Även om en koppling mellan ögonfasthet och blindhet registrerades så långt tillbaka som 1600-talet, har vi fortfarande ingen perfekt metod för att mäta intraokulärt tryck (IOP); alla nuvarande metoder påverkas av olika okulära och icke-okulära faktorer och kan bara ge oss en uppskattning av det intraokulära trycket.
noggranna och exakta IOP-avläsningar är absolut nödvändiga för att utvärdera en patients risk för progressiv optisk nervskada., Felaktiga eller inkonsekventa IOP-mätningar hindrar klinikern från att fatta korrekta behandlings-och hanteringsbeslut och kan utsätta patienten för risk för synfältsförlust. Kliniker behöver utveckla en konsekvent, reproducerbar och pålitlig teknik för att erhålla IOP-mätningar så att de kan jämföras med förtroende över tiden.
Här är några användbara rekommendationer att komma ihåg när man mäter en patients IOP (om inte annat anges, rekommendationer avser Goldmann applanation tonometri, GAT):
anser patientens position, komfort och kläder innan du kontrollerar IOP.
se till att placera patienten korrekt i slitlampan utan obehag. Huvud och haka bör vara i kontakt med pannan och hakan vilar och den laterala kanthi bör anpassas till linjen på slitlampans ram.
uppmuntra patienten att andas normalt., Det är vanligt att patienter håller andan ur ångest, dålig positionering eller båda under en IOP-mätning. Detta kan öka venetrycket från Valsalva-manövern, vilket resulterar i en felaktig hög läsning.1
slutligen har studier funnit snäva kragar, slipsar eller andra restriktiva kläder runt halsen kan orsaka en ökning av venetrycket när patienten sträcker nacken framåt, vilket resulterar i en felaktigt hög IOP-läsning.2 Låt patienten lossa eventuella kragar eller slipsar som kan vara för restriktiva för att få en noggrann mätning.,
tryck inte på jordklotet. Låt inte patienterna hålla ögonen stängda.
yttre tryck till jordklotet kan påverka mätningen. Detta kan uppstå från patienten klämma hans eller hennes ögon eller examinator oavsiktligt tillämpa tryck på världen.
många patienter behöver hjälp med att öppna ögat tillräckligt under tonometri. Små fissurstorlekar, dermatokalasis, långa ögonfransar, blepharospasm och reflexen eller rädslan för ett föremål nära ögat kan alla göra det svårt och artificiellt högt att få en tryckläsning.,
vanliga typer av tonometri
Applanation tonometri är baserad på Imbert-Fick-principen, som hävdar att trycket (P) inuti en sfär är lika med den kraft (F) som är nödvändig för att platta ytan dividerad med området (a) av utplattning, P=f / A. 1 i praktiken använder flera metoder detta begrepp för att platta hornhinnan för att mäta intraokulärt tryck. Fysikaliska egenskaper hos den okulära ytan—särskilt hornhinnans motstånd och tårarnas ytspänning – har ett praktiskt inflytande på applaneringsmätningar.,7 olika metoder för IOP mätning anställa applanation tonometri, inklusive:
• Goldmann applanation tonometri (GAT), infördes på 1950-talet, för närvarande betraktas som referensstandard. Metoden innebär att man kontaktar ett bedövat hornhinna med en tonometerspets ca 3,06 mm i diameter och använder fluoresceinfärg i den prekorneala tårfilmen för att bestämma den kraft som är nödvändig för att platta hornhinnan. Storleken på tonometerspetsen är avsiktlig för att minimera påverkan av hornhinnans motstånd och ytspänningen hos tårfilmen.,7 två halvcirklar är synliga genom bi-prismen. Undersökaren vrider spänningsvredet som förändrar den kraft som appliceras på hornhinnan, och IOP bestäms i mm Hg när den inre aspekten av de två halvcirklarna är i kontakt med varandra.
