av Michael Bennett-Marsden, DipClinPharm, MRPharmS
vissa förband klassificeras som läkemedel, men många apotekare känner sig inte säkra på att ge sårvård råd. Denna artikel erbjuder några tips om hur man väljer en lämplig dressing
kort sagt
sårförband underlättar kroppens naturliga läkningsprocess och ger en optimal helande miljö.,
valet av förband varierar beroende på sårets egenskaper och läkningsstadium (dvs nekrotisk, sloughy, infekterad, granulerande eller epithelialiserande). Utrustad med rätt kunskap apotekare kan hjälpa till med valet av lämpliga förband och identifiera faktorer som kan försämra läkning.
en tabell som sammanfattar förbandsalternativ för olika sårtyper finns tillgänglig (PDF 920K)
sårläkning är en komplex process, men hos friska individer är dess effektivitet sällan ifrågasatt., Men vissa kroniska sjukdomar (som diabetes, Raynauds sjukdom, hjärtsjukdomar och reumatoid artrit) och åldrande gör huden mer sårbar för skador och långsammare att reparera. Mindre sår läker vanligtvis inom flera veckor, men komplicerade sår läker mycket långsammare.
sårförband underlättar kroppens naturliga helande mekanismer och ger en optimal helande miljö; de läker inte sår själva. Dessutom är ingen enda dressing lämplig för alla stadier av läkning, så effektiv hantering beror på god produktkunskap och regelbunden bedömning.,
apotekarens Roll
apotekarens ingrepp i sårvård är viktiga. I många institutioner finns det inte ett tydligt identifierat kliniskt team som tar ägande av sårhantering. Dressing Val bestäms vanligen av sjuksköterskor eftersom, ofta, allmän medicinsk personal har en begränsad förståelse för sårvård.
trots att många förband klassas som läkemedel, kommer de flesta förband direkt från ett sjukhus centrala butiker snarare än apoteket., Koppla detta med det faktum att vissa förband har viktiga interaktioner med läkemedel och det står för att en kunnig apotekare kan ha stor inverkan på patientvården.
dessutom kan apotekare hjälpa till att identifiera faktorer som bidrar till trauma och fördröjd sårläkning (se rutan nedan).,
Products, combinations and procedures to avoid |
|
Avoid |
Rationale for avoiding |
| Alcoholic cleansers | Will delay wound healing |
| Topical cetrimide | Toxic to fibroblasts |
| Topical sodium hypochlorite | Toxic to capillary networks and cells. Often very painful during application and removal |
| Topical antibiotics | To minimise development of resistance., Använd systemiska antibiotika där det är möjligt (när lämpliga koncentrationer kan erhållas vid sårbädden) |
| topiska desloughing — medel (t.ex. Varidas-avbrutna) | rekommenderas inte av National Institute for Health and Clinical Excellence och har avbrutits., Vissa produkter innehåller streptokinas eller streptodornas, vilket kan leda till sensibilisering och förhindra användning av liknande produkter för andra tillstånd (t.ex. trombolys) |
| kombination av hydrogel med alginat, polyuretanskum eller hydrofibre | fukt från gelén kommer att absorberas av skummet, hydrofibre eller alginat |
| överdriven sårrengöring | rutinmässig sårrengöring är aldrig nödvändig — sår behöver bara bevattning för att avlägsna skräp eller främmande material., Om sårrengöring krävs bör rumstemperaturnatriumklorid användas eftersom kylda vätskor kommer att minska sårets temperatur, vilket saktar återhämtning1 |
| överdriven förbandsförändringar | avlägsnande av förband är ofta traumatisk., li>
|
innan du väljer ett förband
innan du väljer ett förband måste syftet med behandlingen avgöras., För det mesta kommer målet att vara att underlätta kosmetiskt acceptabel läkning på kortast möjliga tid. Andra mål inkluderar: att ta bort omfattande områden av nekros, för att lindra smärta och för att eliminera illaluktande lukt. I samtliga fall bör målet ta hänsyn till patienternas prognoser och vad de önskar från behandlingen.
faktorer som fördröjer eller förhindrar sårläkning måste också identifieras och, om möjligt, minimeras. Rökning, undernäring och biverkningar av läkemedel långsam återhämtning och apotekare bör lyfta fram dessa frågor till det tvärvetenskapliga laget.,
dessutom finns det många typer av sår som inte kommer att läka tills deras bakomliggande orsaker behandlas (t.ex. kommer trycksår inte att läka tills trycket är lättat).
