abstrakt
bakgrund: effekten av kaffekonsumtion på hjärt-kärlsystemet är motstridig. Inflammation är viktigt för utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom (CVD), och flera kostfaktorer antas utöva signifikanta effekter på inflammation och därmed på risken för CVD.,
mål: vi syftade till att undersöka sambanden mellan kaffekonsumtion och inflammatoriska markörer.
Design: tvärsnittsundersökningen inskrivna 1514 män (x ± SD Ålder: 46 ± 13 y; intervall: 18-87 y) och 1528 kvinnor (i åldern 45 ± 13 y; intervall: 18-89 y). Fem procent av männen och 3% av kvinnorna uteslöts för historia av CVD. Fasta blodprover samlades in. Kostvanor (inklusive konsumtion av olika typer av kaffe) utvärderades genom att använda ett validerat frågeformulär för livsmedelsfrekvens.,
slutsatser: det finns ett samband mellan måttlig till hög kaffekonsumtion och ökad inflammationsprocess. Detta förhållande kan delvis förklara effekten av ökat kaffeintag på hjärt-kärlsystemet.
introduktion
studier har föreslagit att låggradig systemisk inflammation deltar i patofysiologin av fetma, insulinresistens, ischemisk hjärtsjukdom, metaboliskt syndrom X och onormal koagulationsprocess (1-6)., En omfattande mängd vetenskapliga bevis tyder också på att kostfaktorer utövar sitt inflytande till stor del genom deras effekter på blodtryck, lipider och lipoproteiner, liksom på markörer för inflammation och koagulering (7, 8). Detta bevis innebär att kostinterventioner som är utformade för att minska inflammatorisk process kan vara till nytta för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom (CVD). Dessutom är informationen om effekterna av kaffekonsumtion på hjärt-kärlsystemet motstridig., Vissa rapporterade ett positivt samband mellan kaffeintag och ischemisk hjärtsjukdom (9-11), medan andra rapporterade ingen relation (12-14). Eftersom effekten av kaffekonsumtion på olika inflammatoriska markörer undersöktes sällan, vi syftar till att testa hypotesen att det finns en dos-respons relation mellan flera inflammatoriska markörer och kaffekonsumtion, efter att vi tog hänsyn till effekten av flera potentiella confounders.,
ämnen och metoder
studiepopulation
ATTIKASTUDIEN (15) är en hälso-och näringsundersökning som genomförs i den grekiska provinsen Attika (ett område som är 78% urban och 22% landsbygd), där Aten ligger. Urvalet var slumpmässigt och flerstegs och baserades på ålder och könsfördelning i provinsen Attika enligt National Statistical Service (census of 2001). Vår studie genomfördes från Maj 2001 till December 2002. Totalt 4056 invånare från den geografiska regionen Attika identifierades slumpmässigt för potentiell inkludering., Inklusionskriterier krävs att deltagarna inte uppvisar några kliniska tecken på CVD, aterosklerotisk sjukdom eller kroniska virusinfektioner. Dessutom hade personer inte förkylning eller influensa, akut respiratorisk infektion eller tandproblem.de hade inte heller genomgått någon typ av operation under veckan före studien. Totalt 1514 män (x ± SD ålder: 46 ± 13 y; intervall: 18-87 y) och 1528 kvinnor (i åldern 45 ± 13 y; intervall: 18-89 y) gick med på att delta (75% deltagande), men 5% av männen och 3% av dessa kvinnor var uteslutna från denna analys på grund av en historia av CVD., Deltagarna intervjuades av utbildad personal (kardiologer, Allmänläkare, dietister och sjuksköterskor) som använde ett standardformulär. Det valda provet kan betraktas som representativt eftersom endast mindre obetydliga skillnader hittades i kön och åldersfördelning mellan studiepopulationen och målpopulationen. Kraftanalys visade att antalet registrerade deltagare var tillräckligt för att utvärdera skillnaderna i>20% mellan de undersökta variablerna, vilket uppnådde en statistisk effekt på>0.,80 P < 0.05. Studiedesignen godkändes av etikkommittén vid Institutionen för kardiologi vid Athens University Medical School, och alla ämnen gav skriftligt informerat samtycke.
