Abstrakt
livmoderframfall komplicerar graviditet är sällsynt. Två fall presenteras här: en patient hade livmoderframfall vid både hennes andra och tredje graviditet, och den andra utvecklades endast en gång prolaps under graviditeten. Denna rapport kommer att analysera etiologi, kliniska egenskaper, komplikation och behandling av livmoderframfall under graviditeten. Rutinmässig gynekologisk undersökning bör utföras under graviditeten., Om livmoderframfall inträffade kan konservativ behandling användas för att förlänga graviditetsperioden så långt som möjligt. Vaginal förlossning är möjlig, men kejsarsnitt verkar ett bättre alternativ när prolapsed livmodern inte kan lösa under förlossningen.
1. Inledning
livmoderframfall är nedstigningen av livmodern och livmoderhalsen ner i vaginalkanalen mot introitusen. Livmoderframfall under graviditeten är en sällsynt händelse med förekomst av en i 10000-15000 graviditeter, men detta kan vara mycket riskabelt . Det kan orsaka antepartal, intrapartal och puerperal komplikation., Endast ett fåtal fall av livmoderframfall under graviditeten har rapporterats och effektiviteten i förvaltningen varierar från ett konservativt tillvägagångssätt för laparoskopisk behandling. Vi rapporterar två fall som bara gynnas av en konservativ förvaltning.
2. Presentation av ärenden
2.1. Fall 1
En 27-årig Kinesisk kvinna, gravida 3, punkt 2, body mass index (BMI ) 17.20 kg/m2, besökte vår klinik med åtta veckors graviditet i ett framfall av livmodern på September 2013., Bäcken undersökning avslöjade steg 3 bäcken organ prolaps (POP), med punkt C som framkant med hjälp av bäckenorgan prolaps kvantifiering (POPQ) undersökning (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, GH 4.5, PB 2, tvl 9 ). Hennes prolapsed livmoder kunde återställas till bäckenhålan i sängstöd. Det var allvarligare när du stod eller gick. Hospitalisering rekommenderades för denna gravida kvinna, men hon vägrade och hon väntade hemma för leverans.,
hennes tidigare gravida rekord var följande: en död kvinnlig bebis inducerades vid graviditetsveckan under hennes första vaginala leverans 2003, puerperium var händelselös och två dagar efter leveransen släpptes hon i god hälsa. Hon hade sin andra vaginala leverans, efter 38+3: e graviditetsveckan och sju timmars arbete i 2007; en 2800 g levande pojke levererades, med Apgar-poäng på 10/10. Bäcken undersökning avslöjade steg 3 POP med hjälp av POPQ undersökning (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, d+2, GH 4,5, PB 2, tvl 9) vid 36+3: e graviditetsveckan i sin andra graviditet., Ingen särskild undersökning eller behandling utfördes före och efter födseln. Den prolapserade vaginala massan återställdes emellertid spontant efter födseln.
kvinnan presenteras för vårt sjukhus igen med för tidig bristning av membran (PROM) i arbete vid 39+6: e graviditetsveckan med en irrestorable livmoderframfall i 8 månader i maj 2014. Bäckenundersökning avslöjade stadium 4 POP med hjälp av POPQ-undersökningen (Aa + 3, Ap + 3, Ba+9, Bp+9, C+9, D+5, gh 4.5, PB 2, tvl 9 ) och det visade att prolapsed livmoder var i storlek 20×20 cm, rosa, hyperemisk och edematös men inte sårbildad., Cervikalkanalen avtog inte, den inre öppningen av livmoderhalsen öppnade inte, amnionisk vesikel har brutits och regelbunden sammandragning sågs. En serie transabdominala ultraljudsundersökningar visade ett normalt utvecklande foster i det längsgående läget i livmoderhålan, isthmus uteri var 64 mm och det var delvis extruderad utanför vulva som utskjutande från perineum ca 64 × 68 mm, och gränsen var fortfarande klar och med cervikalt ödem. Emergency kejsarsnitt leverans bestämdes och en levande pojke baby viktning 2480 g, med Apgar poäng 10/10, levererades., Vi använde Magnesiumsulfatlösning för att sköta det prolapserade livmodern. Tre dagar postpartum, den prolapsed livmodern var i storlek 10×10 cm. På den sjunde dagen postpartum var den prolapserade livmodern i storlek 7×5 cm, och den återställdes inuti bäckenhålan efter manuell omplacering. Bäckenbotten tredimensionellt ultraljud visade att kvarvarande urin var 40 ml, livmoderhalscancer längd var 5,6 cm och inre öppning livmoderhalsen var vidgade, urinblåsa hals förskjutning var 15 mm, bakre vinkel av urinblåsan var 180 grader och uppehåll levator antimuscle var 32 cm2., Hon skrevs ut på åttonde dagen postpartum. En telefon postpartum uppföljning på den 14: e dagen visade att det inte fanns någon klumpprolaps när patienten stod eller gick. Men när buktrycket ökade, såsom vid huk och avföring, kan prolapsed vaginal massa vara palpabel, med storlek 2 cm × 1 cm. 42 dagar efter födseln vägrade hon regelbundna postpartumundersökningar av personliga skäl.