Dressing selection
valet av dressing påverkas av många faktorer, men för praktiska ändamål behöver vi bara överväga tre av dem — sårrelaterade frågor, klinisk effektivitet och ekonomiska faktorer. De två sistnämnda hanteras vanligtvis genom användning av lokala formuleringar eller förtroenderiktlinjer, och dessa bör följas när så är möjligt.,
Sårrelaterade frågor är komplexa men i den här artikeln har förenklats till de grundläggande typerna som diskuteras nedan.
nekrotiska sår
under idealiska förhållanden kommer död vävnad i ett sår autolytiskt att debridera från frisk vävnad under. Men om död vävnad utsätts för en torkande atmosfär kan den dehydrera och krympa för att bilda en hård svart eller oliv eschar. Eschar kan fördröja autolys på obestämd tid och krympande död vävnad kan orsaka smärta — därför innebär de primära interventionerna för nekrotiska sår att rehydrera såret och avlägsna hård, död vävnad.,2
kirurgiskt avlägsnande (debridering) kan möjliggöra tillgång till frisk väl perforerad vävnad. Nekrotisk vävnad kan dock vara ett tecken på dålig vaskulär funktion och risken för återkommande är hög.
hydrogelförband har en vattenhalt på 60-90% och drar fukt genom såret, rehydrerar eschar och gör det lättare att ta bort. Hydrogel förband finns som amorfa geler (t.ex. GranuGel, nu-gel), impregnerade non-woven förband (t. ex. Intrasit formbar) och ark (t. ex. Novogel).,
oftast används amorf gel, som sedan är täckt med ett sekundärt förband för att hålla det på plats och minska fuktförångningen. Barriärpreparat som vit mjuk paraffin kan användas för att skydda närliggande frisk hud från maceration.
lämpliga sekundära förband inkluderar perforerade plastfilm adsorbent förband (t.ex. Melonin, Telfa) eller ånggenomsläppliga Filmer (t. ex. Tegaderm, Opsit, Bioclusive).,
det är viktigt att komma ihåg att hydrogeler innehåller konserveringsmedlet propylenglykol, vilket innebär att larvterapi inte kan användas när såret blir smutsigt (eftersom propylenglykol är giftigt för larver).
ett lämpligt alternativ till hydrogelförband är hydrokolloidförband (t.ex. Granuflex, Comfeel, Duodem), som är ocklusiva och vattentäta. De förhindrar vattenavdunstning och främjar fuktackumulering och rehydrerar därigenom vävnaden. Hydrokolloidförband rekommenderas inte för torra sår eller användning över exponerat ben eller muskel.,
eftersom de är ocklusiva kan de främja överväxt av anaeroba bakterier så är kontraindicerade för infekterade sår.3,4 de flesta hydrokolloidförband innehåller gelatin från grisar, så det kan inte vara acceptabelt för veganer och personer med viss tro.
nekrotiska sår har sällan höga nivåer av exsudat, men om såret har en blandad presentation kan stora mängder produceras. I detta fall kan en alginatförband (t.ex. Sorbsan, Kaltostat, SeaSorb) vara lämpligare än en hydrogel eller hydrokolloidförband.,5
härledd från tång, alginater kan absorbera stora mängder exsudat men ändå upprätthålla en fuktig sårmiljö. Det finns en mängd olika alginatförband, såsom band och plåtförband, och ett sortiment bör användas för att packa såret. Alginater är inte lämpliga för torra sår eftersom de kan hålla fast vid såret och orsaka trauma när de tas bort.
oavsett vilket tillvägagångssätt som används, när den nekrotiska eschar så småningom skiljer sig från den friska vävnaden, lämnar den en sårbädd som innehåller gulaktigt, delvis flytande material (”slough”)., Sloughy sår behandlas annorlunda, som diskuteras nedan.
nekrotiska siffror
till skillnad från andra nekrotiska vävnader bör nekrotiska siffror inte rehydreras eller vävnaden kan bli ett fokus för infektion. Den drabbade siffran bör lämnas exponerad för luften för att ge optimala förutsättningar för automatisk amputation (dvs den spontana separationen av icke-livskraftig vävnad från livskraftig vävnad, såsom spontan avlägsnande av en frostbiten tå) eller kirurgiskt avlägsnas om omfattande vävnadsförstöring identifieras. I de flesta fall är en vaskulär bedömning avgörande.,
om sårets kanter är fuktiga kan en jodförband (t.ex. Inadine) och en torr sekundär förband appliceras för att bekämpa infektion eller minska smärta. En låg-eller icke-vidhäftande produkt (t.ex. N-A Ultra, Mepitel) kan användas som ett enda förband om patienten har signifikant smärta.
