levercirros är vanligtvis förknippad med alkoholkonsumtion; men som kommer att ses i denna artikel är etiologin för denna sjukdom mycket varierad, eftersom varierad kan också vara de komplikationer som kan generera om inte diagnostiseras i tid, med konsekvenser för patientens livskvalitet och överlevnad.,

cirros är en kronisk diffus och irreversibel sjukdom i levern, kännetecknad av närvaron av fibros och bildandet av regenerativa knölar, vilket leder till en störning av vaskulär arkitektur samt leverfunktionalitet. Det representerar det sista steget av många sjukdomar som påverkar levern.

oavsett etiologin av leverskador är cellulära mekanismer som leder till cirros vanliga., Stellatet eller perisinusoidalcellen har varit inblandad i initiering och underhåll av fibrotiska förändringar som i slutändan leder till cirros.

som ett resultat av dessa histologiska förändringar i levern uppträder två symtom (hepatocellulär insufficiens och portalhypertension) eller kliniska manifestationer av cirros.

epidemiologi

det uppskattas att cirros ligger bakom 800 000 årliga dödsfall över hela världen. I Europa och USA har den en prevalens på cirka 250 fall per 100 000 personer per år., Hos män är prevalensen dubbelt så hög som hos kvinnor. I Spanien uppskattas en prevalens på mellan 1 och 2% av befolkningen, och det är vanligare hos män från åldern av 50.in västvärlden är det sant att den vanligaste orsaken till cirros är alkoholism, följt av Viral hepatit. Det bör dock understrykas att cirka 12% av alkoholpatienterna utvecklar cirros.

är en sjukdom som uppträder subkliniskt under en lång period och diagnostiseras ofta av misstag.,

etiologi

det finns många medel som kan ge upphov till en leverskada som så småningom leder till cirros. I Spanien kommer cirka 90% av cirros från alkoholkonsumtion och viral hepatit. De viktigaste etiologiska agenterna för denna patologi analyseras sedan.

alkohol

alkohol är orsaken till 65% av cirros diagnostiserad i Spanien, med ett manligt / kvinnligt förhållande på 2,5 / 1, som för närvarande tenderar att vara lika.,

alkoholcirros observeras huvudsakligen hos patienter med överdriven och långvarig alkoholkonsumtion. Konsumtionssiffror från 40 till 80 g / dag har rapporterats, även om cirros också kan förekomma hos kvinnor med lägre konsumtion. Genom att inte visa symptom på alkoholförgiftning eller uttag kan patienten upprätthålla hög alkoholkonsumtion under lång tid, vilket uppenbarligen fördröjer diagnosen.

förekomsten av Dupuytrens sjukdom och parathyroidhypertrofi indikerar överdriven alkoholkonsumtion.,

leverskada som kännetecknar cirros är inte relaterad till typen av dryck, men till dess alkoholhalt: de högsta riskdoserna är över 80 g alkohol / dag i minst 5 år och kontinuerligt. Levertoxiciteten hos alkohol sker genom en komplex mekanism som sträcker sig från direkt hepatotoxicitet av acetaldehyd till cytokinmedierade fibrogenesprocesser.

andra kofaktorer som ökar leverskador och processens hastighet inkluderar:

• kvinnligt kön.,
* genetiska variationer i alkoholmetaboliseringsvägen.
• undernäring. r• * andra leversjukdomar av viralt ursprung.

det största problemet som alkoholcirros medför är dess irreversibilitet, oavsett om patienten ger upp alkohol. Men inte alla individer som missbrukar alkohol kroniskt utvecklar hopplöst cirros, eftersom dess förekomst endast har visats i 15% av nekropsies som utförs på alkoholister.,

hepatotropa virus

bland de virus som orsakar cirros är de mest signifikanta C-och B-virusen av hepatit, åtföljd eller inte den senare av deltaviruset.