Dietary assessment
Dietary assessment baserades på ett frågeformulär för livsmedelsfrekvens (FFQ), som validerades av enheten för näring i Athens Medical School., Validering av FFQ baserades på 42 män och 38 kvinnor, i åldern 25-67 år, som avslutade 2 självadministrerade semiquantitative FFQs inom 1 y och slutförde ett intervjuer-administrerat 24-h diet recall-frågeformulär. FFQ inkluderade också validering för kaffeintag (16).
konsumtion av icke raffinerad spannmål och produkter, grönsaker, baljväxter, frukt, olivolja, mejeriprodukter, fisk, nötter, potatis, ägg, godis, fjäderfä, rött kött och köttprodukter, kaffe och alkohol mättes som ett genomsnitt per vecka under det senaste året., Konsumtionsfrekvensen kvantifierades i termer av antalet gånger i månaden en mat konsumerades.
på grundval av FFQ tillfrågades alla deltagare om deras vanliga frekvens (genomsnitt) av daglig kaffeförbrukning. Enligt fördelningen av kaffekonsumtion, vi kategoriserade vanliga dagliga kaffekonsumtion som ingen, sällsynt (≤100 mL/d), måttlig (200-400 mL/d), och tung (>400 mL/d)., Alla rapporterade typer av kaffe (snabbkaffe, bryggt kaffe, grekiskt kaffe, cappuccino eller filtrerat kaffe) justerades för 1 kopp kaffe (150 mL) och koffeinkoncentrationer på 28 mg/kopp. Således var mätningen av 1 kopp kaffe ekvivalent med 450 mL bryggt kaffe eller 300 mL snabbkaffe (17). Ingår i analysen var följande dummy variabler: konsumtion av koffeinfritt kaffe, te-och koffeinhaltiga drycker (colas) och choklad., Upphörande av kaffekonsumtionen under föregående år (i månader av abstinens) registrerades och betraktades som en kovariat i alla analyser som utvärderade sambandet mellan kaffeintag och inflammatoriska markörer. Enligt självrapporterade data tog ingen av deltagarna mediciner (vare sig de föreskrivs eller över disken) som innehöll koffein. Alkoholkonsumtionen registrerades som dagligt etanolintag av 100 mL vinglas justerat för 12% etanolkoncentration).,
biokemiska analyser
under inskrivningen samlades blodprov från varje deltagares antecubital ven mellan 0800 och 1000 och efter en 12-h över natten snabbt. Försökspersonerna var liggande i 10 minuter före blodinsamling. Alla prover samlades in utan ocklusion. Samling rören var iskallt tills analyseras, för att sedan centrifugeras inom 2-4 h samling vid 3000 rpm i 10 min vid 4°C (Eppendorf Mångsidigt Centrifug 5810; Eppendorf, Stockholm, NY)., Biokemiska utvärderingar genomfördes i samma laboratorium enligt kriterierna från Världshälsoorganisationen Lipid referenslaboratorier.
