fortsätter sin serie av ”ovanliga skador”, förklarar Chris Mallac patogenesen av skada på ”Baxters nerv” och fortsätter att beskriva de typiska symptomen som åtföljer denna skada hur den bäst kan hanteras.
smärta i och runt hälen är ett vanligt klagomål hos löpbaserade idrottare. I de flesta fall är skada på plantar fascia den vanligaste orsaken., Det har dock uppskattats i cirka 20% av fallen av medial hälsmärta, en neuropati av den första grenen av den laterala plantarnerven (sämre calcaneal nerv – allmänt känd som ”Baxters nerv”) kan maskeras som en plantar fascia skada(1-6). Skada på Baxters nerv är en ofta förbisedd orsak till medial hälsmärta.
anatomi
Baxters nerv härstammar från antingen den laterala plantarnerven, nära bifurkationen av tibialnerven eller från tibialnerven före dess bifurkation (se figur 1). I de flesta fall (82.,1% av fallen), nerven härstammar som den första grenen av den laterala plantarnerven, som delar sig i nivå med den mediala malleolus. Vissa anatomiska varianter har dock noterats (7):
- i 11,7% av fallen kan denna nerv presentera som en direkt gren från den bakre tibialnerven.
- Det kan härröra från en gemensam gren, med den bakre grenen till den laterala plantarnerven och med den mediala calcaneala grenen (4.1%).
- Det kan härröra från en gren gemensamt med den bakre grenen till plantar square (2.1%).,
som nervkurserna vertikalt nedåt ligger den ytlig mot fascia vid den överlägsna gränsen för abductor digiti minimi-muskeln (ADMM). Det har noterats här att fascia är i sidled tjockare på grund av sambandet mellan den mediala intermuskulära septum – och det interfascikulära ligamentet, vilket förstärker lateral fascia.
nerven fortsätter sedan distalt mellan den mediala kanten av quadrutus plantae muskeln och lateral abductor fascia., Vid den nedre gränsen av kidnappare hallucis muskler, det vänder och rör sig i sidled förbi främre till den mediala hälbenet tuberosity och mellan quadrutus växtriket och den underliggande flexor brevis – tills den slutligen når abductor digiti minimi(8-10). Nerven har sensoriska fibrer som innerverar hälbenet benhinnan och lång plantar ligament och motoriska fibrer för quadrutus växtriket, flexor digitorum brevis och ADMM(1,9).,
Figur 1: Anatomi av nerverna i foten
patogenes
som ursprungligen beskrivits av Baxter och Thigpen 1984(11) är entrapment av den första grenen av den laterala plantarnerven ett svårt att diagnostisera tillstånd som kan efterlikna plantar fasciit, och en som ofta existerar tillsammans med plantar fasciit. Det är faktiskt en av de många orsakerna till medial hälsmärta., Differentiella diagnoser av hälsmärta inkluderar(12):
- Plantar fasciit
- infångning av den första grenen av den laterala plantarnerven
- Fettdyna störningar
- Calcaneal kroppsspänningsfrakturer
- Utmattningsfrakturer av den mediala calcaneala tuberositeten
- Plantar aponeurosis rupture
- Tarsaltunnelsyndrom
- ischias
- smärtsamma piezogena hälpapper
- glomus tumör i hälplattan
det finns ett antal områden där den första grenen av den laterala plantarnerven kan bli fastspänd(8-11)., Dessa inkluderar:
- mellan den djupa fascia av bortförande hallucinationer och den mediala kaudala marginalen av den mediala chefen för quadrutus plantae (se figur 2 nedan).
- där nerven passerar genom den djupa fascia av abductor hallucinationer.
- i området för en plantarspor (figur 2 nedan).
- där nerven passerar framför den mediala calcaneala tuberositeten.
- Mellan flexor digitorum brevis muskler och calcaneus(12, 13).,
Figur 2: områden med”Baxters nervkompression”
det har också noterats att nerven kan bli indragen efter kirurgiska ingrepp som plantar fasciotomi, eftersom fascia migrerar distalt efter dessa procedurer. Den resulterande ärrvävnaden kan fånga nerven. De patomekanik som kan predisponera en idrottsman för detta problem inkluderar:
- bakre tibial sendysfunktion, vilket resulterar i överdriven mittfots pronation och bakfotsvalgus.,
- samtidig achilles tendinopati, som kan begränsa dorsiflexion och resultera i en kompensatorisk överutbredning.
- mekanisk kompression av nerven på grund av plantar fasciit och / eller plantar calcaneal enthesophytes(8).
tecken och symtom
komprimering av Baxters nerv presenterar som kronisk medial plantar heel pain, som ofta liknar platsen för plantar fasciit. Ofta kan det åtfölja kronisk plantar fasciit (8). Detta beror på fokalt ödem från plantar fascia, vilket kan leda till entrapment av nerven., Det finns dock några tecken och symtom på Baxters nervinfångning som kan hjälpa klinikern att skilja detta problem från plantar fasciit. Dessa inkluderar(13-15):
- smärta är vanligtvis mer proximal och medial, vanligtvis bara distal till den mediala calcaneala tuberositeten.
- frånvaro av tidig morgonsmärta, istället tenderar att bli värre när dagen går på, eller smärta som uppträder efter långvarig aktivitet.
- en strålande smärta kan vara närvarande när nerven är palperad.
