av Fred Penzel, PhD

denna artikel publicerades ursprungligen i sommaren 2004 upplagan av OCD nyhetsbrev.

det finns dussintals kategorier av olika tvångstankar och tvång som utgör sjukdomen kallas OCD, och medan dessa täcker ett brett spektrum av olika teman, de alla delar många egenskaper gemensamt. Dessa skulle omfatta påträngande obehagliga tankar, oupphörlig tvivel, skuld rädsla för att vara galen och krossande ångest., Medan alla former av OCD kan vara smärtsamma, förlamande, motbjudande och försvagande en av de nastier och mer häpnadsväckande är den typ som kallas morbid tvångstankar. Detta gäller särskilt för de tvångstankar i denna kategori som är våldsamma i naturen och inkluderar tankar om att döda eller skada andra eller sig själv, eller att agera Sexuellt på sätt som strider mot samhällets normer. Jag inkluderar tankar om att agera sexuellt i denna kategori eftersom de verkligen representerar en form av våld och har lite att göra med sex.

våldsamma tankar kan innebära både mentala bilder och impulser att agera., Dessa kan inkludera de där människor ser sig själva slå, hugga, Strypa, lemlästa, eller på annat sätt skada sina barn familjemedlemmar, främlingens husdjur, eller ens själva. De kan föreställa sig själva med vassa eller spetsiga föremål som knivar, gafflar, sax, pennor, pennor, trasiga flaskor, brevöppnare, ishackor, elverktyg, gift, deras nakna hand eller till och med deras bilar. De uppmaningar som de upplever kan innebära att trycka eller kasta sig själva eller andra i tåg eller bilar, ut ur fönster eller av balkonger, byggnader eller andra höga platser., Några rapporterar tankar om att slå fotgängare, ramma sina bilar i broar på motorvägen eller styra in i vägen för mötande trafik. Andra fruktar knäppa eller gå bärsärkagång offentligt och skada människor. En av mina patienter skulle ha tankar på att öppna en av ytterdörrarna ombord på ett flygplan. Som reaktion, lider tenderar att frukta att vara ensam med någon mindre och svagare de känner att de lätt kan övermanna, såsom barn och äldre människor. De undviker ofta att gå till sådana platser som tågplattformar, gågata hörn eller vara i trånga offentliga platser., Mödrar kan uppleva upprepade tankar om att agera våldsamt mot sina spädbarn eller små barn. Sexuella tankar i denna kategori innebär vanligtvis våldtäkt eller sexuellt missbruk av barn eller andra vuxna. Rädsla för att agera ut andra sexuellt olämpliga beteenden kan också förekomma.

även om antalet personer som lider av denna typ av OCD fortfarande inte är exakt klart, är det förmodligen vanligare än de flesta tror. Jag skulle uppskatta att ungefär en tredjedel av mina patienter lider av någon form av dem., När de flesta av mina patienter börjar behandling, tror de att de kan vara galen och att ingen annan kunde tänka så galet som de gör. Jag kan vanligtvis övertyga dem om att inget av detta är sant, och detta bekräftas ytterligare för dem när de deltar i en stödgrupp och hör andra rapportera samma typer av tankar. Ett annat problem som dessa drabbade verkar belastas med är en gnagande tvivel som får dem att fråga sig själva, ” Vilken typ av person är jag som kan tänka sådana tankar? Varför skulle jag tro att de här sakerna om jag inte ville göra dem., Jag måste vara psykopat eller pervers.”Att inte kunna lösa detta tvivel resulterar uppenbarligen i mycket ångest. I år tidigare var OCD-drabbade som gick för behandling via psykoanalys felaktigt informerade om att deras tankar faktiskt representerade undertryckt ilska och att de omedvetet ville göra de saker de var besatta av. Detta förvärrade bara symtomen för dessa olyckliga människor. Tyvärr fortsätter behandlingen av denna typ fortfarande på många ställen. I ett fall Jag känner till erkände en kvinna sina obsessiva tankar om att skada sitt barn till en psykiater., Hon belönades av denna professionella rapportering henne till statliga skyddstjänster som sedan snabbt undersökte henne med ett öga för att ta bort sitt barn från sitt hem.

