Abstrakt
immunmedierad nekrotiserande myopati (IMNM) är en sällsynt form av idiopatisk immunmyopati (IIM) som kräver immunoterapeuter, inklusive immunosuppressiva läkemedel, om det är svårt. Det finns en brist på data om utfall av patienter med immunmedierad polymyosit som fortsätter immunosuppressiva läkemedel under COVID-19-pandemin. Detta är det första rapporterade fallet av COVID-19 i en patient med IMNM., Trots att vara på två immunoterapeuter, med riskfaktorer och med radiografiska abnormiteter på lungröntgen, hade patienten en oöverträffad COVID-19-kurs. Han släpptes från akutavdelningen med en 7-dagars kurs av azitromycin och återupptog snabbt sina immunoterapeuter, men han upplevde en flare i sin myosit. 14-veckors uppföljning datortomografi (CT) var negativ för kvarvarande pneumonit eller fibros. Mer data behövs om hantering och prognos hos patienter med bindvävssjukdomar som blir infekterade med SARS-CoV-2.
1., Inledning
immunmedierad nekrotiserande myopati (IMNM) är en nyligen erkänd inflammatorisk myosit som kännetecknas av proximal muskelsvaghet och sällsynt extramuskulär involvering. Det omfattar 20 procent av 2-7 per miljon årliga fall av idiopatiska inflammatoriska myopatier . IMNM kan differentieras från statininducerad myopati eftersom symtom på myosit kvarstår efter utsättande av statinbehandling och vanligtvis är anti-HMG-CoA-reduktasantikroppen negativ ., Det finns en delmängd av statininducerad IMNM där anti-HMG-CoA-reduktasantikroppen är positiv och en statininducerad myopati kommer att ha uppreglering av sarkolemmal MHC-klass i på muskelbiopsi, som vanligtvis saknas i IMNM . De definierande patologiska egenskaperna är myofiber nekros och minimal inflammatorisk cellinfiltration . Immunmedierad nekrotiserande myopati kräver behandling med immunosuppressiva läkemedel om det är svårt, vilket oftare är förknippat med närvaron av anti-signaligenkänningspartikel (SRP) antikroppar ., En allvarlig presentation av IMNM kan endast svara på aggressiva immunosuppressiva läkemedel. Under COVID-19-pandemin har fortsatt immunsuppressiva medel för panoply av bindvävssjukdomar varit ett område med pågående debatt, eftersom risken för allvarlig COVID-19 måste balanseras med risken för fläckar (potentiellt kräver högdos glukokortikoider att hantera). Lite är känt om resultaten av patienter med IIMs som kontraherar COVID-19 medan de får immunosuppressiv behandling. Vi presenterar de första rapporterade fallet av COVID-19 i en patient med IMNM.
1, 1., Fall Presentation
en 54-årig vit man med en historia av immunmedierad nekrotiserande myopati och fetma (body mass index (BMI) av 35) presenteras för akutmottagningen (ED) med fem dagar av feber (102-104 grader Fahrenheit), frossa, myalgi och torr hosta. Hans IMNM diagnostiserades 1,5 år före denna ED-presentation., Diagnosen baserades på snabbt progressiv symmetrisk proximal muskelsvaghet; laboratorietester visade ett förhöjt aldolas (75 IE/L; referensområde 1-7 IE/L) och kreatinkinas (CK) (5312 IE/l; referensområde 38-240 IE/L), en låg titer Anti-mitokondriell antikropp (1 : 80), en anti-ssa 52 Kd av 24 (referensområde <20 enheter) och en muskelbiopsi som visar pauci-immun myosit., Hans biopsi visat en uppreglering av MHC1, som argumenterar mot IMNM; dock, desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA, och CD163/8 immunostaining bekräftat utspridda muskelfiber nekros, myophagocytosis, och urartar-regenererande fibrer som överensstämmer med IMNM. CD45 och CD68 immunostaining utfördes inte. Patientens Anti-SRP-och anti-HMG-CoA-reduktasantikroppar var särskilt negativa och han hade ingen tidigare exponering för en statin. Hans IMNM hade framgångsrikt behandlats med mykofenolatmofetil (MMF, 3 g/dag) och intravenösa immunoglobuliner (IVIG, Gammagard 2 g/kg/månad).,
När vi underrättades om hög feber instruerade vi patienten att sluta ta MMF (Figur 1). Initiala snabba strep-och influensavabbor var negativa, och en SARS-CoV – 2 realtids polymeraskedjereaktion (RT-PCR) nasofaryngeal swab var positiv, vilket fick honom att besöka akutavdelningen. I ED var hans vitala tecken stabila inklusive 99% på pulsoximetri på rumsluft. Ingen objektiv feber registrerades under hans ED-besök. Han rapporterade feber, frossa, myalgi, torr hosta och andfåddhet., Han hade inte bröstsmärta, illamående, kräkningar, diarré, buksmärta eller nedre extremitetsödem. Hans laboratorier var signifikanta för leukopeni (3.62 k/mcl; referensintervall 4.0–10.0 k/uL) utan lymfopeni (absolut lymfocytantal 1.25 k/mcL; referensintervall 1.2–4.0 K/uL). Hans njurfunktion var normal (kreatinin 0.93 mg / dL; referensintervall 0.70-1.30 mg / dL) med en NT Pro-BNP av <50 pg/mL (referensintervall 50-137 pg/mL) och en utmärker procalcitonin av 0.12 ng/mL (referensintervall <0.10 ng/mL)., Hans lungröntgen visade flera fläckiga opaciteter i periferin av båda lungorna(Figur 2 (a)). Hans IMNM var inte tidigare associerad med strukturell hjärt-eller lungsjukdom, och tidigare bröst CT var unremarkable ett år före den nuvarande presentationen (Figur 3(a)). Som en del av hans myosit workup hade han ett normalt transthoraciskt ekkokardiogram året före presentationen.