- smärta förvärras av passiv eversion och bortförande av foten.,
- Det finns maximal ömhet vid den mediala gränsen av hälen där infångningen inträffar-vanligtvis runt ursprunget och djupt till abductor hallucinationer. Detta kan skapa strålande och / eller brännande smärta i sidled över plantarfoten.
- Det finns ett positivt Phalens test (invertera och plantarflex foten passivt). Detta komprimerar nerven på grund av förminskning av porta pedis.
- Det kan finnas svag bortförande av femte tån. Detta beror på ADMM.
- Det kan finnas ett positivt Tinels tecken., Parestesier kan reproduceras med att knacka över nerven under abductor hallucinsmuskeln.
- i kroniska fall kan patienter ha minskad känsla i den laterala plantarfoten.
- ett diagnostiskt block på nerven kan hjälpa till att bekräfta diagnosen (16).
ett potentiellt fysiskt test som läkaren kan använda är en anpassning av tibialnervtestet enligt beskrivningen av Shacklock(17). Eftersom den laterala plantarnerven grenar av tibialnerven kan tibialnerven testet användas för att identifiera en neurodynamisk gränssnittsproblem med ”Baxters nerv”., Detta test utförs på följande sätt:
- patienten ligger liggande.
- klinikern håller den drabbade foten och skjuter foten i ankeln dorsiflexion och noterar symtom.
- läkaren ska sedan lyfta benet i höftflexion, med knäet i förlängning och foten upprätthålls i dorsiflexion. Notera några symtom särskilt mediala hälen smärta.
- för att skilja på om problemet är ett nervproblem, en senproblem eller något annat krävs en sensibilisator som kommer att förändra nervspänningen., Detta görs genom att släppa höften långsamt ur flexion och notera Om symtomen förändras. Om den mediala hälsmärtan förbättras med mindre höftböjning, är tibialnerven och dess grenar inblandade.
Imaging
vanlig film röntgenstrålar kan bidra till att utesluta benpatologi som calcaneal spurs. MR är dock guldstandardundersökningen för ”Baxters nerv” – infångning. MRI kan bestämma närvaron eller frånvaron av inflammation runt den proximala fascia, liksom förtjockning av fascia.,
atrofi, ökad vattensignal och fettinfiltrering av ADMM kan indikera kronisk nervinfångning som leder till atrofi hos denna muskel(5,18,19). Sådana fynd är tydligt avbildade vid T1-viktade bilder utan fettuppression (20-22). Typiskt uppträder atrofi och fettinfiltration homogent i muskelmagen.
för att stödja den kliniska misstanken att Baxters nervkompression ofta åtföljer plantar fasciit visade Chundru et al en signifikant koppling mellan admm: s atrofi med ålder, plantarkalcaneal spurbildning och plantar fasciit (23)., Det patologiska tillståndet hos plantar fascia kan potentiellt komprimera nerven när den passerar framför den mediala calcaneala tuberositeten.
behandling
behandling av en komprimerad Baxters nerv liknar initial behandling av en plantar fasciit. Tekniker som ursprungligen kan användas inkluderar (12,24,25):
- tejpning och/eller ortotik för att kontrollera överutbronation.
- sträckning av soleus och gastrocnemius muskler.
- Mjukvävnadsterapi till plantar fascia och fot inneboende.
- inga steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).,
- förstärkningsövningar för fotens inneboende.
patienter med en infångad Baxters nerv har ofta ett relativt långsamt och dåligt svar på konservativ behandling. Om symtomen kvarstår längre än sex månader är därför nästa åtgärd en steroid / lokalbedövning injektion i och runt nerven. Detta är diagnostiskt såväl som terapeutiskt. Om det finns en lindring av symtom med injektionen pekar detta på att en nervinfångning är källan till symtom. Om inte, kommer plantar fascia skada att vara det mest sannolika scenariot., Om en lokal steroidinjektion misslyckas kan ett kirurgiskt ingrepp krävas. Detta kan bestå av dekompression av nerven genom endoskopisk tillvägagångssätt, radiofrekvensablationstekniker eller öppen kirurgi(12,25-27).
den rekommenderade proceduren är fullständig neurolys genom att först släppa den proximala djupa fascia av abductor hallucinus muskeln. Ytterligare kirurgisk frisättning uppnås genom att följa nerven distalt och släppa den från någon infångning orsakad av den mediala plantar fascia eller flexor digitorum brevis vid deras införande till calcaneus., Om det finns en impinging ben sporre i detta område, en liten del kan tas bort om det behövs, men ta bort hela sporre rekommenderas inte eftersom denna åtgärd kan leda till negativa resultat (11,28).
sammanfattning
kronisk medial hälsmärta är ett vanligt klagomål hos löpbaserade idrottare. I de flesta fall är källan till smärta troligen plantar fasciit. En annan potentiell källa till smärta är emellertid den första grenen av den laterala plantarnerven, även känd som Baxters nerv. Ofta kan Baxters nervneuropati samexistera med plantar fasciit.,
de viktigaste biomekaniska faktorerna som är relevanta i detta tillstånd liknar plantar fasciit och dessa inkluderar bakre fotvalgus, över pronation av mittfoten och brist på dorsiflexion. De typiska tecknen och symtomen kan likna plantar fasciit. Några tydliga tecken och symtom kan dock hjälpa klinikern att skilja detta tillstånd från plantar fasciit. Behandling kan initialt innebära konservativ hantering; men i motsträviga problem kan kirurgi krävas.