i cirros av viralt ursprung är överföringsvägen (parenteral eller vertikal) nödvändig. I denna mening är hepatit B kronisk hos 98% av bärarna genom perinatal överföring, även om det bör noteras att detta är en sällsynt form i Spanien., Resten av patienterna, oavsett om de har smittats av parenterala eller sexuella virus, kronifierar endast i cirka 10% av fallen; av dessa kommer cirka 20% att utveckla cirros efter 5 år., Denna typ av cirros kan misstänkas i följande grupper: vanliga användare av parenterala läkemedel, homosexuella, nyfödda av mödrar positiva för HBs-antigenet (antigen Australien), sjukhusarbetare, invandrare från Medelhavsländerna, Afrika eller Fjärran Östern, personer som har fått transfusioner och psykiskt nedsatta, bland annat.,

hos patienter med hepatit C kommer cirka 20% av dem att utveckla cirros efter 10 till 20 år; det är tillåtet att detta virus är orsaken till 40% av cirros i avancerat tillstånd. Överföring av denna typ av virus sker huvudsakligen parenteralt.

delta-virus är en RNA-partikel utan förmåga att replikera på egen hand, vilket kräver närvaron av virus B för att skada levern., I denna typ av cirros kan patogenesen ske genom direkta mekanismer för cellskada eller genom indirekta mekanismer medierade av immun-och autoimmuna processer.

hemokromatos

i ärftlig hemokromatos uppträder järnöverbelastning i form av hemosiderin i levern, vilket orsakar hepatocytdöd och ökar kollagensyntesen. Det är viktigt att bedöma sjukdomens familjehistoria, liksom dess extrahepatiska hjärt -, endokrinologiska och artikulära manifestationer., Bestämningen av transferrinmättnadsindex är grundläggande för att genomföra en etiologisk diagnos.

Wilsons sjukdom

Wilsons sjukdom är ett ärftligt tillstånd av karaktär autosomalt recessivt, kännetecknat av påverkan ceruloplasmin, ett protein som är ansvarigt för transport av koppar i plasma; denna bugg i bärarproteinet orsakar ackumulering av mineralet i olika organ, inklusive levern, vilket orsakar cirros makronodulär.,

förekomsten av Wilsons sjukdom kan misstänkas om karakteristiska neurologiska förändringar uppträder hos unga patienter, tillsammans med den så kallade Kayser-Fleischer-ringen; uppenbarligen kommer den drabbade personens familjehistoria också att utvärderas.

autoimmun cirros

i cirros av autoimmunt ursprung uppträder hepatocellulär inflammation av okänd patogenes, som om den inte behandlas korrekt genererar cirros. Det påverkar främst kvinnor och åtföljs ofta av andra autoimmuna manifestationer., I analysen visas vanligtvis hypergammaglobulinemi och autoantikroppar. Det är den så kallade primära biliär cirros.

Nonalcoholic Steatohepatitis

rollen av nonalcoholic fettdeposition leversjukdom som orsak till kryptogen cirros blir allt tydligare. Denna typ av cirros där ingen etiologisk diagnos är etablerad står för 20% av de totala fallen av cirros i vissa länder.

andra

andra etiologiska medel som kan generera cirros inkluderar:

• långvarig, intra eller extrahepatisk kolestas.,* obstruktion av flödet av suprahepatiska vener.
• toxiner och terapeutiska medel. * tarm-Bypass.
• cirros av indiska barn.
• infektioner. * granulomatös inblandning av levern.

patogenes

cirros utvecklas enligt följande patogena mekanism: oberoende av det etiologiska medlet uppträder inflammation i endotelial intima, följt av stasis i de centrala venerna och i sinusoiderna; om dessa förändringar sträcker sig till portalvenulerna genereras en bild av acinär ischemi., Dessa förändringar leder till apoptos, atrofi och regenerativ nodulär hyperplasi och slutligen fibros (fikon. 1 och 2).

Fig. 1. Normal lever kontra cirrotisk lever

Fig. 2., Histologisk utveckling från en frisk lever till en cirrotisk lever

symtomatologi

det är inte ovanligt att cirros uppträder asymptomatiskt, i vilket fall diagnosen sker helt tillfälligt, antingen i en medicinsk kontroll eller genom hematologiska fynd till vilka bildprov läggs till.

det är faktiskt vanligt att cirros förbannar med en asymptomatisk eller oligosyntomatisk period, vars varaktighet är variabel och är vanligtvis känd som den kompenserade fasen av sjukdomen, som är typisk utseendet av dyspepsi, asteni eller hyperpyrexi., I denna fas kan det finnas portalhypertension och esofagusvaricer (fig. 3).

