fall 1
en 18 – årig man som presenteras med vertikal överskott och mandibulär prognathism utan maxillär asymmetri (Fig. 1a, d). Patienten genomgick en maxillär bakre impaktion (5 mm, vid maxillary första molar) och framsteg vid en punkt (5 mm) och bilateral sagittal split ramus osteotomi (BSSRO) bakslag (9 mm på höger sida, 10 mm till vänster). Alar base cinch sutur hade utförts., Vid 2 månader efter operationen sjönk postoperativ svullnad helt. Patienten klagade asymmetri och förvrängning av nässkytten och näsbryggan (Fig. 1b). Radiografiska fynd visade att nässkytten avvikit från vänster sida jämfört med den främre nasala ryggraden (ANS) (Fig. 1e). Patienten ville ha septalkorrigering vid tidpunkten för plåtavlägsnande under generell anestesi. Vid 1 år efter den första operationen hade plåtavlägsnande och septalkorrigering utförts under orotracheal intubation., Efter proceduren korrigerades nasal septumavvikelsen och patienten var nöjd med resultatet av septalkorrigeringen (Fig. 1c, f).
en ansikts fotografier och cephalo PA röntgen av patienten (fall 1) före Le Fort i osteotomi (A, d), omedelbart efter maxillary osteotomi som visade avvikelsen av septum till vänster sida (b, e). Pilen indikerar den kaudala delen av septalbrusk (e)., Efter kirurgisk korrigering av nasal septum avvikelse (c, f)
den kirurgiska tekniken demonstreras i Fig. 2. En begränsad intraoral circumvestibulär snitt gjordes för att dissekera den främre maxillaen, nasalgolvet och den främre aspekten av septum. Den avvikande fyrkantiga brosket visualiserades (Fig. 2a). ANS var vertikalt och horisontellt recontoured av runda bur (Fig. 2b). Nässkiljeväggen resekterades och omplacerades till mittlinjen korrekt., Ett litet borrhål gjordes i ANS och brosketonös nasal septum suturerades och bundet till borrhålet i ANS genom att använda figuren-8 sutur med 3-0 prolene (Fig. 2c). Dessutom gjordes alar base cinch sutur för att få tillbaka den omgivande muskeln tillsammans och förhindra att näsborre blinkar efter operationen. Metoden liknade den tidigare rapporten från Shojii . Fibroareolär vävnad och perinasal muskel suturerades strax under huden och alar brosk. Bilaterala vävnader ompositionerades medialt med en stor, krökt nål (2-0 prolene) (Fig. 2d).,
kirurgisk teknik för korrigering av septal avvikelse efter Lefort i osteotomi. en främre maxilla, nasalgolvet och den främre aspekten av septum visualiserades. b Främre nasal ryggraden (ANS) var recontoured. c Figur-8 stil sutur för att säkra positionen av septal brosk till ANS., d Alar bas cinch sutur för att minimera Alar bas breddning
Fall 2
en 19-årig kvinna som presenteras med mandibular prognathism, främre öppen bett, maxillary canting med mandibular avvikelse till vänster sida (Fig. 3a, d). Patienten hade den redan existerande septalavvikelsen före operationen. Maxilla roterades medurs med canting korrigering (1 mm främre nedåt; bakre impaktion 3 mm på höger sida, 1 mm på vänster sida), BSSRO (höger 3 mm, vänster 11 mm bakslag) och avancemang genioplastik., Vid 2 veckor efter operationen erkändes signifikant asymmetri och förvrängning av näsens och näsens spets (Fig. 3b, e). Nasal septum och dorsum avvisades till höger. Korrigeringen av septumavvikelsen utfördes under lokalbedövning. Kirurgisk procedur liknade tidigare fall. Avvikit nasal bro och septal bucking försvann efter den sekundära operationen (Fig. 3c, f).