2.2. Fall 2
En 33-årig Kinesisk kvinna, gravida 2, punkt 1, BMI 20.,70 kg / m2, märkte ett utsprång i storlek 2 × 1 cm från hennes vagina vid 13: e graviditetsveckan 2015. Hennes första graviditet resulterade i en okomplicerad spontan vaginal leverans 2009; det nyfödda barnet vägde 3000 g. det fanns varken historia av bäcken trauma eller framfall, eller någon stressinkontinens under eller efter den första graviditeten.
utsprånget var inte förnuftigt medan det vilade men ganska palpabelt efter att ha flyttat. Hon besökte vår poliklinik vid sin 15: e graviditetsveckan 2015 och klagade på förvärrad livmoderframfall., Bäckenundersökning avslöjade steg 3 POP, med punkt C som framkant med hjälp av POPQ-undersökningen (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+1, GH 5, PB 1, tvl 10 ). En no. 5 ringpessary i storlek 7×7 cm (se Figur 1) applicerades för att hålla livmodern inuti bäckenhålan efter manuell omplacering. Den gravida livmodern kvarstod i bukhålan efter avlägsnande vid den 30: e graviditetsveckan eftersom den blev större. En levande frisk pojke på 2680 g levererades efter fyra timmars arbete vid 39 + 3 veckors graviditet i oktober 2015., Hon släpptes tre dagar postpartum med fullständig upplösning av livmoderframfall. En uppföljning postpartum undersökning efter 42 dagar visade tecken på livmoderframfall och en no. 3 ring pessary i storlek 5×5 cm har applicerats för att hålla livmodern inuti bäckenhålan efter manuell omplacering hittills. Vid tidpunkten för rapportering avslöjade bäckenundersökning av denna kvinna steg 3 POP, med punkt C som framkant med hjälp av POPQ-undersökningen (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, GH 5, PB 1, tvl 10)., Bäckenbotten fyrdimensionell ultraljud indikerade att blåsans nackmobilitet ökade något, blåsans bakre vägg var något utbuktande och den främre vaginala väggen var något prolapsed i främre facket. Steg 2 livmoderframfall sågs i mitten fack, levator animuscle var inte bruten, och hiatus av levator animuscle var normalt i bakre fack (se Figur 2). Uppföljningen pågår.
3., Diskussion
livmoderframfall är ett vanligt fall hos icke-gravida äldre kvinnor; men livmoderframfall komplicerar graviditet är en sällsynt händelse, som antingen existerar före eller har en akut insättande under graviditeten.
etiologin för livmoderframfall under graviditeten är förmodligen multifaktoriell., Paritet, undernäring, ras, vaginal förlossning, kort intervall mellan på varandra följande graviditeter, ökad belastning på stöd av livmodern, fysiologisk förändring av graviditeten orsakar livmoderhalscancer töjning, hypertrofi och avslappning av stöd ligament, och tidigare journaler av Framfall är bland de vanligaste riskfaktorerna . Uterovaginal prolapse är vanligare hos vita och spansktalande kvinnor jämfört med kvinnor av afrikansk eller asiatisk härkomst .