c-reaktivt protein (CRP) och serum amyloid-A (SAA) analyserades genom partikelförstärkt immunonephelometri (n Latex; dade Behring Marburg GmbH, Marburg, Tyskland) med ett intervall från 0, 175 till 1100 mg/L respektive 0, 75 till 1000 mg/L. Interleukin 6 (IL-6) mättes med användning av en högkänslig enzymbunden immunanalys (R & d Systems Europe Ltd, Abingdon, Storbritannien) med ett intervall från 0,156 till 10 pg/mL., Den mellan analyser och inom analyserna CV var <5% för CRP och STABILISERINGS-och associeringsavtalet och <10% för IL-6. Vi använde den enzymbundna immunosorbentanalysmetoden för kvantitativ bestämning av human tumörnekrosfaktor α (TNF-α) i duplikat i serumprover från deltagarna genom att använda en Quantikine HS/human TNF-α immunoassay kit (R & d Systems Inc, Minneapolis). Vi mätte också antalet vita blodkroppar (WBC) med hjälp av en Medicon analyzer (Medicon Ltd, Aten)., Totalt och HDL-kolesterol, blodglukos och triacylglycerol koncentrationer mättes också i alla deltagare, genom att använda en kromatografisk enzymmetod i en Technicon automatisk analysator (RA-1000; Dade Behring Marburg GmbH). LDL-kolesterol beräknades med användning av Friedewald-formeln: totalt kolesterol-HDL-kolesterol-1/5 × (triacylglyceroler). En intern kvalitetskontroll var på plats för att bedöma giltigheten av kolesterol, triacylglycerol och HDL-metoder. Intraassay och interassay CVs av kolesterolkoncentrationer översteg inte 4%, triacylglyceroler 4% och HDL 4%.,
demografiska, livsstil och kliniska egenskaper
studiens frågeformulär inkluderade också demografiska egenskaper som ålder, kön, ekonomisk status (genomsnittlig årlig inkomst under de senaste 3 y) och utbildningsnivå (i skolår). Dessutom definierades nuvarande rökare som de som rökte ≥1 cigarett / d, aldrig rökare definierades som de som aldrig rökt en cigarett, och tidigare rökare definierades som de som hade slutat röka ≥1 y före studiens början., För de multivariata statistiska analyserna kvantifierades cigarettrökning i antal rökta cigaretter per dag och justerades för en nikotinhalt på 0,8 mg / cigarett. Fysisk aktivitet definierades som fritidsaktivitet av en viss intensitet och varaktighet, utförd ≥1 gång / wk under det senaste året och graderades i kvalitativa termer som ljus (förbrukade kalorier:< 4 kcal/min), måttlig (förbrukade kalorier: 4-7 kcal/min) och kraftig (förbrukade kalorier:> 7 kcal/min). Resten av ämnena definierades som fysiskt inaktiva., Body mass index (BMI) beräknades som vikt (i kg) dividerat med stående höjd (i m2). Fetma definierades som ett BMI > 29,9.
arteriellt blodtryck mättes 3 gånger med hjälp av höger arm (ELKA aneroid sphygmomanometer; Von Schlieben Co, München, Tyskland). Alla mätningar gjordes i slutet av den fysiska undersökningen medan försökspersonerna var i sittande läge i minst 30 min. Patienter vars genomsnittliga blodtryck var ≥140/90 mm Hg eller de under antihypertensiva läkemedel klassificerades som hypertensiva., Hyperkolesterolemi definierades som totala serumkolesterolkoncentrationer > 200 mg/dL eller användning av lipidsänkande medel. Diabetes mellitus definierades som blodglukos > 125 mg/dL eller användning av antidiabetiska läkemedel.
statistisk analys
kontinuerliga variabler presenteras som medel ± SDS, medan kvalitativa variabler presenteras som absoluta och relativa frekvenser. Sammanslutningar mellan kategoriska variabler testades med hjälp av beredskapstabeller och chi-square test., Korrelationer mellan inflammatoriska biomarkörer och andra kofaktorer utvärderades genom beräkning av Pearsons korrelationskoefficient för de normalt fördelade variablerna och av Spearmans korrelationskoefficient för skeva variabler., Jämförelser mellan normalt fördelade kontinuerliga variabler och kaffekrävande grupper utfördes genom analys av kovarians eller multiway analys av kovarians, efter testning för jämlikhet av varianser (homoscedacity), och med hänsyn till effekten av ålder, kön, BMI, rökvanor, fysisk aktivitet, utbildningsstatus, matvaror som konsumeras och användning av mediciner. Kolmogorov-Smirnov-testet applicerades för att bedöma normalitet. CRP-värden omvandlades på grund av deras sneda fördelning., När det gäller utbildning (år av skolgång som inte kunde omvandlas till normala fördelningar) användes det icke-parametriska testet som Kruskal och Wallis föreslog. Skillnader i inflammationsmarkörer mellan särskilda undergrupper enligt kaffekonsumtion testades med hjälp av post hoc-analys, efter korrigering av p-värdet för flera jämförelser med hjälp av Bonferronis korrigering.,
regressionsmodeller tillämpades för alla inflammatoriska markörer (beroende variabler) på kaffekonsumtion (oberoende variabel) efter justering för potentiella confounders, medan samspelet mellan kaffe och tidigare identifierade faktorer bedömdes med hjälp av test av sannolikhetsförhållandet. På grund av deras sneda fördelning av CRP-koncentrationer omvandlades dessa data.
