar på ett sätt som kommer att maximera betalningar och minska avslag Betalning publicera en viktig del av den medicinska fakturering.,
praxis har uppnått betydande kostnadsbesparingar genom Gruppinköpsorganisationer (GPO), vilket förbättrar deras bottenlinje med 5% till 10%. Dessutom vill många företag erbjuda EMR, EHR och RCM för att öka kundnöjdheten, men som en bransch är CSAT-nivåerna fortfarande extremt låga.