POP presenterar före graviditeten är mindre vanligt och löser ofta under graviditeten, men återkommer efter leverans ., Akut början av POP under graviditeten är vanligare; det är vanligtvis först noterat under tredje trimestern och försvinner efter arbete och leverans . Detta kan bero på en annan etiologi jämfört med prepregnancy POP. Denna typ av prolaps orsakas oftast av en historia av trauma mot bäckenbotten eller medfödd sjukdom som försvagar bäckens golvstöd. Framfall utvecklas under graviditeten är mer sannolikt att bero på en upptrappning av de fysiologiska förändringar i graviditeten som leder till försvagning av bäcken organ stöd . Graviditeten i sig kan ha utlöst prolapsen., Ökade kortisol-och progesteronnivåer under graviditeten kan bidra till livmoderns avslappning. Skador på genitourinary stöden från upprepade graviditeter och arbetskraft är de viktigaste predisponeringsfaktorerna I POP. Under förlossningen förlängs bäckenbotten på grund av direkt tryck hos fostret som presenterar del-och modertryckseffekter., Nedgången i hissen antimuskel tonen orsakas antingen av denervation eller genom direkt muskeltrauma, och därmed resulterar i en öppen urogenital hiatus, som kombinerar med de funktionella och anatomiska förändringar i muskler och nerver i bäckenbotten, bidra till utvecklingen av POP. Detta skulle förklara varför prolaps nästan alltid återkommer eller kvarstår hos patienter med prepregnancy prolapse, men löser sig spontant hos dem som utvecklas under graviditeten., Det skulle också förklara den möjliga skyddande effekten av en kejsarsnitt hos patienter med akut början av POP under graviditeten och inte hos dem med prepregnancy POP .
de två patienterna i denna rapport är multipara kvinnor. Livmoderframfall under graviditeten förekommer oftast hos multipara kvinnor. Ingen av de två patienterna i denna rapport hade livmoderframfall under den första graviditeten, men de hade det i sin andra, till och med tredje graviditet. Vilande et al. rapporterade att kvinnor med två gånger vaginala leveranser har fyra gånger högre risk för Framfall jämfört med fött ungar kvinnor. Erata et al., rapporterade att den relativa risken för att utveckla livmoderframfall var 2, 48 (95% konfidensintervall, 0, 69-9, 38) hos kvinnor som hade fött ett barn och ökat till 4, 58 (95% ki, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2, 84-26, 44) och 11, 75 (95% CI, 3, 84–38, 48) hos kvinnor som hade levererat 2, 3 eller >3 barn jämfört med unga djur utan avkomma kvinnor.
livmoderframfall under graviditeten kan orsaka antepartal, intrapartal och puerperal komplikation., Antepartum komplikationer inkluderar för tidig förlossning, abort, urinvägsinfektion, akut urinretention, och även moderns död. De viktigaste intrapartal komplikationer inkluderar oförmåga att uppnå tillräcklig cervikal dilatation, liksom cervikal laceration, obstruktiv arbetskraft, hysterorrhexis vid det nedre segmentet av livmodern, fosterdöd, och moderns sjuklighet. Puerperal infektion och postpartum blödning på grund av livmoder tröghet är vanliga konsekvenser av POP efter leverans ., I likhet med andra fallrapporter hade våra patienter antepartum komplikation av PROM, men vi observerade ingen intrapartal eller puerperal komplikation. Dessutom använde Lau och Rijhsinghani Magnesiumlösning för att förhindra cervikal dystoci och lacerations för en prolapsed cervix som är edematös. Vi använder Magnesiumsulfatlösning för att sköta den prolapsed livmodern postpartum i fall 1; den föreslagna mekanismen kan bero på osmotiska diuretiska egenskaper hos magnesium.
framgångsrikt graviditetsresultat kräver individualiserad behandling med hänsyn till patientens önskemål, graviditet och svårighetsgrad av prolaps., Obstetrikare bör överväga de ovan nämnda möjliga komplikationerna. Förvaltningen varierar från ett konservativt tillvägagångssätt för laparoskopisk behandling. Konservativ hantering med genital hygien och sängläge i en måttligt Trendelenburg position för att möjliggöra Framfall ersättning bör betraktas som den främsta behandlingsalternativ. Dessa försiktighetsåtgärder skyddar livmoderhalsen från trauma uttorkning och minskar förekomsten av för tidigt arbete. Fall 1 hade framgångsrikt graviditetsresultat på grund av sängstöd., Detta visade återigen att sängläge i en måttligt Trendelenburg position är en praktisk förvaltningsstrategi.