det är viktigt för drabbade att förstå att tankarna är bara tankar och inte orsaka ångest, utan snarare ångest orsakas av de åsikter som drabbade ta av tankarna. De måste övervinna tanken att, ” om jag tror det, måste det vara verkligt.”Det bör noteras att människor som lider av dessa tankar inte har någon historia av våld, inte heller agerar de någonsin på sina idéer eller uppmaningar., Även OCD kan projicera extrema och bisarra tankar i människors sinnen, det är inte tankar eller ångest lika mycket som människors lösningar på att ha de tankar som representerar den verkliga hjärtat av problemet. Det är de tvångsmässiga handlingar som människor utför för att lindra sin ångest som orsakar förlamning som de upplever. Tvång är förföriska genom att de erbjuder en illusion av omedelbar lättnad från ångest, även om det bara varar en kort tid. Tvångsmedel, paradoxalt nog, börjar som lösningar men så småningom bli själva problemet., De kan växa från att ta bara några minuter per dag, att ta upp timmar i taget. Instinkt berättar för människor med OCD att undvika eller springa bort från de saker de fruktar och de tror felaktigt att detta är möjligt. Tyvärr visar motsatsen att vara sant, och undvikandet förvärrar bara problemet och ökar rädslan. En persons hela liv kan bli orienterad kring aldrig kommer i kontakt med de saker som gör dem oroliga. I verkligheten kan du inte fly från vad du fruktar. Det måste ställas inför., Människor med OCD förblir inte i närvaro av vad de fruktar tillräckligt länge för att lära sig sanningen om saker, vilket är att ingenting skulle hända, även om de inte gjorde några tvång. Oavsett vilken typ av tvångstankar, behandling för OCD handlar om att få drabbade att acceptera att deras lösningar inte fungerar, och kommer aldrig att fungera, och att de måste äntligen möta sina tvångstankar samtidigt motstå sina uppmaningar att göra tvång. Något annat än detta kommer inte att vara tillräckligt kraftfullt för att få jobbet gjort.,

dessa principer sätts i kraft vid en behandling som kallas exponering och Responsprevention (ERP). Detta är ett systematiskt sätt att konfrontera de våldsamma (eller andra) tankarna på ett steg för steg sätt. Den faktiska exponeringen i sig är mycket enkel. Lider kan utsättas för våldsamma tankar på ett antal sätt. Dessa kan innebära uppdrag som utförs under en terapeuts ledning på ett kontor eller på egen hand hemma. Vad alla dessa metoder har gemensamt är att de inte lugnar., Istället är de utformade för att provocera ångest genom att i huvudsak säga att tankarna är sanna, att de fruktade konsekvenserna verkligen kommer att hända, och att ingenting kan göras för att förhindra dem. Helst bör exponering göras när och varhelst tankarna inträffar. De som lider av våldsamma obsessions har olika typer av skript som de skriver för sig själva, och det är viktigt att förstå dessa skript för att kunna använda dem vid utformning av läxor., Ett typiskt manus för våldsamma tänkare kör något i stil med, ” jag måste ha dessa tankar eftersom jag är verkligen psyko och vill göra dessa saker. Jag kanske tappar kontrollen och gör dem. Om jag agerar på mina tankar låser de in mig för alltid. Det kommer att vara hemskt för min familj och mig; de kommer att lida på grund av vad jag gjorde och jag kommer att lida veta vad jag gjorde mot dem och mitt offer. Jag kan inte leva med skuldkänslorna. Antingen dör jag i fängelse eller tar livet av mig.”Skript som dessa arbetas in i en serie graderade uppdrag.,

jag ordinerar vanligtvis uppdrag baserat på en hierarki som vi skapar vilka priser alla personens fruktade tankar och situationer när det gäller styrkan i den ångest de orsakar. Vi börjar med endast de objekt som är lägst på rädsla skala och gradvis arbeta oss upp att gå i patientens egen takt. Ingen tvingas göra något som de inte är redo att ta itu med. Om en viss uppgift inte kan göras i ett helt steg kan den delas upp i mindre steg. Varje hierarki och grupp av uppdrag är skräddarsydd för varje persons symptom., Behandlingen är hembaserad (även känd som självriktad behandling) och poliklinisk. Läxor ges varje vecka i skriftlig form och görs utanför kontoret med instruktioner att ringa om det behövs. De flesta har mellan 4 och 12 olika uppdrag per vecka. I de flesta fall är behandlingen en gång per vecka som kräver en 45-minuters session för att debriefera den senaste veckans läxor, för att ge nästa serie uppdrag och diskutera andra pågående problem i personens liv som kan behöva uppmärksamhet.,

