Abstrakt
Vi rapporterar fallet med en 79-årig patient som presenterade en femoral iatrogen pseudoaneurysm av fördröjd och ovanlig start med omedelbart livshotande massiv blödning. Ultraljud är metoden för val för diagnos av pseudo-aneurysm. Om det inte finns spontan stängning, ultraljudsstyrd kompressionsreparation, minimalt invasiva perkutan behandlingar och kirurgisk reparation är de tre terapeutiska alternativen.
1., Sammanfattning
en 79-årig kvinnlig patient togs in i intensivvården för akut andningssvikt på dag 1.
relevant medicinsk historia inkluderade kronisk obstruktiv lungsjukdom som kräver långvarig syre-och kortikosteroidbehandling, förmaksflimmer och pacemakerinsättning. Hennes flera läkemedel inkluderade antikoagulation med fluindion, amiodaron, furosemid, rabeprazol, prednisolon, terbutalin, budesonid och salbutamol.
patienten försämrades, intuberades och mekaniskt ventilerades i 2 dagar., Hon utvecklade lunginflammation med sekundär septisk chock, hanteras med noradrenalin i 48 timmar och antibiotikabehandling (piperacillin tazobaktam och amikacin), samt hjärtsvikt med krävs inotropt stöd för 72 timmar. Kontinuerlig hjärtproduktion med pulskontoranalys mättes av PiCCO plus (PULSION Medical Systems, München, Tyskland)., En artärtryckslinje infördes med hjälp av Seldinger-tekniken i den högra femorala artären (5 F, 20 cm lång termistor-tippad arteriell kateter PV2015 L20-a; Pulsion Medical Systems, München, Tyskland) och ansluten till hjärtövervakningen i 5 dagar. Kateteravlägsnandet följdes av manuell kompression i 15 minuter och sängstöd.
patienten släpptes i stabilt tillstånd på dag 5, från ICU till kardiologiska enheten.
på dag 17 upplevde patienten svår skarp smärta i sin högra ljumske., Fysisk undersökning avslöjade hypotension (70/50 mmHg) och en voluminös massa i rätt ljumske. Patienten överfördes till intensivvården.
vid antagning till intensivvårdsavdelning var massan i rätt ljumske oskurlig, pulserande och växande, utan tecken på varken nervkompression eller ischemi.
hemodynamisk instabilitet och ett fall i hemoglobin indikerade massiv hemorragisk chock av höger femoralartärskada cirka 12 dagar efter avlägsnande av katetern.,
medicinsk hantering inkluderade kompressiv dressing, antikoagulationsreversering (vitamin K och protrombinkomplexkoncentrat), hypotensiv återupplivning och transfusion av 6 enheter röda blodkroppar (RBC) och 4 enheter färskfryst plasma (FFP).
Doppler ultraljud bekräftade internt blodflöde (Figur 1), men anatomin var inte väl definierad. Kontrastförstärkt beräknad tomografi utfördes, vilket bekräftar ett stort hematom (23 × 20 × 10 cm, så 2.,3 L) med en arteriell överträdelse av den högra ytliga femorala artären och ingen arteriovenös fistel eller retroperitoneal lokalisering (figurerna 2 och 3).
patienten genomgick akut hemostatisk kirurgi på grund av hemodynamisk instabilitet., Under kirurgisk undersökning noterades en höger femoralartär pseudoaneurysmbrott vid punkteringsplatsen för den ursprungliga arteriella kateteriseringen. Den arteriella axeln var normal utan aneurysmal dilatation. Kirurgisk hemostas (sårförslutning, uteslutning av den falska aneurysmen och användning av TachoSil (absorberbar Fibrin tätningsmedel Patch)) och hantering av koagulopati, inklusive transfusion av RBC, FFPs, fibrinogen och prohaemostatisk terapi, möjliggjorde snabb klinisk förbättring.,
noradrenalin avbröts dag 18 och antitrombotisk behandling återupptogs dag 20 utan några fler komplikationer. Perioperativa bakteriekulturer förblev sterila.
patienten kom hem på dag 57.