• en Perkins tonometer liknar en GAT och använder samma applanating prisma, men är bärbar och kan användas på patienter som inte testas med en slitslampa på kontoret, de med fysiska begränsningar hindrar dem från att placera i en slitslampa och de som testas i ryggläge.,
• non-contact tonometri (NCT), även känd som ”air puff test”, använder ökande luftintensiteter för att platta toppen av det icke-bedövade hornhinnan. Kraften som används för att platta hornhinnan detekteras av sensorer, registreras och omvandlas till mm Hg. Fördelen med NCT är att ingen bedövning krävs eftersom hornhinnan inte kontaktas under proceduren.
• Tono-Pen (Reichert) är en handhållen elektronisk apparat som använder en liten kolv för att mäta motståndet hos ett bedövat hornhinna vid kontakt., Den har ett känt område av plattning och korrelerar väl med GAT i ”normala” IOP-intervall. Enheten är lätt bärbar och är mest fördelaktig när den används på ärr eller edematösa hornhinnor. Den använder dock en engångs latexspets och är kontraindicerad om patienten har latexallergi.
Rebound tonometri förutsätter att hårdare ögon (de med hög IOP) kommer att inducera en snabbare retardation av en sond än ett mjukare öga (de med låg IOP). Reboundinghastigheten omvandlas sedan till mm Hg.,
• Icare (Icare), den nyaste handhållna enheten i denna kategori, mäter induktionsströmmen som skapas när den plast-tippade metallsonden återhämtar sig från hornhinnan och drivs tillbaka in i enheten. Denna metod mäter IOP relativt snabbt och kräver ingen anestesi.
Undvik att applicera tryck på jordklotet när du håller locken öppna och se till att kontaktområdet är fritt från ögonfransar. Lyft det övre locket med ditt index eller långfinger utan att klämma ögonlocket mot ögonlocket., Alternativt kan du använda en bomullspinne för att rulla eller hålla det övre ögonlocket mot det överlägsna orbitalbenet. Det nedre locket kan behöva stabiliseras också med klinikens tumme.
var noga med att få tryckavläsningen på centrala hornhinnan med ögat i primär blick. Instruera patienter att hålla båda ögonen öppna och koncentrera sig på ett avlägset mål (som ett fixeringsljus eller en punkt förbi örat).
slutligen kan patienter finna det lättare att hålla ögonen öppna om de samtidigt öppnar munnen., Detta kan inte vara praktiskt i slitlampan, men det kan vara till hjälp när du använder handhållna enheter som Tono-Pen eller Icare.
se till att kontaktområdet är fritt från ögonfransar och att patienten inte klämmer ihop ögonlocken. Håll patientens lock öppna försiktigt för att undvika tryck på ögat.
använd lämplig mängd fluorescein.,
under gat och Perkins tonometri är det viktigt att införa rätt mängd fluorescein i ögat, med antingen Fluress (fluoresceinnatrium och benoxinhydroklorid, Akorn) eller fluoresceinremsor med lokalbedövning.
att placera för mycket fluorescein i ögat kommer att göra miresna för tjocka, vilket gör att IOP-läsningen överskattas. Låt patienten blinka och torka ögonen om för mycket fluorescein är närvarande.,
injicera ytterligare fluorescein om en otillräcklig mängd finns i tårfilmen; annars kommer mirerna att vara tunna och mätningen kommer att underskattas.
Vid mätning av IOP är ljuskällan också viktig. Den koboltblå ljuskällan ska vara ljus, diffus och snett riktad mot tonometerspetsen.
använd inte kontakttonometri på dem med aktiv hornhinnesjukdom.
använd icke-kontaktmetoder, som Tono-Pen, Icare eller NCT, på patienter med aktiva hornhinneinfektioner eller hornhinneepiteldefekter., Ta också hand om patienter som nyligen har drabbats av en okulär kemisk bränning eller har en historia av återkommande epitelerosioner.
medan IOP-mätningar är viktiga måste du överväga om det är nödvändigt i balansen att orsaka mer hornhinnans förolämpning, fördröja läkning eller öka patientens chanser till hornhinneinfektion. Det är viktigt att det valfria instrumentet är rent och desinficerat.
notera platsen och storleken på hornhinnesjukdomen och välj den bästa metoden., Kom ihåg att om Tono-Pen-enheten används på en icke-central hornhinneplats, kommer IOP-avläsningen sannolikt att mäta högre på grund av skillnader i hornhinnans egenskaper hos det perifera hornhinnan.