uppdragen börjar vanligtvis med saker som är mer allmänna och bara provocerar en måttlig mängd ångest. Med tiden blir de gradvis mer specifika och får människor att utsätta sig för mer och mer utmanande saker. Det är här som terapeuter uppmanas att visa sin flexibilitet och kreativitet. Vi går vart vi än måste gå och gör vad som krävs för att skapa terapeutiska situationer som hjälper personen att konfrontera sina tankar. Beteendeterapi kan inte göras i kokbok mode., Det föreslås vanligtvis till patienten först att det finns människor där ute som är kapabla till våldsamma handlingar och som kan förlora kontrollen och agera utan varning. Exponeringen går sedan vidare för att föreslå att patienten själva bara kan vara kapabel till de saker som de kanske tänker på. Därifrån går vi vidare till att konfrontera tanken att det finns en verklig möjlighet att de kommer att knäppa och begå en våldsam handling., Efter detta har nästa steg patienten utsätta sig för tanken att de definitivt kommer att göra vad det är de är besatt av, och att det kan hända när som helst utan förvarning. I detta skede, om patienten är särskilt tveksam, kan det också vara lämpligt att föreslå att de ens har gjort den fruktade saken nyligen eller tidigare. Att flytta genom dessa olika steg kan sträcka sig över en period av månader och hela processen kan ta ungefär 6 till 9 månader totalt., De med allvarligare och försvagande problem kan behöva komma mer än en gång i veckan eller under en längre period. Några av de allvarligaste fallen kan till och med behöva arbeta inom en sjukhusinställning om de inte kan följa behandlingen på egen hand, även om detta är mycket mindre vanligt och sällan nödvändigt.

en bra exponeringsteknik är via ljud tejpade presentationer av dessa fruktade idéer som körs flera minuter i längd och används flera gånger om dagen., Andra metoder kan vara att läsa böcker eller nyhetsartiklar som framkallar våldsamma tankar, skriva korta uppsatser om varför tankarna representerar sanna önskningar, besöka webbplatser relaterade till våldsamma eller sexuella brottslingar, hänga upp tecken med fraser som framkallar ångest, skriva fruktade ord eller fraser upprepade gånger, eller frivilligt söka verkliga situationer som sannolikt kommer att föra tankarna på. När det gäller denna sista teknik kan det vara ganska bra att ställa in små pjäser för att hjälpa personen att konfrontera en fruktad situation på ett något realistiskt sätt., Ett exempel på detta skulle vara fallet med en ung man som hade tankar om att han skulle sticka sin far. Vi satte upp en nattlig övning där han skulle sitta bredvid sin far på en soffa och titta på TV tillsammans när patienten höll en stor kökskniv i handen. Periodvis hans far skulle vända sig till honom och säga på allvar, ” snälla döda mig inte son.”En viktig faktor att också bygga in i dessa tekniker är upprepade gånger utsätta personen för tanken att fly eller undvikande manövrar som de vanligtvis använder inte kan och kommer inte att fungera., Förmodligen är det viktigaste uppdraget jag någonsin ger patienter för dem att hålla med varje våldsam tanke som den uppstår, snarare än att försöka argumentera med eller analysera dem. De får förmodligen fler möjligheter att göra detta uppdrag än någon annan.

När man först överväger ERP, tenderar folk att fråga, ” kommer inte denna behandling att få mig att må sämre?”Svaret är att det kan, åtminstone att börja. Genom att stanna med vad du fruktar kan du känna dig mer orolig först, men du kommer gradvis att bygga upp en tolerans mot den fruktade saken. Jag gillar att berätta för mina patienter ” Du kan inte vara uttråkad och rädd samtidigt.,”Det slutliga målet är total nedsänkning så att exponeringen sker på olika sätt under hela dagen. Ju mer totalt det är desto snabbare kommer du att vänja dig vid vad du har fruktat och ju tidigare rädslan kommer att dämpas. Detta kan inte vara så lätt som det låter, särskilt inför riktigt motbjudande våldsamma tankar. Självklart innebär den verkliga konsten att göra terapi att få människor att lita på vad terapeuten berättar för dem, och att metoden kommer att fungera för dem. När vi kommer till slutet av en persons hierarki finns det lite kvar i det som kan ge ångest., De kan tänka det värsta av sina tankar, men inte känna att de måste reagera på dem.

