fallet

en 73-årig kvinnlig patient överfördes från ett externt sjukhus till ett tertiärt centrum med subaraknoidblödning på grund av en brusten aneurysm. Vid ungefär 1000 på överföringsdatumet var patienten planerad till höger frontotemporal kraniotomi och aneurysmklippning med neuromonitoring att börja vid 1930., Neuromonitoring ingick på boknings slip, och neurokirurgi bosatt kallas operationssalen (eller) receptionen för att bekräfta. Den behandlande neurokirurgen var inte närvarande för huddle men anlände för patientens positionering och insåg att neuromonitorteknikern inte var närvarande. Eller receptionen uppgav att neuromonitoring inte hade kallats, men den behandlande kirurgen bestämde sig för att fortsätta med proceduren. Inga problem identifierades under operationen, men patienten uppstod från anestesi med vänstersidig förlamning, och efter op-avbildning visade tecken på en ny stroke., Postoperativ sjuklighet och dödlighet översyn föreslog att denna stroke kan ha förhindrats om neuromonitoring hade utförts under operationen.

kommentaren

av Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

subaraknoidalblödning är förknippad med hög dödlighet och risk för livslång funktionshinder.En bristad cerebral aneurysm är den vanligaste orsaken till subaraknoidalblödning står för 75% av alla subaraknoidalblödning fall.2 risken för bristning är beroende av två variabler, storlek och plats., Den internationella studien av Oprupterade intrakraniella aneurysmer följde 4060 patienter med oprupterade intrakraniella aneurysmer. Författarna fann att de största aneurysmerna i den bakre cirkulationen hade störst risk för bristning jämfört med mindre aneurysmer och de i den främre cirkulationen.3 eftersom icke-brustna hjärnaneurysm inte ger några symptom, är det vanligaste presentationssymptomet ”det värsta huvudvärk i ditt liv”, kännetecknet för bristning.,4 huvudvärk åtföljs ofta av andra tecken på meningeal irritation inklusive nuchal styvhet, illamående, kräkningar och fotofobi. Upp till 40% av patienterna upplever en sentinelblödning, kännetecknad av en varningshuvudvärk som föregår aneurysmens stora bristning.5 eftersom hjärnan är innesluten i den styva skallen ger stora blödningar allvarligare symptom, inklusive koma och död.

När en aneurysm har brustit, producerar den en kaskad av dysfunktion i det sympatiska och parasympatiska nervsystemet., Denna process leder till arytmi inklusive ST-och t-vågförändringar, neurogen lungödem, hypertoni, hyperglykemi och fördröjd cerebral ischemi.6,7,8,9,10 hantering av dessa symtom skapar praktiska utmaningar. Tidiga behandlingsinsatser fokuserar på att säkra aneurysmen med klippning eller endovaskulär intervention, vilket ger fördelen att förhindra återblödning och dess förödande neurologiska resultat. Kienzler et al utvärderade resultatet efter återblödning på sjukhus i 243 på varandra följande patienter med aneurysmal subaraknoidalblödning., Elva procent av patienterna drabbades av återblödning av aneurysmen. Återblödning var dödlig hos 71% av patienterna och orsakade allvarligt neurologiskt resultat hos de överlevande.11,12

Aneurysmal rebleeding sker oftare inom de första 6 timmarna efter den initiala subaraknoidalblödning., Riskfaktorer associerade med rebleeding inkluderar högt systoliskt tryck, närvaron av intracerebral eller intraventrikulärt hematom, dålig (III-IV) Hunt-Hess-klass (symtombaserad scoring svårighetsgrad klassificering för subaraknoidalblödning), aneurysmer i den bakre cirkulationen och en aneurysm >10 mm i storlek.13 av dessa skäl är tidpunkten för behandling för att säkra aneurysmen avgörande. Intraoperativ somatosensory-framkallade potential (SSEP) och motor-framkallade potential (MEP) övervakning används ofta för att detektera cerebral skada som ett resultat av klippning., Klippning av cerebrala aneurysmer är tekniskt svårt med risk för oavsiktlig skada på grenkärl. Trots framsteg inom mikrokirurgisk teknik kan kärlgrenar som inte är synliga för kirurgen oavsiktligt inkluderas klippet, vilket ger ischemi och stroke. Ny postoperativ stroke uppträder hos upp till 11% av patienterna som genomgår aneurysmklippning.14 för att mildra denna risk började neurokirurger använda neuromonitoring i mitten av 1980-talet., En genomgång av 35 studier med 4011 patienter drog slutsatsen att kombinerad somatosensory framkallade potential (SSEP) övervakning och motor framkallade potential (MEP) övervakning gav den bästa diagnostiska testnoggrannheten för att detektera cerebral skada vid klippning av cerebrala aneurysmer.15 Neuromonitoring är ofta reserverad för komplexa fall och har visat sig ha högt negativt prediktivt värde (95%) och hög specificitet (89,9%) men har en känslighet på 45%.16 Multimodal övervakning som inkluderar intraoperativ neuromonitoring är inte obligatorisk men kan minska risken för postoperativ sjuklighet och dödlighet.,17