alla rapporterade p-värden baserades på tvåsidiga test. SPSS statistical software (version 11.0; SPSS Inc, Chicago) användes för alla statistiska beräkningar.,
resultat
demografiska och kliniska egenskaper hos deltagarna genom kaffekonsumtionsstatus
de flesta deltagarna (91% av männen och 76% av kvinnorna) rapporterade att de drack ≥1 kopp kaffe / d. av deltagarna som drack kaffe rapporterade 12% av männen och 8% av kvinnorna att de bara drack filtrerat kaffe; 9% av männen och 5% av kvinnorna drack bara ofiltrerat kaffe; och resten (79% av männen och 87% av kvinnorna) rapporterade att de drack båda typerna av kaffe. – herr talman! Olika demografiska, kliniska och beteendemässiga egenskaper hos deltagarna presenteras i Tabell 1., Data presenteras separat för män och kvinnor, eftersom det fanns betydande interaktioner mellan kön och år i skolan, fysisk aktivitet, fetma, högt blodtryck, hyperkolesterolemi och familjehistoria, men inte mellan kön och rökning och diabetes. Därför analyserades inte data för rökning och diabetes separat hos män och kvinnor utan analyserades först efter justering för kön (Tabell 1).
Observera att en variantförening mellan kaffeintag och blodtryck observerades., I synnerhet var måttlig konsumtion förknippad med högre blodtrycksvärden hos män än hos män som inte konsumerade kaffe eller högre mängder kaffe, medan måttligt intag var förknippat med lägre blodtrycksvärden hos kvinnor (Tabell 1). Vi fann också ett positivt samband mellan kaffekonsumtion och höga totala kolesterolkoncentrationer, varigenom en 100 mL ökning av daglig kaffekonsumtion var associerad med 14 mg / dL (eller 0,36 mmol/l) högre totala kolesterolkoncentrationer (ā koefficient = 0,141, P < 0,01) hos män och med 10 mg/dL (eller 0.,25 mmol / l) högre totala kolesterolkoncentrationer hos kvinnor (ā-koefficient = 0,09, p < 0,01).
kaffekonsumtion och inflammatoriska markörer
genomsnittliga koncentrationer av undersökta markörer efter kaffekonsumtion visas i Tabell 2. Data rapporteras separat för män och kvinnor eftersom det fanns signifikanta interaktioner mellan kön och alla inflammatoriska markörer utom WBC. Därför analyserades data för WBCs efter justering för kön. Alla inflammatoriska markörer visade en linjär dos-respons relation (P < 0.,01) med kaffeförbrukning. Jämfört med kaffe nondrinking män, de män som konsumerade >200 mL kaffe/d hade i genomsnitt 30 procent högre CRP, 50% högre IL-6, 12% högre SAA, och 28% högre TNF-α koncentrationer och endast 3% högre WBC räknas (NS). Likaså kvinnor som konsumerade >200 mL kaffe/d hade i genomsnitt 38% högre CRP, 54% högre IL-6, 28% högre SAA, och 28% högre TNF-α koncentrationer och endast 4% högre WBC räknas (NS) än gjorde eller nondrinkers., Alla tidigare föreningar testades också efter justering för de potentiella förvirrande effekterna av ålder, olika livsstilsvanor (t.ex. rökning), fysisk aktivitet och BMI, liksom närvaron eller frånvaron av högt blodtryck, hyperkolesterolemi och diabetes och frekvensen av deltagarnas konsumtion av stora livsmedelsgrupper.
efter hoc-analys visade signifikanta skillnader mellan grupper när det gäller kaffeintag hos både män och kvinnor., I synnerhet var konsumtionen av ≥200 mL kaffe förenad med betydande ökningar av CRP, SAA, IL-6 och TNF-α (Tabell 2) jämfört med kaffe nondrinking. När det gäller WBC-värden var skillnaderna signifikanta när vi jämförde högt kaffeintag (dvs>400 mL/d) utan intag men inte när vi jämförde lågt kaffeintag (dvs <200 mL/d) utan intag (Tabell 2).