Prekirurgiskt tillstånd av fall 2 patient före Le Fort i osteotomi (A, d), omedelbart efter Le Fort i osteotomi (b). Avvikit nässkiljeväggen (pil) var synlig i radiografisk undersökning (e). Efter korrigering av nasal septum avvikelse (C, f). Patienten visade korrigerad septal avvikelse efter behandlingen
fall 3
en 26-årig man presenterad med mandibulär prognathism och mandibulär avvikelse till vänster sida (Fig. 4a, d)., Patienten genomgick en le Fort i (bilateral 5 mm bakre impaktion, ans-punktens främre rörelse till 5 mm) och BSSRO (höger 8,5 mm och vänster 0 mm bakslag). Patienten genomgick alar base cinch sutur under operationen. Vid 5 dagar efter operationen sänktes postoperativ svullnad och signifikant asymmetri och förvrängning av nasalbasen och spetsen erkändes. Nasal septum avvikelse bekräftades genom klinisk och radiografisk undersökning. Nässkiljeväggen avvikit till vänster (Fig. 4b, e). Den avvikande septum orsakade bucking av septum på vänster näshålighet., Dagen vi kände igen avvikelsen i nässkytten, den omedelbara korrigeringen utfördes under lokalbedövning. Den kirurgiska tekniken liknade patient #1. Efter proceduren korrigerades nasal septumavvikelsen och återhämtningen var gynnsam (Fig. 4c, f).
kliniska och radiografiska fynd av fallet 3-patienten före Le Fort i osteotomi (A, d), omedelbart efter Le Fort i osteotomi (B, e), indikerar pilen den kaudala delen av septalbrusk (e)., Sepal avvikelse framgångsrikt lösas efter korrigerande kirurgi (c, f)
diskussion
Le Fort i osteotomi har blivit en av mångsidiga förfaranden i ortognathic kirurgi under de senaste decennierna, mestadels gör ett tillfredsställande resultat. Men Le Fort i osteotomi är fortfarande en komplex operation eftersom maxilla kan röra sig i något plan och vektor vilket orsakar skelettförändringar som påverkar positionen för olika anatomiska landmärken ., Möjligheten till förändringar i nasal morfologi efter le Fort i osteotomi är väl dokumenterad i olika publikationer . Baserat på den på varandra följande erfarenheten av 1000 fall av Le Fort i osteotomier, Kremer et al. rapporterade att avvikelsen i nässkiljeväggen observerades hos 1,6% patienter och märktes inom några dagar efter operationen när svullnaden avtar . I föregående rapport kan postoperativ septal avvikelse efter maxillary kirurgi resultera i andningsproblem och snarkning. Våra patienter upplevde emellertid inte sådana symptom., Nasal septum avvikelse är inte den vanligaste orsaken till ihållande postoperativ nasal obstruktion men kan vara en sekundär orsak till postoperativ ihållande nasal obstruktion med otillräcklig recontouring av nasal golvet, den främre nasala ryggraden, och pyriform fälgar.