Fig. 3. Esofagusvaricer

särskilt omnämnande förtjänar portalhypertension, vilka villkor en arteriolär vasodilation i mjälten och en minskning av central blodvolym, vilket medför aktivering av endogena vasoaktiva system, vars syfte är att återställa en effektiv volym.,

portal hypertension, tillsammans med den progressiva förstörelsen av levervävnad, främjar utvecklingen av de viktigaste komplikationerna som kan leda till cirros:

• * på nivån av mag-tarmkanalen cirros kan generera följande manifestationer: parotidomegalia, intermittent diarré, gastrointestinal blödning sekundär till esofagusvaricer, gastric, etc • * cirros studeras också med hematologiska manifestationer, inklusive anemi, och i avancerade fall, pancytopeni., Koagulationssjukdomar kan också uppstå på grund av protrombinbrist och faktor v. • * på njur cirros orsakar en bild av sekundär hyperaldosteronism, vilket ofta orsakar hepatorenalt syndrom, vilket framträder som en komplikation av cirros. • * denna leverpatologi har också endokrina manifestationer som hypogonadism, testikelatrofi, dysmenorré, telangektasi, palmar erytem, gynekomasti och pubic hårförändringar.,

• cirros kan uppstå med lungmanifestationer, inklusive primär pulmonell hypertension, leverhydrothorax och hepatopulmonalt syndrom.

• på hjärtnivå har det verifierats förekomsten av en hjärtsjukdom, som genom sina egenskaper är känd som cirrotisk egen hjärtsjukdom, oberoende av det etiologiska medlet som orsakar cirros.

• på neurologisk nivå är det möjligt att hitta förändringar som perifer neuropati och hepatisk encefalopati.,

komplikationer

som redan nämnts i tidigare rubriker innefattar de viktigaste komplikationerna av cirros ascites, hepatorenalt syndrom, esofagusvaricer, hepatisk encefalopati, spontan bakteriell peritonit och hepatocellulärt karcinom.

de viktigaste egenskaperna hos var och en av dessa patologiska processer beskrivs nedan.ascites är ett kliniskt tecken som definieras som utseendet av fri vätska i bukhålan. Det är den vanligaste och tidiga komplikationen av cirros., Dess utseende markerar början på den dekompenserade fasen hos de flesta cirrotiska patienter.

ur patofysiologiska perspektiv finns det en ökad resistens mot portalflödet och en lever sinusformad vasokonstriktion, med sekundär splachnisk vasodilation, på grund av produktionen av vasodilatormediatorer, både i systemcirkulationen och i det splachnic vaskulära territoriet. Denna esplatnisk vasodilation ökar trycket i den esplatniska kapillären och bildandet av lymf, vilket motiverar ascites.,

en annan förklaring till detta fenomen är att den ovannämnda esplatnisk vasodilation orsakar en effektiv arteriell hypovolemi, detekterad av carotidbaroreceptorerna och njurmakula, vilket ökar utsöndringen av renin-angiotensin-aldosteron, norepinefrin och vasopressin, vilket medför vatten-och natriumretention, plasmavolymutvidgning och ascites.,

kliniskt sker en ökning av buken omkrets, speciellt när det är mer än fem liter, dyspné från överdriven höjning av membranet, bråck, pleurautgjutning och ödem i underbenen.

det är vanligt att den cirrotiska patienten med ascites utvecklar spontan bakteriell peritonit, vilket överskuggar prognosen för den cirrotiska patienten.

Hepatorenalt syndrom

hepatorenalt syndrom har diagnostiserats hos 10% av patienterna med framskriden cirros och ascites., Det är ett kliniskt tillstånd som sker hos patienter med avancerad leversjukdom, leversvikt och portalhypertension, kännetecknad av nedsatt njurfunktion, intensiv störning av artärcirkulationen och aktivering av endogena vasoaktiva system.

hepatorenalt syndrom kan vara av två typer:

• hepatorenalt syndrom typ 1 kännetecknas av en progressiv och snabb försämring av njurfunktionen. Det är den vanligaste i den inlagda patienten. Denna bild förekommer ofta hos patienter med alkoholisk cirros., Deras prognos är ganska dålig, med en överlevnad på mindre än flera veckor.