(a)
(b)
(a)
(b)
ED-läkaren övervakade honom och på grund av patientens kliniska stabilitet släppte han hem honom med en sju dagars kurs av azitromycin (500 mg dag 1 och sedan 250 mg dagligen i 6 dagar) och CDC-instruktioner för självkarantän. Resten av hans covid-19-kurs var unremarkable., Han hade ingen inspelad feber efter initiering av azitromycin och hans hosta och myalgi löste 3 dagar efteråt. Patienten återupptog MMF 6 veckor sedan första symptomen och månatliga infusioner av IVIG 8 veckor sedan första symptomen utan återkommande respiratoriska symptom. Patienten återupptog inte IVIG omedelbart på grund av sin motvilja att återvända till infusionscentret eftersom han trodde att han kan ha smittats med SARS-CoV-2 under sin sista IVIG-infusion.
tyvärr flared hans IMNM-sjukdom (Figur 1) på grund av veckor av immunosuppressionsuttag., Trots återupptagande av MMF och IVIG hade han en tråkig återhämtning och förblev svag. Denna flare kunde ha varit myosit sekundär till COVID-19, även om det skulle ha varit en försenad manifestation av hans annars utmärker kurs. Tidpunkten verkade mer konsekvent med upphörande av hans MMF och IVIG (Figur 1). Tre månader efter den första infektionsbekräftelsen fick vi en ytterligare högupplösande CT i bröstet(Figur 2 (B)) som visade fullständig upplösning av de interstitiella infiltraten och inga nya områden av fibros.
2., Diskussion
så vitt vi vet är detta det första rapporterade fallet COVID-19 i IMNM. Trots en relativt godartad kurs är det anmärkningsvärt att han hade flera riskfaktorer för progression till svår COVID: manligt kön, fetma, immunosuppressiv medicinering och en onormal lungröntgen . Hans lungröntgen inkluderade flera fläckiga, luftrumsopaciteter i periferin av båda lungorna. Dessa fynd på den onormala lungröntgen indikerar alveolär fyllning, och mönstret för att gynna lungens periferi beskrivs vanligen i COVID-19 ., Variationen i radiografiska fynd med sjukdomens svårighetsgrad i kombination med en svår att förutsäga kurs i COVID-19 gör att triaging och hantering av patienter med bindvävssjukdom är särskilt utmanande. I det här fallet, trots inga uppenbara tecken på bakteriell eller atypisk lunginflammation (dvs låg prokalcitonin, negativ respiratorisk panel och positiv SARS-CoV-2 RT-PCR), behandlades patienten med azitromycin. Han återupptog också sin IVIG och mykofenolatmofetil ganska snabbt utan en stor komplikation.
2.1., Covid-relaterade extrapulmonala manifestationer, inklusive myosit
sedan början av pandemin, fann flera studier att COVID-19 är en verkligt systemisk sjukdom : pulmonell, kardiovaskulär, hepatobiliär, gastrointestinal, renal, neurologisk och muskuloskeletal. Myalgi är närvarande hos upp till 36% av covid-19-patienterna, och 16-33% har förhöjda CK-nivåer, och patienter med myalgi har en högre chans att få onormala lungbilder . Vi hittade 2 fall av COVID-19-relaterade inflammatoriska myopatier., Det första fallet involverade en 58-årig kvinna som presenterade med progressiv proximal, ansikts – och bulbarmuskelsvaghet, förhöjd CK och en muskelbiopsi som visade perivaskulär inflammatorisk infiltration med endomysiell förlängning, regenererande fibrer och uppreglering av human leukocytantigenklass ABC-uttryck på icke-nekrotiska fibrer som hade förbättring av muskelsmärta och svaghet efter 5 dagar av 1000 mg metylprednisolon ., Det andra fallet var en manlig patient med snabbt progressiv proximal muskelsvaghet, en förhöjd CK, magnetisk resonansbildning (Mr) som stödde inflammatorisk myosit och pneumonit som krävde ICU-antagning .