följande lista ingår för att visa hur vissa typiska beteendeuppgifter kan se ut. Ingen lista kan vara komplett för alla människor så det här är bara en provtagning. Förstå att några av dessa är avancerade uppdrag presenteras i ingen särskild ordning och du skulle arbeta upp till att göra dem med tiden. Observera att ingen gör uppdrag som dessa tills de är redo för dem.

tankar om att köra in människor med din bil

  • läsa nyhetsartiklar om hit-and-run olyckor.,
  • kör ner trånga gator eller runt köpcentra.
  • kör ner mörka vägar på natten.

tankar om att sticka människor

  • Gesturing på andra med redskap medan du äter.
  • sitter nära andra hemma med en stor kniv.

tankar att slå människor

  • gå ner en fullsatt gata och borsta mot människor.
  • klappa människor ordentligt på baksidan.
  • Gesturing mot människor medan du står nära dem.
  • titta på stickande scener i filmer.,

tankar om antastande barn

  • läser om barnmolestrar som blev fångade.
  • står nära barn offentligt.
  • hålla sina egna barn eller krama dem (små barn).

tankar om att skada ditt spädbarn

  • titta på artiklar om barnmisshandel.
  • håller ditt spädbarn stående nära ett öppet fönster.
  • läser om föräldrar som dödade eller skadade sina barn.

tankar om att sticka dig själv

  • skriva en komposition om hur du kommer att förlora kontrollen och skada dig själv.,
  • sitter med en kniv eller spetsigt föremål framför dig på ett bord.
  • hålla en kniv eller vassa föremål pekade på dig själv.

rädsla för att gå bärsärkagång offentligt

  • gå runt offentligt med en kniv i fickan.
  • gå med en kniv i fickan lyssna på ett band som berättar att du kommer att förlora kontrollen.
  • står bakom Människor på en trångt tågplattform.
  • läsa nyhetsartiklar om personer som förlorat kontrollen offentligt.,

Jag vill göra patienterna medvetna om att många människor som de kan stöta på inte kommer att vara särskilt sofistikerade eller bekanta med beteendeterapi, eller syftet med sina läxor uppdrag som inte låter som din typiska talterapi. När man diskuterar det med andra, inklusive familjemedlemmar eller till och med läkare, kan de få negativa reaktioner. En psykiater informerade allvarligt en av mina patienter om att terapin lät mycket extrem och riskabel för honom och att han hade sina tvivel om det., Detta gjorde uppenbarligen lite för min patients motivation och det tog lite att göra för att få honom att komma tillbaka till jobbet samtidigt som han accepterade att hans läkare bara inte var väl bekant med ERP och kommenterade något han visste lite om.

slutligen vill jag dela några regler som mina patienter tycker är användbara för att hantera våldsamma tankar och andra former av OCD:

  1. förvänta dig det oväntade — du kan ha en obsessiv tanke när som helst eller var som helst.
  2. sök aldrig försäkran. Istället berätta själv det värsta kommer att hända eller har hänt.,
  3. håller alltid med alla obsessiva tankar — analysera eller argumentera aldrig med dem.
  4. Om du glider och gör ett tvång kan du alltid förstöra det och avbryta det.
  5. kom ihåg att hantera dina symtom är ditt ansvar ensam. Blanda inte in andra.
  6. när du har ett val, alltid gå mot ångest aldrig bort från det.

det finns en vanlig myt att våldsamma tvångstankar (och till och med tvångstankar i allmänhet) är svårare att behandla än andra typer av symtom. Detta är helt falskt., Oavsett dina symtom kan du behandlas framgångsrikt om rätt teknik används om du accepterar att du inte kan fortsätta som du har, och om du är beredd att göra vad som krävs för att återhämta sig och återfå kontrollen över ditt liv.

Fred Penzel, PhD är en licensierad psykolog som har specialiserat sig på behandling av OCD och relaterade sjukdomar sedan 1982. Han är verkställande direktör för Västra Suffolk Psykologiska Tjänster i Huntington, Long Island, New York, en privat behandling grupp som specialiserat sig på OCD och O-C-relaterade problem.