tillvägagångssätt för att förbättra säkerheten

cerebrala aneurysmer uppträder vanligtvis vid bifurkation av större kärl eller inom Willis-cirkeln. Kritisk till framgångsrik kirurgisk behandling är kirurgens identifiering av kärl som kommer ut ur kupolen på aneurysmen eller perforatorkärlen som kan fastna i det kirurgiska klippet. Pritz undersökte förekomsten av perforatorkärl som kunde fångas i aneurysmklippet., I en serie av 142 fall, fann de perforatorer var närvarande i 7% av basilar artärbifurkationer, 17% av inre carotid artär bifurcation aneurysmer, 12% av mellersta cerebrala artär aneurysmer, och 11% av främre kommunicerande artär aneurysmer.18

Neuromonitoring under aneurysmklippning har visat sig minska risken för skada på perforerande artärer genom att möjliggöra realtidsdetektering av ischemi innan skadan blir permanent., En rad andra intraoperativa tekniker inklusive Doppler ultraljud, intraoperativ indocyanin grön angiografi (ICGREEN) och neuroendoskopi har också använts för att upptäcka ofullkomlig aneurysm klippning och omedelbart justera klippet. Dessa tekniker minskar risken för operativa komplikationer avsevärt.17

nyckeln till att minimera risken för otillräcklig operativ övervakning är ett preoperativt arbetsflöde som identifierar all nödvändig personal och utrustning. Detta arbetsflöde säkerställer att kritiska element som är väsentliga för fallet inte missas., Fallvolymen på de flesta sjukhus är otillräcklig för att stödja heltid (24/7) täckning av certifierade kirurgiska neurofysiologer. Denna tjänst är ofta bemannad av jourkonsulter som kräver ledtid för schemaläggning, vilket påverkar vården för patienter som behöver framväxande kirurgisk ingrepp. Kommunikation mellan neuromonitoringskonsulter och OR-teamet på plats bör innehålla tydliga instruktioner om hur man får tillgång till tjänster och överenskomna svarstider., I detta fall placerades lämpliga order för neuromonitoring och det kirurgiska laget stod inför att balansera risken för re-bristning jämfört med fördelen att eventuellt upptäcka en ischemisk komplikation. Direkt kommunikation mellan den behandlande kirurgen och operationssalen personal kan ha informerat kirurgen om bristen på neuromonitoring tidigare, potentiellt korrigera misslyckandet att ordna neuromonitoring i tid.

det kan vara problematiskt att förlita sig på inhemska anställda och indirekta kommunikationskanaler., Vaksamhet och uppföljning krävs för att se till att inhemska elever får stöd, och sluten kommunikation verifieras. Huddle procedures är ett effektivt verktyg för att främja säkerhet och tydlig kommunikation före operativ vård. Den Gemensamma Kommissionen har stärkt betydelsen av det allmänna protokollet för att ta itu med saknade uppgifter eller avvikelser i planen innan förfarandet inleds.Närvaro av kirurgen under denna process är nödvändig. En brist i ovanstående fall är misslyckandet att försäkra att nyckelteammedlemmar var närvarande för procedurpausen., Om kirurgen hade varit närvarande kan det ha lett till ett beslut att fördröja förfarandet tills neuromonitorpersonal var tillgänglig.

ta hem poäng

  • brådskande akuta kirurgiska tillstånd påverkar medicinsk beslutsfattande och försiktighet bör vidtas för att bekräfta nödvändig personal, utrustning och patientsäkerhet.
  • procedur paus bör alltid involvera den primära kirurgen.
  • bosatta elever bör stödjas med tillsyn för att säkerställa sluten kommunikation och säker vård.,
  • risk-nytta vid akut kirurgisk vård bör noggrant vägas för att undvika förebyggande komplikationer och optimera funktionellt resultat.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Institutionen för neurokirurgi
UC Davis Hälsa

