POS-planer blir allt populärare eftersom de erbjuder mer flexibilitet och valfrihet än vanliga HMOs.
privat avgift för service (PFFS)
det finns i princip två typer av sjukförsäkring: avgift för service (ersättning) och hanterad vård. Policyerna kan variera från låg kostnad till all inclusive för att möta olika krav från kunder, beroende på behov, preferenser och budget. Avgift för service är en traditionell typ av hälso-och sjukvårdspolicy: försäkringsbolag betalar medicinska personalavgifter för varje tjänst som tillhandahålls till en försäkrad patient., Sådana planer erbjuder ett brett utbud av läkare och sjukhus.
avgift för service täckning faller i grundläggande och stora medicinska skyddskategorier. Grundläggande skydd handlar om kostnader för ett sjukhusrum, sjukhustjänster, Vård och förnödenheter, kostnader för operation på eller utanför sjukhuset och läkarbesök. Omfattande medicinskt skydd täcker kostnader för allvarliga sjukdomar och skador, som vanligtvis kräver långvarig behandling och rehabiliteringsperiod. Grundläggande och stora Sjukförsäkring kombinerad kallas en omfattande hälso-och sjukvårdsplan. Policyer omfattar inte vissa tjänster.,
hanterad vård i skadeförsäkringsplaner
många ”traditionella” eller ”ersättning” sjukförsäkringsplaner innehåller nu några hanterade vårdfunktioner, såsom precertifiering för icke-akuthospital antagning och utnyttjande recensioner. De beskrivs ibland som ”hanterade ersättning” planer.
effekter
den övergripande effekten av hanterad vård diskuteras fortfarande i stor utsträckning. Förespråkare hävdar att det har ökad effektivitet, förbättrade övergripande standarder och lett till en bättre förståelse av förhållandet och kvaliteten., De hävdar att det inte finns någon konsekvent, direkt korrelation mellan vårdkostnaden och dess kvalitet, vilket pekar på en studie från Juran Institute 2002 som uppskattade att ”kostnaden för dålig kvalitet” orsakad av överanvändning, missbruk och avfall uppgår till 30 procent av alla direkta hälso-och sjukvårdsutgifter. Den framväxande praxisen av evidensbaserad medicin används för att bestämma när billigare medicin faktiskt kan vara effektivare.,
kritiker av managed care hävdar att” vinstdrivande ” managed care har varit en misslyckad hälsopolitik, eftersom den har bidragit till högre vårdkostnader (25-33% högre overhead vid några av de största HMOs), ökat antalet oförsäkrade medborgare, drivit bort vårdgivare och tillämpat nedåtgående tryck på kvalitet (sämre poäng på 14 av 14 kvalitetsindikatorer rapporterade till den nationella kommittén för kvalitetssäkring).,
det vanligaste managed care finansiella arrangemanget, capitation, placerar vårdgivare i rollen som mikrohälsoförsäkringsgivare, och tar på sig ansvaret för att hantera de okända framtida vårdkostnaderna för sina patienter. Små försäkringsbolag, liksom enskilda konsumenter, tenderar att ha årliga kostnader som fluktuerar mycket mer än större försäkringsbolag., Termen ”professionell vårdgivare försäkringsrisk” förklarar ineffektiviteten i vårdfinansiering som resulterar när försäkringsrisker överförs ineffektivt till vårdgivare som förväntas täcka sådana kostnader i utbyte mot sina kapitationsbetalningar. Som Cox (2006) visar kan leverantörer inte kompenseras på ett adekvat sätt för sina försäkringsrisker utan att tvinga hanterade vårdorganisationer att bli priskompetitiva vis-a-vis-risker som behåller försäkringsgivare., Cox (2010) visar att mindre försäkringsbolag har lägre sannolikheter för blygsamma vinster än stora försäkringsbolag, högre sannolikheter för höga förluster än stora försäkringsbolag, ger lägre fördelar för försäkringstagarna och har mycket högre överskottskrav. Alla dessa effekter arbetar mot livskraften hos vårdgivare försäkringsrisk antagande.
prestandamätningar
eftersom hanterad vård blev populär blev vårdkvaliteten en viktig aspekt., HMO-lagen 1973 inkluderade ett frivilligt program för ”federal qualification”, som blev populärt, men med tiden togs denna roll i stor utsträckning över av National Committee for Quality Assurance (NCQA), som började ackreditera planer 1991.: 19 ackreditering av NCQA förväntas ofta eller kräver av arbetsgivare.: 19 hälso-och effektivitetsdata och Informationsuppsättning (HEDIS) är en framträdande uppsättning mätningar och rapportering om det är ofta uppdrag av stater såväl som Medicare;:19 Från och med 2017 samlades HEDIS-data för planer som täckte 81% av den försäkrade.,
prestandamätningar kan vara betungande för läkare.från och med 2017 uppskattades 900 prestandamätningar, varav 81 omfattades av HEDIS, och leverantörer använde en kombination av elektroniska patientjournaler och manuell datainmatning för att samla in och rapportera om uppgifterna.
bortsett från NCQA, andra organisationer som är involverade i kvalitet inkluderar den Gemensamma Kommissionen, URAC, läkare konsortium för prestationsförbättring (PCPI), och byrån för hälsoforskning och kvalitet, med alla dessa grupper som samordnar i det nationella Kvalitetsforumet.,
en jämförelse av HEDIS-mätvärden som rapporterades 2006 och 2007 för Medicare Advantage och Medicare fee-for-service-planer hittade en blandad bild.
ohanterad vård
det franska hälso-och sjukvårdssystemet som det fanns på 1990-talet citerades som ett ”ohanterat” system, där patienter kunde välja sin leverantör utan de typer av nätverk och utnyttjandegranskning som hittades i USA.
Se även
- hälso-och sjukvård i USA
- sjukförsäkring i USA
- oberoende medicinsk granskning
- vårdförhållande
- URAC