• typ 2 hepatorenalt syndrom kännetecknas av en långsam och stabil försämring av njurfunktionen. Livslängden för dessa patienter är längre jämfört med den för de tidigare.

klassiskt har det betraktats som en utlösande faktor för detta syndrom matsmältningsblödning.

esofagusvaricer

utseendet av esofagusvaricer är inneboende i närvaro av levercirros och portalhypertension.,

cirka 40% av asymptomatiska patienter har sådana åderbråck när de diagnostiseras; eftersom sjukdomen fortskrider är frekvensen större, närvarande hos 90% av patienterna.

åderbråck orsakar övre matsmältningsblödning, vilket vanligtvis är den karakteristiska komplikationen hos den dekompenserade fasen av cirros. Sådan blödning orsakar en initial dödlighet på 50% av de drabbade; risken för återkommande hos patienter utan behandling är 60%.,

dessa åderbråck uppstår som en följd av portalhypertension på bekostnad av esofagogastriska vener. Portalhypertension är sekundär mot vaskulär resistens mot portalflöde; om tryckgradienten överstiger 12 mmHg ökar risken för blödning.

hepatisk encefalopati

hepatisk encefalopati består av en neuropsykiatrisk förändring av metaboliskt ursprung, på grund av förekomsten av ett överskott av ammonium i den systemiska cirkulationen, en förening som når centrala nervsystemet och orsakar mycket olika psykiatriska symptom.,

det är inte ovanligt att cirros ibland fortsätter asymptomatiskt, i vilket fall diagnosen sker helt tillfälligt, antingen i en medicinsk kontroll eller genom hematologiska fynd till vilka avbildningstester läggs till

är en potentiellt reversibel förändring på grund av närvaron av hepatocellulär insufficiens och kollateral cirkulation sekundär till portalhypertension.,

det kan betraktas som en konstant i avancerad cirros, och dess symptomatologi kan vara diskret (minimal mental störning och sömnstörningar) eller omvänt kan nå sin maximala grad av uttryck, som manifesterar sig i form av leverkoma.

vanligtvis, som en komplikation av levercirros, är dess karaktär vanligtvis reversibel. Före en hepatisk encefalopati är det nödvändigt att göra differentialdiagnos med andra typer av encefalopati (metabolisk, giftig), med intrakraniell skada och med neuropsykiatriska förändringar.,

spontan bakteriell peritonit

spontan bakteriell peritonit är bakteriell infektion av ascitisk vätska utan ett intra-abdominalt infektiöst fokus, såsom en abscess eller perforering. Det förekommer ungefär hos 10% av de inlagda patienterna.

cirros är den patologi där denna typ av peritonit oftast uppträder., Vanligtvis är de involverade bakterierna Gramnegativa aeroba baciller (som kommer från patientens egen tarmflora, eftersom det inte får glömmas att cirros medför många förändringar i antimikrobiella försvarsmekanismer), liksom grampositiva kocker (streptokocker och enterokocker), vars frekvens är högre hos patienter som är upptagna till sjukhuscentra.

denna typ av peritonit är en vanlig och allvarlig komplikation av cirros., Cirrotiska patienter som överlever detta patologiska tillstånd har dålig prognos på medellång sikt, eftersom överlevnaden efter ett år varierar från 30 till 50%. Utseendet av spontan bakteriell peritonit kan också leda till andra komplikationer av cirros: njursvikt, hepatisk encefalopati eller matsmältningsblödning.

hepatocellulärt karcinom

utvecklingen av hepatocellulärt karcinom är frekvent i utvecklingen av patienter med levercirros, oavsett dess etiologi., När cirros diagnostiseras är chansen att utveckla hepatocellulärt karcinom 20% vid fem år.

