Testa din medicinska kunskap med MKSAP challenge, i samarbete med American College of Physicians.
en 67-årig kvinna utvärderas för en 1-årig historia av lös avföring. Hon rapporterar ungefär fyra episoder per dag utan buksmärta. Hon har inte haft illamående, kräkningar, viktminskning, ljust rött blod per rektum eller melena.
vid fysisk undersökning är temperaturen 36,7 °C (98.,1 ° F), blodtrycket är 115/85 mm Hg, pulsfrekvensen är 76/min och andningsfrekvensen är 18/min; BMI är 25. Inga utslag noteras. Abdominal undersökning är normal. Rektal undersökning visar normal vilande analton.
laboratoriestudier visar ett normalt fullständigt blodtal, tyreoideastimulerande hormonnivå, vävnadstransglutaminas IgA-nivå och total IgA-nivå. Resultaten av en rutinmässig screening koloskopi för tjocktarmscancer gjort 1 år sedan var normala.
vilket av följande är det lämpligaste nästa steget i ledningen?,
A. börja dicyklomin
B. kontrollera antigliadin antikropp
C. initiera loperamid
D. utför flexibel sigmoidoskopi med kolon biopsier
MKSAP svar och kritik
det rätta svaret är D: utför flexibel sigmoidoskopi med kolon biopsier.
denna patient ska genomgå flexibel sigmoidoskopi med slumpmässiga kolon biopsier. Hon uppfyller inte de förenklade amerikanska gastroenterologiska Association (AGA) kliniska diagnostiska kriterier för colon irritabile diarré subtyp (IBS-D) eller Rom III kriterier för IBS., AGA-kriterierna kräver buksmärta eller obehag samt diarré för diagnos av IBS-D. Rom III-kriterierna för IBS kräver återkommande buksmärta eller obehag minst 3 dagar per månad under de senaste 3 månaderna i samband med två eller flera av följande: (1) förbättring med avföring, (2) start i samband med en förändring i frekvensen av avföring, och (3) start i samband med en förändring i form av avföring. Även om dessa kriterier inte har formellt validerats är de riktlinjer som oftast används i klinisk praxis för att diagnostisera IBS.,
eftersom denna patient har smärtfri diarré och inte uppfyller IBS diagnostiska kriterier krävs ytterligare diagnostisk testning. Även om differentialdiagnosen för kronisk smärtfri diarré är bred, kan mikroskopisk kolit betraktas som en orsak till smärtfri, vattnig diarré hos en 67-årig kvinna., En ny normal koloskopi utesluter inte mikroskopisk kolit, eftersom denna diagnos kräver slumpmässiga kolon biopsier för att leta efter ett förtjockat subepitelialt kollagenband (kollagenkolit) eller ett subepitelialt lymfocytiskt infiltrat (lymfocytisk kolit).
antispasmodiska medel, inklusive dicyklomin, hyoscyamin och eventuellt pepparmintolja, fungerar som gastrointestinala muskelavslappnande medel., Även om dessa medel kan minska buksmärta på kort sikt för patienter med IBS, är deras effekt inte väl underbyggd, och eftersom deras verkan inte är specifik för tarmen, kan de vara associerade med biverkningar som utesluter deras användning. Dessutom har denna patient inte buksmärtor och uppfyller inte kliniska kriterier för IBS.
i denna patient med en normal vävnadstransglutaminas IgA-nivå är celiaki osannolikt, och ytterligare testning för celiaki är onödig., Vidare är antigliadin antikroppsstudier mindre exakta än vävnadstransglutaminasantikroppsstudier och har höga falskt positiva testhastigheter.
initiering av behandling för smärtfri diarré hos en 67-årig kvinna utan att förstå orsaken till diarré är inte lämplig. Även om loperamid kan vara en del av behandlingsmetoden för mikroskopisk kolit, skulle det vara lämpligast att diagnostisera först och initiera behandling därefter.,
nyckelpunkt
- patienter med smärtfri diarré som inte uppfyller American Gastroenterological Association eller Rome III diagnostiska kriterier för colon irritabile bör genomgå ytterligare diagnostiska tester.
detta innehåll är utdrag ur MKSAP 16 med tillstånd från American College of Physicians (ACP). Användningen är begränsad på samma sätt som den som definieras i MKSAP 16 Digital licensavtal. Detta material får ALDRIG användas som ersättning för klinisk bedömning och utgör inte en officiell ståndpunkt för AVS. Allt innehåll är licensierat till KevinMD.,com på en” som är ” basis utan någon garanti av något slag. Utgivaren, AVS, skall inte vara ansvarig för någon skada eller förlust av något slag till följd av eller till följd av användning av innehåll, oavsett om detta ansvar grundas på skadestånd, avtal eller på annat sätt.