Sloughy sår
Slough är en komplex blandning av fibrin, proteiner, serösa exsudater, leukocyter och bakterier. Det kan snabbt bygga upp på ytan av tidigare rena sår och vara för tjock för att avlägsnas genom swabbing eller bevattning., Slough fungerar som ett bakteriellt tillväxtmedium, så drabbade sår ska behandlas ordentligt för att möjliggöra sårläkning.
skarp kirurgisk klyvning av sloughy Materia är snabb men inte alltid praktisk. Andra hanteringstekniker syftar till att stödja de naturliga processerna som debride slough och att hantera exsudaterna som härrör från det inflammatoriska skedet av sårläkning. Det är viktigt att inte överdriva såret för att undvika maceration vilket leder till ytterligare vävnadsnedbrytning.,
alginater täckta med antingen en semipermeabel filmförband eller en hydrokolloidförband kommer att upprätthålla en fuktig helande miljö och dra bort överflödiga exsudater. I måttligt eller kraftigt exsudatande sår kan en hydrofiberförband (t. ex. Aquacel) användas i kombination med en absorberande sekundär förband.
hydrofiberförband kan absorbera stora mängder vätska, även under tryck. Eftersom lite vätska dras i sidled, blir närliggande vävnader inte macererade. Hydrofiberförband kan avlägsnas med liten eller ingen skada på nybildad vävnad.,6,7
biokirurgi, även känd som larvterapi eller maggotbehandling, är lämplig för användning på en mängd olika nekrotiska och sluga sår — även om patienter kan vara ovilliga att acceptera dem först.
sterila larver utsöndrar enzymer som bryter ner död vävnad och därigenom bekämpar lukt och dödar bakterier. Normal, frisk vävnad påverkas inte, men kan irriteras av enzymerna (Sudocrem kan användas som en barriär på omgivande vävnad).
ett sekundärt förband bör användas för att absorbera exsudater och hålla larverna i såret., Detta förband bör också vara icke-ocklusivt eftersom larver kräver syre att andas.8
moderna ”maggot kit” finns tillgängliga, som innehåller allt som behövs för behandlingen. Analgesi krävs ofta på grund av ökad smärta orsakad av pH-förändringar i såret som ett resultat av biosurgery. Smärtan kommer att minska när bakteriebelastningen i såret minskar. Trots oro kan patienter inte känna larverna ”nibbling”.
infekterade sår
för infekterade sår indikeras systemiska antibiotika förutom ett antimikrobiellt förband., I samtliga fall ska en sårpinne skickas för kultur-och känslighetstestning. Aktuella antibiotika, såsom mupirocin och metronidazol, används sällan på grund av oro över mikrobiell resistens.
metronidazol gel 0,75% kan dock fortfarande vara användbart för att minska lukten av svampsår som koloniseras med anaerober.9
Charcoal dressings (t.ex. CliniSorb, CarboFLEX) kan också användas för att minska lukt, men vissa är endast lämpliga för användning som sekundär dressing., Dessutom kan kolförband hålla fast vid sår om de får torka ut och orsaka betydande trauma när de tas bort.10
antimikrobiella förband innehåller något av följande aktiva ingredienser:
jod
Jodförband är kontraindicerade hos överkänsliga patienter, gravida eller ammande kvinnor och de med sköldkörtelstörningar eller nedsatt njurfunktion. T3 och T4 nivåer bör övervakas. Jod kan förändra litiumnivåerna. Exempel inkluderar povidon-jodskivor (Inadine) och kadexomer-jodpasta (Jodoflex) eller pulver (Jodosorb).,
Silver
när silverförband kommer i kontakt med exsudater släpps silver (en antibakteriell och antifungal). Även om dyra, dessa förband är effektiva och är användbara som ett komplement till systemiska terapier, som kan ha svårt att nå terapeutiska nivåer i sårbädden (särskilt för patienter med dålig vaskulär perfusion).
Undvik hos patienter med silverallergier och använd med försiktighet hos patienter med nedsatt njurfunktion eftersom silver kan ackumuleras över tiden.,11
honung
steriliserade honungsförband upprätthåller en fuktig helande miljö, eliminerar lukt, stimulerar ny vävnadstillväxt och biståndsdebridering.12 användningen av dessa förband begränsas av smärta vid applicering, hög kostnad och bistickallergi.
granulerande sår
granulationsvävnad är en ömtålig blandning av proteiner och polysackarider kopplade till kollagener för att bilda en mycket vaskulär gelliknande matris med ett karakteristiskt rött utseende. Granulerande sår måste hållas varma och fuktiga och exsudater måste hanteras., Storleken, formen och mängden exudat i ett granulerande sår kan variera avsevärt.
lågdjupssår bör skyddas med en låg – eller icke-vidhäftande förband eller en hydrokolloid. Ocklusiva hydrokolloider är särskilt effektiva eftersom de skapar en hypoxisk miljö som främjar granulering. Om exudat är tungt kan alginater användas. Förband bör ändras så sällan som möjligt för att förhindra skador på den bräckliga sårbädden.