tonosafe engångsprismor bör beaktas vid användning av gat och Perkins tonometrar. Tonosafe engångsprismor minskar risken för att sprida infektion till det andra ögat eller en annan patient. Medan vissa kliniker använder engångsprismorna på varje patient, är dessa prismor särskilt bra att använda på patienter med icke-central hornhinnesjukdom eller en okulär infektion som inte involverar hornhinnan., Dessa engångsprismor kan också eliminera behovet av att desinficera tonometerprismen mellan varje patient och minskar risken för att sprida infektion.
dokumentera och överväga hornhinneegenskaper.
det är viktigt att utvärdera hornhinnan före IOP-mätning för att utesluta kontraindikationer för tonometri eller notera fynd som kan påverka mätningen. Hornhinneegenskaper som påverkar resistens mot applanering kan påverka mätningen; till exempel kan ärrbildning resultera i en artificiellt hög avläsning, medan ödem kan orsaka lägre avläsning., Slutligen leta efter tecken på tidigare brytningsoperation, eftersom hornhinnan blir tunnare än före operationen, och IOP-avläsningar kan vara artificiellt låga.
CCT: s inverkan på IOP och glaukom
av Robert J. Murphy, bidragande författare
två nya studier utforskar sambandet mellan central hornhinnetjocklek (CCT) och glaukom, vilket understryker behovet av att utföra grundläggande CCT-avläsningar före och under glaukombehandling.,1,2
forskare vid Kaiser Permanente Northern California health plan system tittade på data från 81,082 patienter och fann att kvinnligt kön, ökad ålder och svart ras var förknippade med tunnare hornhinnor hos dem med eller utan glaukom.1 kön och åldersförbindelser var inte statistiskt signifikanta; men det faktum att svarta och i viss utsträckning latinamerikaner tenderade att ha tunnare hornhinnor var anmärkningsvärda, särskilt med tanke på att dessa grupper är kända för att ha en högre förekomst av glaukom., Hos dessa patienter stod CCT-gallring för nästan 30% av den ökade risken för glaukom jämfört med vita.
forskare är fortfarande osäker på om det finns en direkt orsakssamband mellan ett tunt hornhinna och de patofysiologiska mekanismerna för glaukom—eller om dessa faktorer helt enkelt är coinherited.
”jag skulle tro att det är coinherited”, säger Theodore Perl, VD, medicinsk direktör på Hornhinnan Associates i New Jersey i Fairfield, NJ, och Keratokonus Center i New Jersey. ”Det orsakar inte det, och det är inte direkt relaterat. Det kan fungera som en markör eller medlare., Om ditt hornhinna är tunnare, leta efter en eventuell andra förening, som kan vara mottaglighet för glaukom.”
Hornhinneförtunning har ytterligare klinisk relevans för glaukom eftersom användningen av prostaglandinanaloger (Pas) och andra aktuella glaukomläkemedel har associerats med minskad CCT. En nyligen genomförd studie från Tyskland syftade till att fastställa om långtidsbehandling med dessa medel hade en signifikant effekt på CCT mätt genom partiell koherens-interferometri.2 forskarna fann att över ett medelvärde av 4.,2 år minskade CCT för dem som behandlades med PAs och kombinationsbehandlingar med pas, CAIs och betablockerare.
dessutom har hornhinneförtunning visat sig resultera i underskattade IOP—avläsningar-en 25µm-minskning av CCT kan leda till ungefär en 1mm underskattning av trycket. Således forskarna varnar, ” uppföljning intraokulära tryckmätningar kan underskattas för ögon som behandlas med de ovan nämnda behandlingsregimer om central hornhinnetjocklek inte mäts regelbundet.,”
för den typiska personen utan riskfaktorer och med normal IOP behöver man inte vara alltför bekymrad över hornhinnans tjocklek, säger Dr.Perl. Men den kliniska bilden förändras för en patient med en historia av eller risk för glaukom. ”I dessa fall vill du verkligen vara säker på att du gör den centrala hornhinnans tjockleksmätning som en del av den intraokulära tryckbedömningen, så att du kan lägga den i perspektiv och säga,” Ah, hans tryck är normalt idag, Det är 18mm Hg; men det är typ av gränslinje, och kanske att 18mm verkligen är 22mm eftersom hans hornhinna är tunnare.””Dr Perl säger., ”Så optiker som hanterar dessa typer av problem borde åtminstone ha det i bakhuvudet när det gäller när det är viktigt att göra det och vad det är.”