BMI var positivt korrelerad med alla inflammatoriska markörer (P < 0,05)., Däremot var BMI omvänt korrelerat med dagligt kaffeintag (r = -0,04, p = 0,03). Emellertid observerades inga skillnader avseende effekten av kaffekonsumtion på de undersökta biomarkörerna när data stratifierades och analyserades av fetma status.
associationer mellan inflammatoriska markörer och mängder kaffe som konsumeras, efter justering för flera potentiella confounders, presenteras i tabell 3. För att visa hur mycket variabilitet som förklarades av kaffeintaget ensamt och följaktligen hur mycket variabilitet skulle kunna hänföras till kovariater ingår justerade R2-värden., Inga signifikanta skillnader observerades i dessa biomarkörer när vi stratifierade vår analys efter typer av kaffe som konsumeras (dvs filtrerad eller ofiltrerad).
diskussion
effekten av kaffekonsumtion på inflammation markörkoncentrationer undersöktes i 3042 slumpmässigt utvalda män och kvinnor från regionen Attika i Grekland., Kaffedryck var förknippad med en ökning av alla inflammatoriska markörer som undersöktes, men skillnaden var signifikant endast när deltagare som konsumerade >200 mL kaffe/d jämfördes med deltagare som inte drack kaffe. En variantförening av kaffeintag med blodtrycksnivåer observerades också. En positiv koppling mellan kaffekonsumtion och närvaro av hyperkolesterolemi hos båda könen hittades. I motsats till dessa fynd observerade vi en omvänd association med fetma endast hos kvinnor., Men efter justering för förvirrande variabler förblev föreningarna mellan kaffekonsumtion och inflammatoriska markörer desamma.
under de senaste åren rapporterade kliniska och observationsstudier att kaffekonsumtionen var associerad med hjärtarytmi, hjärtfrekvens, serumkolesterol, blodtryck och följaktligen kardiovaskulär risk (18). Fortfarande undersökte ingen metabolisk studie effekterna av kaffekonsumtion på inflammatoriska markörer hos antingen friska mänskliga deltagare eller patienter med ischemisk artärsjukdom., En djurstudie föreslog att kaffedieter inte är förknippade med skillnader i IL-6 och TNF-α-koncentrationer (19). Men i den specifika studien konsumerade de 2 Kaffe-dietgrupperna av Wistar-råttor ekvivalenten (för konsumtion) av 9 respektive 20 koppar snabbkaffe/D, vilket är ett orealistiskt dagligt mönster för människor. Däremot föreslog en in vitro-studie att koffeininininduktion av CRP i humana hepatomcellinjer kan kräva IL-6 och IL-1α, men förändringar i saa-syntesen påverkades minimalt av koffein (20)., Andra föreslog emellertid att IL-6 kontrollerar inte bara CRP utan även saa-leversyntesen (21, 22).
i det nuvarande arbetet rapporterar vi en positiv koppling mellan kaffekonsumtion och IL-6-koncentrationer. Det kan antas att kaffe ökar IL-6-syntesen, vilket sedan påverkar CRP och SAA-produktionen i levern. TNF är också involverad i den akuta fasen proteinsyntesen, men det föreslogs att endast IL-6 kan stimulera syntesen av alla akuta fasproteiner som är involverade i det inflammatoriska svaret—nämligen CRP, SAA, fibrinogen och andra (23)., Även om det tidigare föreslogs att produktionen av TNF-α, IL-1 och IL-6 kan vara fördelaktig som svar på infektion, kan överproduktion som kan uppstå som ett resultat av ett inflammatoriskt svar ha patologiska konsekvenser (24).