2. Diskussion
Indwelling arteriella katetrar används hos kritiskt sjuka patienter för kontinuerlig hemodynamisk övervakning och flera blodprover, särskilt arteriella blodgaser .,
arteriell kanylering är ett vanligt utfört förfarande som anses relativt säkert; få stora komplikationer som förekommer i mindre än 1% av fallen : hematom vid punktering, sepsis, pseudoaneurysmbildning, ischemisk skada, arteriovenös fistel, arteriell dissektion och katetermigrering .
falsk aneurysm, även kallad pseudoaneurysm, är en samling blod som bildas som ett resultat av ett kärlsår och behålls i vävnaderna som omger kärlet bryts. Den resulterande pseudoaneurysm består av en perfuserad säck, den falska lumen, ansluten till lårbensartären genom en nacke .,
incidensen av efter proceduren pseudoaneurysm ökar med utvecklingen av hjärt-eller perifera vaskulära förfaranden . Dess förekomst varierar från 0,48% för diagnostiska förfaranden till 10% för terapeutiska förfaranden, beroende på Längd, procedurkomplexitet och storleken på involverade kanyler. Dessutom är S. aureus-infektion och ihållande bakteriemi efter kateteravlägsnande en viktig riskfaktor för pseudoaneurysmbildning ., Många andra faktorer är involverade: kateterisering av både artär och ven eller kateterisering av ytlig / djup femoralartär för procedurrelaterade riskfaktorer, kvinnligt kön, ålder över 60 år, fetma, förkalkade artärer, antikoagulant/trombolytiska/antiplatelet medel och hemodialys för patientrelaterade riskfaktorer. Låg femoral punktering och otillräcklig kompression efter proceduren är också associerade med postprocedure pseudoaneurysmbildning.
den genomsnittliga tiden för pseudoaneurysmstart varierar från 5 till 6 dagar efter kateteravlägsnande ., Här rapporterar vi en senare början av pseudoaneurysm, 12 dagar efter kateteravlägsnande, vilket var särskilt oväntat. Diagnosen var dock snabb eftersom patienten presenterade med markant smärta och pulserande hematom och ny spänning i ljummen, en klassisk presentation . Ultraljud (US), med känslighet mellan 94 och 97%, är guldstandarden för att diagnostisera pseudoaneurysm ., Amerikanska fynd kan inkludera virvlande färgflöde ses i en massa separat från den drabbade artären, färgflöde inom ett område som leder från artären till massan i överensstämmelse med pseudoaneurysm hals, och en typisk ”fram och tillbaka” Doppler vågform i pseudoaneurysm hals . I vårt fall var amerikanska fynd tvetydiga och anatomin var inte väldefinierad: kontrastförstärkt beräknad tomografi var av värde.
komplikationer av pseudoaneurysm inkluderar distal embolisering, manifestationer på grund av Masseffekt och bristning som leder till katastrofal blödning. Scheer et al., identifierade 11 studier publicerade över 23 år, med totalt 3899 granskade fall av femoralartärkanylering för hemodynamisk övervakning. Bildandet av Pseudoaneurysm förekom hos sex patienter (Genomsnittlig incidens 0, 3%), blödning (i allmänhet mindre) observerades hos fem patienter (Genomsnittlig incidens 1, 58%). Endast en patient utvecklade ett infekterat hematom och behövde blodtransfusion och en annan patient dog så småningom av massiv retroperitoneal blödning .
det finns ingen standardiserad hantering av postprocedurens falska aneurysmer., I de flesta fall är den naturliga historien om dessa falska aneurysmer spontan stängning. Flera terapeutiska strategier har utvecklats för att behandla postprocedur falsk aneurysm: ultraljudsstyrd kompressionsreparation, minimalt invasiva perkutan behandlingar (trombininjektion, spolembolisering och införande av täckta stentar) och kirurgisk reparation . I vårt fall var absoluta indikationer på kirurgisk reparation hemodynamisk instabilitet och snabb expansion .,
Sammanfattningsvis rapporterar vi fallet med en 79-årig patient som presenterade en femoral iatrogen pseudoaneurysm med fördröjd och ovanlig start med omedelbart livshotande massiv blödning .
baserat på denna betydande erfarenhet, kan vi göra följande rekommendationer för förebyggande av postkateterisering falska aneurysmer: (1 )icke-traumatisk punktering av den gemensamma lårbensartären, helst ultraljud guidad. Ultraljudsstyrd vaskulär punktering minskar antalet misslyckade punkteringar och detekterar anatomiska variationer och lesioner. Det har visat sig vara en enkel och säker teknik .,(2)En storlek av introducerare mellan 5 och 7 F; (3)manuell eller mekanisk kompression av 15-20 minuter följt av sängstöd och tryckförband; (4)vid koagulopati eller trombolytika/trombocytaggregationshämmande medel/antikoagulantia behandling: arteriella punkteringsstängningsanordningar (vaskulär stängningssystem som ”plugg” av kollagen eller sofistikerad utrustning för att stänga den arteriella punkteringsstället) kan användas. Det är emellertid förknippat med en signifikant ökning av risken för vaskulära komplikationer .
intressekonflikt
författarna förklarar inte någon intressekonflikt.