1. Wang SY, Melles R, Lin, SC. Inverkan av central hornhinnetjocklek på risken för glaukom i en stor multietnisk population. J Glaukom 2014;23:606-612.
2. Schrems WA, Schrems-Hoesl LM, Mardin, CY, et al. Effekten av långvarig antiglaukomatös läkemedelsadministration på central hornhinnetjocklek. J Glaukom 2014 Nov. .,
ta hänsyn till den centrala hornhinnans tjocklek, eftersom detta kan påverka vanliga former av tonometri. Specifikt antar GAT den centrala hornhinnan är ungefär 520µm i tjocklek. Ju mer den centrala hornhinnans tjockleksmätning avviker från detta antagande, desto mindre exakt kommer mätningen-tjockare hornhinnor att överskattas och tunnare hornhinnor kommer att underskattas. Flera nomogram är tillgängliga för att justera läsningen baserat på den centrala hornhinnans tjocklek, men ingen har validerats och universellt godkänts., Ofta är det användbart att kvalitativt överväga hornhinnan som tunn, tjock eller genomsnittlig. Att förstå den allmänna principen är viktigast; att tilldela ett visst talvärde för att justera IOP-mätningen är inte.
glöm inte att ta hänsyn till hornhinnans astigmatism.
med Goldmann applanation tonometri kan hornhinnans astigmatism större än tre dioptrar påverka IOP-mätningen., En studie fann att IOP bäst mättes i en annan vinkel, ungefär 43 ° Från astigmatismens huvudaxel (i minus cylinder), som är markerad på Goldmann tonometer prism-hållaren med en röd linje.3 om prisma orienteringsjusteringen inte görs kommer de olika krökningarna i hornhinnan att påverka IOP-läsningen; låga IOP-avläsningar kommer att registreras med med-regeln astigmatism, och högre avläsningar kommer att registreras med mot-regeln astigmatism.,1 Observera att mires visas snett orienterad och kan vara svårare att justera eftersom slitlampan inte har möjlighet att justera mires diagonalt.
i stället för att använda GAT för patienter med astigmatism, överväga att använda Tono-Pen, en pneumotonometer eller andra enheter om en patients hornhinna är signifikant oregelbunden (från brytningsfel, ärrbildning, ectasia, etc.).
kontrollera att instrumentet är kalibrerat.
Miskalibrering av instrumentet kan resultera i systematiska IOP mätning felaktigheter även med felfri teknik. Kontrollera enhetens bruksanvisning för att lära dig hur du kalibrerar den.
Du bör kalibrera dina instrument minst en gång per år och helst två gånger per år., Tono-Pen kräver mer regelbunden kalibrering och kommer att påminna användaren om att kalibrering behövs.
gör inga signifikanta behandlingsändringar baserat på en IOP-mätning.
eftersom lop fluktuerar över dygns-och nattliga perioder, bör du sällan basera signifikanta förändringar i hanteringen eller behandlingen av en patient på en tryckläsning ensam. Upprepa IOP-mätningen vid olika tidpunkter på dagen eller på en annan dag för att ta hänsyn till de normala IOP-förändringarna, som kan fluktuera 2mm Hg till 6mm Hg under en 24-timmarsperiod.,4,5
faktorer som påverkar IOP-fluktuationer är inte väl förstådda, och artefakter kan potentiellt bidra till IOP-mätningarna. Även erfarna kliniker upprepar en mätning om noggrannhet är misstänkt.
flera mätningar rekommenderas för att få en korrekt uppskattning av medelvärdet IOP i tonometri enheter andra än Goldmann applanation. Exempelvis kan tonometrar utan kontakt (NCT), jämfört med GAT, underskatta höga IOPs och överskatta låga IOPs., Helst ta i genomsnitt två till tre avläsningar beroende på NCT-modellen; sedan om IOPs anses vara höga, låga eller inte reproducerbara, utför GAT.