Observera att föreningen som observerades i den nuvarande studien mellan kaffekonsumtion och inflammatoriska markörer var linjär och nådde statistisk signifikans endast när >200 mL kaffe/d förbrukades., Kaffeintag på 200 mL representerar 1 kopp; därför föreslår de resultat som presenteras här att ökningen av de inflammatoriska markörerna kan vara uppenbar även med 2 koppar kaffe/d.
i den nuvarande studien tillåter det lilla antalet deltagare i kategorierna av filtrerat och ofiltrerat kaffe oss inte att göra ytterligare statistiska jämförelser mellan olika typer av kaffe. Det bör dock nämnas att vissa utredare rapporterade att konsumtionen av ofiltrerad, men inte filtrerad, kaffe har en hyperkolesterolemisk effekt (25)., En möjlig förklaring till denna skillnad är att 2 av ämnena i ofiltrerat kaffe-cafestol och kahweol, som är kända för att ha hyperkolesterolemiska effekter (26, 27)—i stor utsträckning fångas under filtrering. Vi observerade också att kaffedryck var förknippad med ökad sannolikhet för hyperkolesterolemi, men vi kunde inte redogöra för skillnaderna på grund av de olika typerna av kaffe som konsumeras., Förhöjda plasmakomocysteinkoncentrationer observeras också med konsumtion av ofiltrerat kaffe (28), men en möjlig proinflammatorisk effekt av dessa substanser återstår att klarläggas.
flera begränsningar i denna studie bör noteras. Vår studiedesign var tvärsnittlig; därför kan antaganden för orsakssamband inte dras. Blodprovet utfördes vid endast ett besök. Kaffedryck utvärderades av självrapporter genom FFQs. Således kan informationen som hämtas om mängden kaffe som konsumeras överskattas eller underskattas., En annan potentiell begränsning är att effekterna av olika psykologiska symptom eller andra beteendemässiga egenskaper hos deltagarna på relationerna mellan kaffekonsumtion och inflammatoriska markörer inte utvärderades. Resultaten om kaffekonsumtion och mänskligt beteende eller inflammationsprocessen som presenteras i litteraturen är dock kontroversiella och ger inga bevis för starka relationer (18)., En annan begränsning av denna studie var det lilla antalet ämnen som drack>400 mL kaffe, speciellt när det numret användes i multivariat analys.
koffein kan vara den mest intagna farmakologiskt aktiva substansen globalt. På grund av sin breda konsumtion i olika mängder av de flesta segment av befolkningen bör utvärdering av effekten av kaffekonsumtion på olika kardiovaskulära markörer vara av stor betydelse ur ett folkhälsoperspektiv., Vi observerade här att även måttlig konsumtion av ofiltrerat kaffe ökar mängden proinflammatoriska markörer för ischemisk hjärtsjukdom. Dessa fynd kan tyda på en annan patobiologisk mekanism genom vilken kaffekonsumtionen kan påverka koronarrisken. Metabola studier behövs för att bekräfta våra resultat, med resultatet som ett starkare folkhälsobudskap.,
Vi tackar fältet utredare i ATTIKA studie: Natasa Katinioti (läkarundersökning), Akis Zeimbekis (läkarundersökning), Spiros Vellas (läkarundersökning), Efi Tsetsekou (fysisk och psykologisk utvärdering), Dina Masoura (fysisk undersökning), och Lambros Papadimitriou (fysisk undersökning)., Vi tackar också de tekniska team: Marina Toutouza (senior investigator och biokemisk analys), Carmen Vasiliadou (genetisk analys), Manolis Kambaxis (närings-utvärdering), Konstadina Palliou (närings-utvärdering), Constadina Tselika (biokemiska utvärdering), Sia Poulopoulou (biokemiska utvärdering), och Maria Toutouza (databashantering).,
författarnas bidrag var följande: az utvecklade den ursprungliga idén och utarbetade manuskriptet; DP utformade studien, utförde dataanalysen och tolkade resultaten; CP och CC utformade studien och utarbetade manuskriptet; och CS utarbetade manuskriptet. Författarna hade inga intressekonflikter.
,
,
, et al.
.,
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.,
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
.,
.
;
:
–
.
,
,
, et al.
.
;
:
–
.,
.
.
;
:
–
.
,
,
, et al.
.
;
:
–
.,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.,
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
.,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.,
.
;
(
):
–
.
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
, et al.,
.
;
:
–
.
,
,
, et al.
.
;
:
–
.,
,
.
.
;
:
–
.
.
.,
;
:
–
.
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
.,
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.,
fotnoter
stöds av forskningsbidrag från Hellenic Cardiology Society (HCS2002) och Hellenic Atherosclerosis Society (HAS2003) för Attika-studien.