kontinuerlig användning av ett pessar rekommenderas, vilket inte bör tas bort förrän arbetets början. En no. 5 ringpessary applicerades för att hålla livmodern inuti bäckenet efter manuell omplacering och skydda den prolapsed livmoderhalsen i fall 2. Patienten hanterades med noggrann uppföljning på poliklinisk basis. Den gravida livmodern kvarstod i bukhålan eftersom den blev större och pessaren avlägsnades vid graviditetsveckan., År 1949 rådde Klawans och Kanter kontinuerlig användning av Smith-Hodge pessary under graviditeten för kvinnor med sen förekomst av prolaps. Vaginala pessaries kan erhållas och appliceras enkelt. Vaginal urladdning, lukt, slemhinneerosion och nötningar i vagina och urinretention är vanliga komplikationer av vaginala pessaries . För denna patient mötte vi inte några av dessa komplikationer. Olika typer av vaginalt pessary har använts, men denna hantering rapporterades som misslyckad i litteraturen eftersom pessaries ofta föll ut efter några dagar., I motsats till litteraturen lyckades vårt fall framgångsrikt med en pessary. Ringen pessar och dess storlek passar perfekt patienten. Patienten lärde sig hur man använder pessary och hon utförde proceduren perfekt. Således är valet av pessary form och dess storlek och patientens kongruitet till behandlingen grunden för framgången för denna förvaltning.
när konservativ hantering misslyckas och långvarig sängstöd är omöjligt, kan laparoskopisk livmodersuspension vara ett annat behandlingsalternativ under tidig graviditet., Denna procedur bör dock utföras med erfarna händer eftersom flera misslyckade laparoskopiska livmodersuspensionsfall har rapporterats .
leveransmetoden bör individualiseras enligt patienternas preferenser, status för livmoderhalsen och arbetsprogression. En vaginal leverans kan förväntas. Icke desto mindre, enligt vår erfarenhet, en elektiv kejsarsnitt nära sikt kan vara ett giltigt och säkert leveransalternativ när den prolapsed livmodern inte kan återställas., Patient i fall 2 redan hade en gynnsam mogna livmoderhalsen och den prolapsed livmodern har redan varit i bäckenhålan när hon remitterades till vårt sjukhus vid 39+3 veckors graviditet. Vi behövde inte insistera på en kejsarsnitt, så patienterna slutade med vaginal leverans., Men med tanke på cervikal dystoci, vilket resulterar i oförmåga att uppnå tillräcklig cervikal dilatation, förutom obstruktiv arbetskraft, liksom cervikal laceration och en förutsättning för bristning av det nedre livmodersegmentet, utfördes akut kejsarsnitt för att undvika ovannämnda intrapartalkomplikation i fall 1.,
uppföljning är nödvändig, bäckenbotten fyrdimensionell ultraljud kan tydligt visa det rumsliga förhållandet mellan främre, mellersta och bakre fack i bäckenhålan och bäckenundersökning och bäckenbotten fyrdimensionell ultraljud kan vara en giltig metod för uppföljning.
4. Slutsats
förlossningsläkare samt alla inblandade vårdgivare bör vara medvetna om detta sällsynta fenomen, eftersom tidig diagnos är avgörande för en säker graviditet. Konservativ behandling av dessa patienter under graviditeten kan leda till en händelselös, normal, spontan leverans., Behandling av livmoderframfall under graviditeten under förlossningen bör individualiseras beroende på svårighetsgraden av Framfall, graviditetslängd, paritet, och patientens önskemål.
intressekonflikter
författarna rapporterar inga intressekonflikter.
bekräftelser
denna studie stöddes av National Natural Science Foundation of China (bidrag nr 81671440). Författarna ensamma är ansvariga för innehållet och skrivandet av denna artikel.