Vi sökte sedan den nuvarande litteraturen för eventuella rapporter från patienter med redan existerande IIM och COVID-19. En fallserie på 4 patienter med reumatologiska störningar från Malaysia beskrev en 80-årig kvinna med polymyosit på azatioprin som en godartad kurs . Inga ytterligare data utöver förekomsten av samtidig diabetes mellitus lämnades.
2.2., Pneumonit Reversibilitet i COVID-19
Pågående diskussion om potentialen för COVID-19 pneumonit att utvecklas till fibrotiska lungsjukdom finns, särskilt eftersom det finns likheter mellan de största riskfaktorerna för svår COVID-19 och för idiopatisk lungfibros (IPF): äldre ålder, manligt kön, hypertoni och diabetes . Dessutom lärde vi oss från tidigare koronavirusinfektioner som svår akut respiratorisk syndrom (SARS) och Mellanöstern respiratorisk syndrom (MERS) att det kan finnas betydande fibrotiska konsekvenser ., Även om det är för tidigt att kommentera andelen COVID-19-patienter som fortsätter att utveckla lungfibros , visade en studie som analyserade lungfunktionsdata från urladdade patienter 47% av de 108 patienterna nedsatt gasöverföring och 27 (25%) hade minskad total lungkapacitet, vilket var mycket värre hos patienter med allvarlig sjukdom.,
en av de viktigaste kliniska manifestationerna av covid-19 pneumonit är akut andnödssyndrom (ARDS); även om många patienter som utvecklar ARDS överlever, förutsäger förhöjda interleukin (IL-1β och IL-6) nivåer progression till lungfibros och död. Många överlevande har signifikant nedsatt livskvalitet, träningskapacitet och till och med CT-abnormiteter efter ARDS . ARDS-data kan enkelt extrapoleras till klinisk återhämtning efter COVID-19. Vår patient hade dock inga tecken på kvarvarande pneumonit eller lungfibros.
2.3., COVID-19 Behandling vid Reumatiska Sjukdomar
The American College of Rheumatology COVID-19 riktlinjer föreslå att starta Dmard inom 7-14 dagar från upplösning av symtom, eller 10-17 dagar från och med en positiv SARS-CoV-2 RT-PCR-test . Vi bestämde oss för att vänta 6 veckor från den positiva RT-PCR för denna patient, vilket ledde till en sjukdomsflare. Det finns fortfarande kontroverser om fortsatt MMF under COVID-19 aktiv infektion.
behandlingen av patienternas immunotherapies i bindvävssjukdom under covid-19-eran undersöks fortfarande., Vår patient var på två immunterapi läkemedel för undertryckande av hans svåra IMNM. MMF är ett brett immunosuppressivt medel med aktivitet mot t-och B-celler vilket gör individer mer mottagliga för bakterie-och virusinfektioner, men det visar intressant lite in vitro och in vivo-aktivitet mot flera virus . Blodprodukten IVIG är inte immunosuppressiv och har många applikationer och ett antal biverkningar, och bortsett från autoimmuna störningar har den använts vid svåra virala pneumonier med viss effekt ., Det finns inga bevis för att det är fördelaktigt mot COVID-19. Kliniska studier med både vanlig IVIG och konvalescent plasma pågår för närvarande. En studie med konvalescent plasma som tillägg var en negativ studie men associerades med en negativ omvandlingsfrekvens för viral PCR vid 72 timmar . Inte bara behövs mer information om hanteringen av immunosuppressiva läkemedel, men det finns också växande kunskap om resultaten av individer med COVID-19 i polymyosit och andra bindvävssjukdomar.
3., Slutsats
en medelålders överviktig man med en historia av immunmedierad nekrotiserande myopati på mykofenolatmofetil och IVIG hade en fullständig återhämtning från covid-19 lunginflammation trots att han fick immunosuppressiva läkemedel och riskfaktorer för progression till allvarlig sjukdom. Han avslutade en kurs av azitromycin och återupptog sina immunosuppressiva läkemedel utan COVID-19 symptomåterfall eller lungskada., Hans underliggande IMNM blossade (Figur 1) på grund av att den 6-veckors tag i PENNINGMARKNADSFONDER och 8-vecka håll av IVIG som stöder den nuvarande diskussionen som immunsuppression kan vara fortsatt under utvalda COVID-19 infektioner. Detta är det första kända rapporterade fallet av COVID-19 i IMNM. Det finns fortfarande mycket att lära sig om prognos och hantering av COVID-19 hos patienter med bindvävssjukdom på immunosuppressiva läkemedel.
datatillgänglighet
de underliggande uppgifterna i denna fallrapport finns i University of Michigan Health System electronic medical record.,
samtycke
inget skriftligt samtycke har erhållits från patienten eftersom det inte finns någon patient identifierbar data som ingår i denna fallrapport.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter när det gäller publiceringen av detta dokument.