På samma sätt ger tono-Pen-och Icare-enheterna relativt noggranna mätningar när IOP ligger inom normala intervall; men när det är möjligt, använd GAT för att bekräfta höga eller låga avläsningar.
överväga nya metoder.
forskare och kliniker försöker ständigt utveckla bättre metoder än vad som för närvarande är tillgängliga för att registrera intraokulärt tryck., Andra enheter att överväga är:
• * den okulära Responsanalysatorn (Reichert) liknar NCT, men står för hornhinnans viskoelastiska egenskaper eller hornhinnans Hysteres. Matematiska ekvationer används sedan för att ”korrigera” IOP baserat på hornhinnans elasticitet.
• Pascal Dynamiska Contour-Tonometer (Ziemer) använder en böjd sond, som är större än en GAT tips, för att mäta IOP via hydrostatisk koppling, det har visat exceptionellt noggranna mätningar jämfört med andra nuvarande metoder.,6 Denna metod tar också hänsyn till hornhinnans egenskaper, men tar längre tid att utföra (cirka 2,5 minuter) än andra metoder.6
• tjugofyra timmars övervakning enheter skulle tillåta kliniker att analysera IOP fluktuationer under hela dagen, snarare än tillfälliga ”ögonblicksbilder” tas under kontorstid. Till exempel innehåller Triggerfish (Sensimed) kontaktlinsen sensorer för att övervaka förändringar i hornhinnans krökning, vilket forskare antar påverkas av IOP-förändringar.resultaten har dock ännu inte validerats.,
• kirurgiska implanterade IOP-sensorer studeras också, särskilt för patienter som redan genomgår okulär kirurgi. Noggrannheten och precisionen hos dessa enheter är för närvarande under utredning.
intraokulärt tryck är ett viktigt undersökningselement vid utvärdering av en patient, och det bör göras noggrant och noggrant när det är motiverat. Olika metoder och tekniker har nyligen införts eller är under utveckling för att hjälpa kliniker att få mer exakta mätningar.,
ändå bör IOP inte vara det enda fyndet som bestämmer patientens Sannolikhet för progressiv sjukdom. Många andra fynd—familjehistoria, central hornhinnetjocklek, andra hornhinneegenskaper, optisk nervhuvudutseende, synfältsfynd, bland annat-bör också beaktas vid bedömning av patientens risk för glaukom.
Dr Townsend är en personal som optiker på Bascom Palmer Eye Institute, Miller School of Medicine vid University of Miami i Miami, Fla. Dr Townsend ser patienter med både glaukom service och omfattande service.
dr., McSoley är en optiker på Bascom Palmer Eye Institute.
1. Whitacre MM, Stein R. felkällor med användning av Goldmann-typ tonometrar. Surv Ophthalmol. 1993 Jul-Aug;38(1):1-30.
2. Bain VI, Maurice DM. Fysiologiska variationer i det intraokulära trycket. Trans Ophthalmol Soc STORBRITANNIEN. 1959;79:249-60.
3. Goldmann VH, Schmidt T. Uber applanationstonometrie. Oftalmologica. 1961;141:441-56.
4. Hälsa Kvalitet Ontario. Dygnsspänningskurvor för bedömning av utveckling eller Progression av glaukom: en evidensbaserad analys. Ontario Health Technology Assessment Series., 2011;11(2):1-40.
5. Drance SM. Betydelsen av de dagliga spänningsvariationerna i normala och glaucomatösa ögon. Arch Ophthalmol. 1960;64(4):494-501.
6. Okafor KC, Brandt JD. Mätning av intraokulärt tryck. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Mar;26(2):103-9.
7. Gloster J, Perkins ES. Giltigheten av Imbert-Fick lagen som tillämpas på applanation tonometri. Exp Öga Res. 1963 Jul;2:274-83.