eftersom denna typ av karcinom ofta är beroende av cirros, överlappar dess kliniska manifestationer ofta med de senare. Prognosen för dessa patienter beror på utvecklingen av cirros vid den tidpunkt då cancer diagnostiseras. Om leverfunktionsreserven är bra och hepatocellulärt karcinom är asymptomatiskt kan patienten överleva flera år., Omvänt, när cirros är mycket avancerad och karcinom är mycket utvecklat, kommer patienten att dö inom några veckor.

diagnos

levercirros kan för närvarande diagnostiseras baserat på ett antal kliniska fynd, analytiska och ultraljudsresultat. Diagnosen av säkerhet går emellertid igenom histologisk undersökning av levern efter biopsi. Detta Test, trots sin invasivitet, anses vara guldstandarden från ett diagnostiskt perspektiv.,

abdominal ultraljud och elastometri är två kompletterande tester som för närvarande används i stor utsträckning på grund av deras låga invasivitet:

• abdominal ultraljud har nackdelen att det finns stor variation mellan olika observatörer.

• elastometri är en teknik som mäter leverstelhet, vilket beror på graden av befintlig leverfibros.,

När det gäller laboratorietester, kan ha diagnostisk nytta i följande:

• * testning av blod, vilket resulterar i anemi, leukopeni och trombocytopeni, samt förlängning av protrombintid

• biokemiska tester, vars mest signifikanta resultat inkluderade förhöjt bilirubin, transaminasnivåer är måttligt förhöjda eller till och med normala, och alkaliskt fosfatas signifikant förhöjt i cirros av ursprung kolestático eller hepatokarcinom. Det är också lämpligt att studera tumörmarkörer, särskilt a-fetoprotein.,

• serologiska tester, särskilt bestämning av icke-organspecifika autoantikroppar; det är vanligt att hitta polyklonal hypergammaglobulinemi.

differentialdiagnos bör göras med följande kliniska enheter: perikardit, hjärtsvikt, massiv neoplastisk infiltration av levern och Budd-Chiari syndrom.

behandling

möjligheten till specifik behandling på cirros etiologi är begränsad, eftersom det är relativt vanligt att sjukdomen diagnostiseras när den redan är avancerad.,

När det gäller alkoholcirros är det viktigt att patienten ger upp alkohol, men tyvärr betyder det inte sjukdomens remission. en liknande situation är också närvarande för cirros av viralt ursprung.,

effekten av specifika terapier såsom nedskärningar (hemokromatos), antivirala (hepatit B och C i tidiga skeden före utvecklingen av cirros), D-penicillamin till kelat koppar (Wilsons sjukdom), immunosuppressiva (cirros av ursprung autoimmun) och ursodeoxicholsyra (cirros på grund av kolestas), är ganska begränsad, även kontraindicerat i viral cirros när du har diagnostisk bekräftelse genom biopsi.,

vila och kost rekommenderas för patienter med leversjukdom:

• animaliskt proteinintag: 0,5 g/Kg vikt.
• begränsning av natrium som en funktion av elektrolyter som finns i urinen.
• begränsning av vätskeintag till 1200 ml / dag.

det är viktigt att undvika tillstånd av undernäring, att kunna utvärdera införandet av vitaminkomplex om det finns bristtillstånd, huvudsakligen av vitaminerna B, C, K och folsyra. Hepatoprotektorer behövs inte.,

under alla omständigheter är den definitiva behandlingen av cirros levertransplantation. För närvarande är överlevnaden för transplantationspatienter efter 5 år 80%. Vi får dock inte glömma att den kirurgiska risken hos den cirrotiska patienten, och särskilt den bukkirurgi som är nödvändig för transplantation, är hög, vilket gör att operationen måste reserveras för situationer där dess icke-prestanda medför en dödlig risk för patienten.,

det är därför viktigt att optimera behandlingen av patienter med cirros, både för att förbättra deras livskvalitet och för att förhindra de allvarligaste komplikationerna och minimera riskerna för levertransplantation.

för närvarande och med tanke på begränsningarna av befintliga behandlingar eftersträvas nya potentiella terapeutiska mål för att vända cirros., Denna forskning har utan tvekan bidragit till den stora mängd information som finns tillgänglig om de patofysiologiska mekanismerna som deltar i utvecklingen av leverfibros.i denna mening har otaliga terapeutiska strategier studerats för att sakta cirros eller till och med vända den fibrotiska processen, men sanningen är att detta terapeutiska mål så ivrigt sökt ännu inte har hittats.

