en 46-årig man presenteras för ett sjukhus akutmottagning (ED) med en fyra dagars historia av höger öra smärta. Han beskrev smärtan som en konstant, tråkig, brännande smärta som strålar ut i nacke och ansikte, i samband med en känsla av trängsel. Patienten uppgav också att den högra sidan av hans ansikte hade känt sig död i ungefär en dag.

tre dagar tidigare hade mannen setts av sin primära vårdgivare, som berättade för honom att hans öra såg normalt och fritt från infektion., Dagen före sin nuvarande presentation till ED märkte han dock vad han beskrev som ett” akneliknande ” utslag på öronloben. Strax innan han kom till ED utvecklade patienten också domningar över sin högra överläpp, som han liknade effekterna av prokain under ett tandbesök. Han rapporterade dregla från höger sida av munnen medan dricksvatten och svårigheter att blinka hans högra öga.

han nekade tinnitus, feber, huvudvärk eller hörselförändring. En genomgång av symtom var positiv endast för mild yrsel under de senaste två till tre dagarna.,

patienten var en väl framträdande vit man. Han var alert och inriktad på identitet, tid och plats. Hans hud var varm, torr och intakt. Undersökaren märkte ett litet område av erytematöst utslag med blåsor på människans högra öronlob. De yttre hörselkanalerna uppträdde inom normala gränser, utan erytem eller ödem, och var nontender bilateralt. De tympaniska membranen var normala bilateralt, utan utbuktande eller urskiljbara vätskenivåer.

okulär examen var normal utan förändringar i synskärpa och ingen fluoresceinupptagning; externa okulära rörelser var intakta., En liten droop noterades i höger ögonlock, men det fanns ingen droop på den kontralaterala sidan av ansiktet. När han blev ombedd att puffa upp kinderna, fann patienten det svårt att göra det på höger sida av munnen utan att släppa ut luft från sina läppar.

resten av kranialnerven var intakta. Muskelstyrka var 5/5 i alla extremiteter och lika bilateralt. Manens gång var inom normala gränser, och de återstående resultaten i den fysiska tentamen var normala.,

den initiala diagnosen som övervägdes i differentialen var extern otit, eftersom det är en vanlig förklaring till öronsmärta hos patienter som presenterar ED.1,2 även i otit är smärta karakteristiskt närvarande i det drabbade örat, och erytem finns ofta i den yttre hörselgången.3 Denna diagnos ansågs dock osannolik eftersom extern otit inte skulle förklara de neurologiska fynden eller vesikulära utslaget.1

Bells pares var nästa i differentialen, eftersom det ansågs förenligt med patientens ensidiga neurologiska underskott.,4 förutom svaghet eller palsy i ansiktsnerven klagar många patienter med Bells pares på mastoidsmärta, vilket kan förväxlas med ett klagomål av öronsmärta.5 patienter med Bells pares har emellertid inga utslag, och denna diagnos ansågs osannolik.

det smärtsamma, brinnande utslaget på patientens ansikte var karakteristiskt för herpes zoster (bältros), som var nästa i differentialen. Sällan kan bältros också orsaka svaghet i nerven som den påverkar. I fallet med patienten liknade svaghet som var uppenbar i den drabbade nerven som ses i Bells pares., Denna kombination av symtom kallas Ramsay Hunt syndrom-vilket i detta fall bestämdes vara den korrekta diagnosen.

DISKUSSION
Ramsay Hunt syndrom (HÖ, även känd som geniculate herpes5,6) orsakas av varicella-zoster-virus, mest känd som orsakar vattkoppor. I USA anses RHS endast påverka ungefär en av 1 500 personer, även om 20% till 30% av personerna upplever herpes zoster-infektion vid någon tidpunkt.7

strax efter en vattkoppor infektion avtar, sprider viruset längs de sensoriska nervfibrerna i perifera och kraniala nerver., Viruset blir då vilande i dorsalrotganglion, där hos vissa patienter återaktiveras det senare i form av bältros.8

i RHS är ganglierna av kranialnerven VII (CN VII, ansiktsnerven, som innerverar ansiktsmusklerna) infekterade; av denna anledning kallas tillståndet också zoster oticus.9 på grund av involvering och försvagning av ansiktsnerven liknar presentationen av RHS ofta den hos Bells pares eller ansiktsnerven pares.,

medan de flesta fall av Bells pares är idiopatiska,kan 10, 11 RHS vanligtvis hänföras till virusinfektion-oftast infektion med herpes simplexvirus typ 1 (HSV-1).12 RHS kan differentieras från Bells pares genom närvaron av utslag på ipsilateral sidan. Utslaget uppträder i form av inflammerade vesiklar på en erytematös bas och kan vara närvarande runt örat (se figur), trumhinnan, den hårda och mjuka gommen eller tungan.6 när utslaget är smärtsamt beskrivs det ofta som en brännande smärta. Förlust av smak kan förekomma i den främre delen av tungan.9,12