de främsta klagomålen hos våra patienter var asymmetrin i näsan och krokig form av näsan. Postoperativ septal avvikelse efter Le Fort i kirurgi skulle hänföras till följande orsaker., Först, om septum inte resekteras på samma sätt med en grad av impaktion, kan det orsaka en spänd, avvikit septum genom ökad maxillary beniga stöd om kirurgen behöver för att resekera den sämre aspekten av septum eller överlägsen aspekt av ANS när efterbehandling maxillary överlägsen impaktion. Reduktion eller rekonturering av ANS avskräcks dock hos patienter med dåliga nasala spetsprojektioner eller maxillära bakslagsförfaranden . Speciellt hos orientaliska patienter har de flesta patienterna svag näsprojektion och det är inte indicerat att utföra överzealös reduktion av ANS., När maxillary advancement indikeras kan utskjutande ANS också orsaka bucking av nasalbrusk. För det andra ersattes den dissekerade periosteumet och muskeln intill näsan inte tillräckligt. Om dessa muskler inte togs tillbaka tillsammans i samband med den intraorala mukosala stängningen, kommer näsborrens sidor att blossa utåt. Den tredje orsaken är förändrad position eller form av den främre nasala ryggraden och postkirurgiskt ödem., Det finns emellertid inte bara intraoperativ orsak utan också perioperativ orsak, det är vanligtvis på grund av bristen på tydlig syn på kirurgiskt fält och begränsat rörelseområde för oro-kranialbasen under en le Fort i osteotomi på grund av nasotrakeal intubation. Denna intubationsmetod gör det svårt att uppskatta mängden minskning av nasal septum och orsakar avvikelsen i nässkytten . Om nässkytten är ordentligt trimmad vid drift, bör avvikelsen i septum efter nasotrakealrörets borttagning vara ovanlig., En annan möjlig orsak till septumavvikelse är dislokation av det fyrkantiga brosket genom en ofullständig deflaterad manschett under extubation. Manuell undersökning av näsan efter extubation är viktig men ofta försummad. Visuell inspektion av näsan är viktig efter omplacering av maxilla före och efter extubation för att bekräfta septumets intakta läge. Om förskjutning av septum detekteras efter extubation och i allmänhet beror på nasotrakealt rörtryck, skulle begränsad manuell manipulation i återhämtningsrummet vara tillgänglig .,
det finns ingen standard för vård av nasal septumavvikelsen efter operationen. Såvitt vi vet finns det bara några litteraturer som nämner de specifika kirurgiska metoderna för septalavvikelsen. Enligt Van Sickels skulle det finnas tre val för sekundär septalavvikelse efter operationen; omedelbar manipulation (blind metod som nasal benreduktion), omedelbar reoperation eller septoplasti i ett senare skede när patienterna inte har ett luftvägsproblem., Enligt vår erfarenhet skulle omedelbar postkirurgisk manipulation inte lyckas, särskilt när patienterna har postoperativ svullnad. Dessutom kan otillräcklig omplacering leda till allvarligare klagomål från patienterna. Därför gick vi tillbaka till det grundläggande, vilket är ett liknande tillvägagångssätt för maxillary impaction Le Fort i osteotomi; ytterligare minskning av septum, alar cinch sutur och minskning av den främre nasala ryggraden., Speciellt var den kaudala delen av septalbrusk bunden med figur-8 suturteknik och säkrad i position ovanför ANS genom att använda ett litet hål (Fig. 5). Denna teknik kan ha fördelar: (1) korrigerad position av septum kan vara tätt säkrad i position även efter extubationsproceduren, och (2) anatomisk ompositionering kan minimera formförändringar i columella. För att förhindra septumavvikelse rekommenderades samma eller mer än 3 mm septumreduktion som en grad av maxillär impaktion .
schematisk ritning av septalbrusk till ANS sutur genom att använda ”figure-of-8” suturen för att stabilisera den kaudala delen av septalbrusk på ANS
resektionen av de avgivna delarna av septalbrusk på ans
resektionen av av septum vid tidpunkten för Le Fort i osteotomi skulle också vara fördelaktigt för andning och sinus dränering., Recontouring av den främre nasala ryggraden indikeras när patienterna har preoperativ bra nasalspetsprojektion och behöver utföra stor framsteg eller impaktion av maxilla. Patienter har också trånga och asymmetriska pyriform fälgar och nasal golvet och avvek främre nasal ryggraden, alltså efter Le Fort jag osteotomi, den recontouring av dessa områden är nödvändiga för att öppna luftvägarna och förbättra nasal estetik., Alar cinch sutur föreslås ofta för att styra den nasala mjukvävnadshöljet och indikeras när minskning av den främre omfattningen av Piriform fälgen, den främre nasala ryggraden, och trimning av höjden av främre nasal golv. Alar cinch suturen används för att förhindra nasal bas breddning efter att ha genomgått framsteg och / eller överlägsen impaktion av maxilla. Alar – basbredden mäts med kaliprar och mätningen registreras före operationens början., Alar – basbredden mäts igen postoperativt och jämförs med det preoperativa värdet för att säkerställa att korrekt kirurgisk kontroll av Alar-basbredden har bibehållits .