för djupa hålrum granulerande sår kan en polyuretanskumförband (t.ex. Allevyn, Lyofoam, Tielle) användas för att packa såret., Dessa består vanligtvis av skum eller skumflis inneslutna i en mjuk flexibel påse för att tillåta inträde av exsudater. Det är viktigt att inte överbelasta såret eftersom detta kan orsaka sårförvrängning som leder till ischemi, nekros, kosmetiska defekter och patient obehag.
granulering fortsätter tills basen av sårhålan är nästan jämn med den omgivande huden. Vid denna tidpunkt börjar såret epitelisering.,
Epithelialising sår
i slutskedet av sårläkning, epitelceller avancera i ett ark över såret, börjar vid sårmarginalerna innan mötet i mitten. Hur lång tid denna process tar beror på omfattningen av vävnadsskada. Denna process tenderar inte att producera stora mängder exudat. Syftet med detta läkningsstadium är att hålla såret fuktigt tills det stängs.
ytliga sår kan hanteras enkelt med hydrokolloider eller en av de semipermeabla förband som nämnts tidigare., Man bör komma ihåg att denna vävnad fortfarande är känslig, så försiktighet bör vidtas för att undvika trauma vid byte av förband.
andra förband som är användbara i slutskedet av läkning inkluderar mjuka silikonförband (t.ex. Mepitel), stickade viskos preparat (t. ex. n-en dressing, Tricotex) och nylonarkförband (t. ex. Tegapore). Kom ihåg att kontrollera för nylon, silikon eller viskos allergier. Oavsett vilket förband som används, ska såret övervakas regelbundet för tecken på infektion eller försämring.,13
Tack Tack till Claire Richardson (högre tjänstemän sjuksköterska), Barbara Topley (vävnad lönsamhet syster) och Jane Marshall (direktoratet apotekspersonal för institutionen för läkemedel för äldre personer) för deras kommentarer och granskning av denna artikel.
Michael Bennett-Marsden är direktorat apotekare för allmän kirurgi vid Portsmouth Hospital NHS Trust
e-post: [email protected]
1 McGuiness W, Vella e, Harrison D. påverkan av förbandsförändringar på sårtemperaturen. Journal of Wound Care 2004;13:383-5.
2 Biskop SM, Walker M, Rogers AA, et al., Vikten av fuktbalans vid sårförbandsgränssnittet. Journal of Wound Care 2003;12:125-8.
3 Hutchinson JJ, Lawrence JC. Sårinfektion under ocklusiva förband. Journal of Hospital Infection 1991;17:83-94.
4 Kannon GA, Garrett AB. Fuktig sårläkning med ocklusiva förband. En klinisk granskning. Dermatologisk Kirurgi 1995; 21: 583-90.
5 Morgan D. alginat förband. Journal of Tissue Lönsamhet 1996;7:4-14.
6 Robinson bj. Användningen av en hydrofiberförband i sårhantering. Journal of Wound Care 2000;9:32-4.
7 Tong A., Känna igen, hantera och ta bort slough. Omvårdnad Gånger 2000;96(29 suppl):15-16.
8 Falch BM, de Weerd l, Sundsfjord A. Maggot terapi i sårhantering. Tidsskrift for den Norske laegeforening tidsskrift för praktisk medicin ny raekke. (Tidning norska Medical Association) 2009;129:1864-7.
9 Ashford RF, Växt GT, Maher J, et al. Metronidazol i illaluktande tumörer. The Lancet 1980;1:874-5.
10 Thomas S, Fisher B, Fram P, et al. Luktabsorberande förband: en jämförande laboratoriestudie 1998. (nås 27 September 2010).,
11 Lansdown ABG, Williams En, Chandler S, et al. Silverabsorption och antibakteriell effekt av silverförband. Journal of Wound Care 2005;14:155-60.
12 Molan PC. Rollen av honung i hanteringen av sår. Journal of Wound Care 1999;8:415-8.
13 Lay-Flurrie K. sårhantering för att uppmuntra granulering och epitelisering. Sjuksköterska 2004; 19: 26-8.
OBS! verktyg för klinisk farmaceutisk praxis utgör inte formell vägledning. Artiklar i serien har beställts från oberoende författare som har sammanfattat användbara kliniska färdigheter.,
Ring för övningsverktyg
Användbara kliniska färdigheter beskrivs i denna kliniska Apotekserie.
kommentarer om denna eller andra artiklar välkomnas i form av personlig feedback till redaktören eller korrespondens med klinisk apotekare. Apotekare som har idéer för serien eller vill skriva en artikel uppmanas att kontakta redaktören.
e-post: [email protected]
Telefon: +44 (0)20 7572 2425