  1. D ’ Souza S. Aneurysmatisk subarachnoidalblödning. J Neurokirurgeesthesiol. 2015;27(3):222-240. doi:10.1097/ANA.0000000000000130
  2. van Gijn-museet J, Rinkel GJ. Subaraknoidalblödning: diagnos, orsaker och hantering. Hjärna. 2001;124(Pt 2):249-278. doi: 10.1093 / hjärna / 124.2.,249
  3. Wiebers GÖRA, Whisnant JP, Huston J 3, Meissner jag, Brun RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O ’ Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, Internationell Studie av Spruckit Intrakraniella Aneurysm Utredare. Lancet. 2003 Jul 12; 362(9378):103-10.
  4. Brisman JL, Sång JK, Newell DW. Cerebral aneurysm. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi:10.1056/NEJMra052760
  5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al., Kliniska egenskaper med hög risk för subaraknoidalblödning hos patienter med akut huvudvärk: prospektiv kohortstudie. BMJ. 2010;341:c5204. Publicerad 2010 Okt 28. doi:10.1136/bmj.c5204
  6. Mashaly HA, Provencio JJ. Inflammation som en länk mellan hjärnskada och hjärtskada: modellen av subaraknoid blödning. Cleve Clin J Med. 2008;75suppl 2S26–S30.
  7. Jain R, Deveikis J Thompson, BG. Hantering av patienter med bedövad myokardium i samband med subaraknoidblödning. Jag Heter J Neuroradiol. 2004;25:126–129.
  8. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, et al., Vänsterkammarväggen rörelse avvikelser hos patienter med subaraknoidalblödning: neurogen bedövas hjärtmuskeln. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
  9. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogen lungödem. Crit Care. 2012;16:212.
  10. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III, et al. Neurocritical Vård Samhället. Kritisk vård hantering av patienter efter aneurysmal subaraknoidalblödning: rekommendationer från Neurocritical Care Society Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Vård. 2011;15:211–240.
  11. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al., International subaraknoidal aneurysm trial (ISAT) av neurokirurgisk klippning kontra endovaskulär ringning i 2143 patienter med Brustna intrakraniella aneurysmer: en randomiserad jämförelse av effekter på överlevnad, beroende, kramper, rebleeding, undergrupper, och aneurysm ocklusion. Lancet. 2005;366(9488):809-817. doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5
  12. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Resultat efter in-Hospital Rebleeding av bristning av intrakraniella aneurysmer. J Neurol Surg En Procent Eur Neurosurg. 2016;77(3):207-221. doi:10.1055/s-0035-1570007
  13. Tang C, Zhang TS, Zhou LF., Riskfaktorer för rebleeding av aneurysmatisk subarachnoidalblödning: en meta-analys. PLoS One. 2014;9(6):e99536. Publicerad 2014 Jun 9. doi: 10.1371 / tidskrift.pone.0099536
  14. Wiebers GÖRA, Whisnant JP, Huston J 3: e, et al. Oprupterade intrakraniella aneurysmer: naturhistoria, kliniskt resultat och risker för kirurgisk och endovaskulär behandling. Lancet. 2003;362(9378):103-110. doi:10.1016/s0140-6736(03)13860-3
  15. Zhu F, Chui J, Herrick jag, Martin J., Intraoperativ framkallade potentiell övervakning för att upptäcka cerebral skada under vuxen aneurysm klippning kirurgi: en systematisk genomgång och meta-analys av diagnostiskt test noggrannhet. BMJ Öppet. 2019;9(2):e022810. Publicerad 2019 12 Feb. doi:10.1136/bmjopen-2018-022810
  16. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sofia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Christian Tonn, och Christian Schichor. ”Införandet av intraoperativ neuromonitoring inte nödvändigtvis förbättra övergripande långsiktiga ou17tcome i elektiv aneurysm klippning”. Journal of Neurosurgery JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Webb. 24 okt. 2020.
  17. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, et al. Multimodalitetstekniker i mikrokirurgisk klippning som Guldstandardbehandling vid hantering av Basilar Tip Aneurysm: en fallserie. Asiatisk J Neurokirurg. 2018;13(4):1148-1157. doi:10.4103/ajns.AJNS_159_18
  18. Pritz MB. Perforator och sekundär gren ursprung i förhållande till halsen av saccular, cerebral bifurcation aneurysmer. Världsneurokirurg. 2014;82(5):726-732. doi: 10.1016 / j. wneu.2013.02.052
  19. Spruce L. tillbaka till grunderna: Universal Protocol. AORN J., 2018;107:116-125. doi:10.1002/aorn.12002