det terapeutiska tillvägagångssättet för de viktigaste komplikationerna av levercirros analyseras kortfattat nedan.,

ascites

hyposodium diet rekommenderas, vars syfte är att uppnå en negativ natriumbalans. Diuretika: spironolakton (vanligast förekommande och mest effektiva förening), furosemid. Du börjar använda den första och om det inte räcker det andra läkemedlet läggs till, ökar alltid dosen gradvis.

de maximala doserna är 400 mg för spironolakton och 120 mg för furosemid.

Hepatorenalt syndrom

den definitiva behandlingen är orthotopic levertransplantation., Brobehandlingen är vasokonstrictorbehandling: telipressin 0,5-2 mg/4-6 h; norepinefrin i kontinuerlig iv infusion 0,5 – 3 mg/h; midorin plus ochreotid 2,5-12,5 mg/8 H Plus 100-200 µg/8 h; albumin (administreras tillsammans med vasokonstriktorer) – 1 g / kg / dag.

esofagusvaricer

icke-selektiva adrenerga beta-blockerare läkemedel används: propanolol och nadolol.

dessa läkemedel förhindrar förekomsten av sekundära blödningar till esofagusår, eftersom de minskar portaltrycket samtidigt som risken för spontan bakteriell ascites eller peritonit minskar.,

endoskopisk ligering med band utförs också, vilket för närvarande representerar behandlingen av valet.

hepatisk encefalopati

behandlas med icke-absorberbara disackarider (laktulos, laktititiol) och icke-absorberbara antibiotika: neomycin, paramomycin, metronidazol.

spontan bakteriell peritonit

andra eller tredje generationens IV cefalosporiner och humant seralbumin används för att expandera plasmavolymen, eftersom det minskar förekomsten av njursvikt och mortalitet.,

hepatocellulärt karcinom

i dessa fall väljs levertransplantation hos patienter med en enda tumör mindre än 5 cm eller tre tumörer på 3 cm vardera.

prognos

Sammanfattningsvis kan man säga att i cirros är två olika faser av sjukdomen, vars kronologi och prognostiska markörer är olika: kompenserad cirros och dekompenserad cirros.

i förhållande till prognosen kan kompenserad cirros utvecklas till dekompenserad, medan försämring av den senare medför en högre risk för dödsfall., När det gäller kompenserad cirros, som redan nämnts i förväg, är den mest slående dess oligosyntomatiska karaktär, med närvaron av icke-specifika symtom. Vid 10 år är överlevnaden hos patienter som förblir i denna fas nära 80%. Förekomsten av portalhypertension i denna fas anses vara en prognostisk mortalitetsfaktor.

utseendet av ascites, varicose blödning, hepatisk encefalopati och gulsot markerar början på den dekompenserade fasen., När sjukdomen fortskrider till detta stadium är patienternas överlevnad efter 10 år 7%.

prognosen för några av komplikationerna av cirros, såsom esofagusvaricer, har förbättrats markant de senaste åren: läkemedel som minskar portaltrycket och framsteg i endoskopiska tekniker (multibandligator) är några av de terapeutiska alternativen som har tillåtit detta framsteg.

allmän bibliografi

Baker fj. Fettlever. Aktuell översikt över läkemedlet. 2005;29(287):903-8.

Pla Z., Leverpatologi. SEMERGEN. 2004;30(11):564-79.

Ponce de León E. esophageal Varices: aktuell behandling. Colombianska Journal of Gastroenterology. 2003;18(1):3-4.

Pons JA, Vargas ÄR. Strategier för att förbättra behandlingen av cirros komplikationer. Gastroenterologi och hepatologi. 2010; 33 (Spec Congr 1): 60-2.

Ripoll C, Bagnares R. levercirros. Läkemedel. 2008;10(11):685-90.

Weaver M, Albillos A. framsteg vid behandling av levercirros. Läkemedel. 2010; 10(69):4708-15.

Vergara M., Tillvägagångssätt av akuta dekompensationer i levercirros. Jano. 2009;1743:25-8.