syftet med det nuvarande bidraget är att tillhandahålla en systematisk genomgång av undersökningar publicerade i peer-reviewed tidskrifter som jämför risker för olika post-kirurgiska resultat med perioperativa åtgärder av D-vitaminstatus baserat på en sökning utformad för att inkludera någon operation hos både vuxna och barn., Överraskande nog publicerades inga publikationer som uppfyller inklusionskriterierna före 2008, även om validerade index för vitamin D-status och kvantifierbara åtgärder för postoperativa resultat har varit tillgängliga i årtionden. Frånvaron av tidigare manuskript återspeglar troligen klinikernas och undersökarnas misslyckande att känna igen potentialen för negativa, extra-skeletala konsekvenser av låg D-vitaminstatus i akuta vårdinställningar som en forskningsfråga av intresse., Korrelation av vitamin D-status med risken och svårighetsgraden av över 130 kroniska icke-skelettförhållanden inklusive död på grund av hjärt-kärlsjukdom, cancer och andra orsaker är omtvistad . Jämfört med mottaglighet som kan kräva årtionden att utvecklas är en första styrka av rapporter som ingår i den nuvarande översynen att negativa resultat är kopplade i tid till ett kirurgiskt ingrepp som delas mellan deltagare med lägre och högre D-vitaminstatus., En andra styrka är att medicinska och kirurgiska journaler i intervallet kring kirurgi är rika på objektiva data inklusive fysiska undersökningar, laboratorievärden, tidigare medicinska historier och liknande, så att bakgrundsvariabler inklusive sammorbiditeter, inter-nuvarande mediciner och kroppsmassindex som påverkar markörer av vitamin D-status samt kirurgiska resultat kan vara nära matchade och resultat som kan uppstå från omvänd orsakssamband som annars kontrolleras., En ytterligare styrka är att bevis som är jämnt fördelat mellan prospektiva och retrospektiva studiedesigner pekar på delade observationer. Statistiskt signifikanta och kliniskt viktiga korrelationer av negativa resultat efter operation med låg D-vitaminstatus hos 26 av 31 manuskript tyder på att D-vitaminstatus är en prediktor för extra-skeletala störningar för vilka predispositioner kan diagnostiseras och brister korrigeras före kirurgiska ingrepp., I sin tur innebär publicering av 5 rapporter som inte identifierar statistiskt signifikanta korrelationer och brist på statistisk betydelse av en eller flera föreningar mellan vitamin D-status och en mångfald av sekundära resultat i 17 av 31 manuskript, att positiv publikationsfördelning enbart är otillräcklig för att redogöra för en övergripande förening.,
ett annat överraskande inslag i den nuvarande översynen är mångfalden, svårighetsgraden och omfattningen av ökade risker för skadliga resultat som spänner över suboptimal kirurgiska resultat till svåra postoperativa komplikationer, inklusive kirurgiska plats-och sjukhusförvärvade infektioner, transplantatsvikt, cancer, hjärtinfarkt, låg hjärtminutvolym syndrom, stroke, intensivvårdsavdelning och sjukhusvistelse, och på sjukhus och ett års dödlighet efter operationen., Även om inte syftet med de granskade publikationerna, bekräftar nästan alla förfrågningar en mycket hög förekomst av D-vitaminbrist vid operationstillfället med tanke på 25 (OH)D-nivåer som rekommenderas av Institutet för medicin (20 ng/mL) och det endokrina samhället (30 ng/mL) för att upprätthålla skeletthälsan . Flera studier tyder på att D-vitaminstatus vid operationstidpunkten är den mest relevanta prediktorn för långsiktiga resultat jämfört med D-vitaminstatus i dagar till veckor efter operationen och att minimala fördelar kan uppnås genom tillskott vid operationstidpunkten eller därefter ., Undersökning av publikationer som sammanfattas i Tabell 1 som helhet visar att de flesta patienter som anländer till operation är undernärda och avslöjar att patientsäkerheten och folkhälsokonsekvenserna av undernäring kan vara allvarliga.
inspektion av Tabell 1 belyser ytterligare stora luckor i kvaliteten och kvantiteten av bevis på potentiell nytta vid vägledande kliniska beslut. Standardisering av åtgärder som valts för bestämning av D-vitaminstatus som en oberoende variabel måste vara en högsta prioritet för framtida undersökningar som söker data med acceptabel analytisk giltighet., Riktlinjer för Endocrine Society Task Force rekommenderar mätning av cirkulerande 25 (OH)d i stället för 1,25(OH)2D för att bedöma vitamin D-status, eller båda, men disparage analys av 1,25(OH) 2D ensam . 25 (OH)d-analyser som använder LC – MS/MS-metoder kalibrerade med nationella standarder för standarder och teknik(NIST) är att föredra framför RIA-och ELISA-baserad teknik som kan överskatta sanna 25 (OH)d-koncentrationer ., Eftersom precision och prediktiv kraft skiljer sig åt mellan kit och tillverkare, när RIA – och ELISA-baserade metoder väljs, måste utredare tillhandahålla källan, säkerställa kalibrering med konsensusstandarder och citera referenser av jämförande noggrannhet. Införlivande av plasma – och urinmått av vitamin D-bindande protein (VDP)och fritt 25(OH)d uppmuntras för att tolka fluktuationer i 25(OH) D-nivåer som kan uppstå vid preoperativ och postoperativ vätskehantering, näring, hälsotillstånd och andra faktorer som är kända för att skifta i perioperativ inställning ., Halveringstiden i plasma på 25 (OH) D är cirka 3 veckor. 25 (OH)D är 80-90% bundet till VDP, med dess halveringstid mätt i dagar. Av dessa skäl kan ett molförhållande på 25 (OH) d till VDP-koncentrationer ge ett användbart index för vitamin D biologisk aktivitet av värde i longitudinella studiedesigner. Med tanke på 25 (OH) d och VDP kinetik bör bestämning av D-vitaminstatus i det perioperativa intervallet standardiseras ytterligare för att inkludera minst en åtgärd under tidsperioden 2 veckor före operation till snitt., Dessutom måste finansieringskällor och tidskriftsredaktörer förvänta sig starka motiveringar för att inte förvärva seriella vitamin D-analyser vid tidpunkten för planerade postoperativa resultatåtgärder för att fylla luckor i publicerade data.
det finns flera möjligheter att förbättra den kliniska giltigheten av presumptiva korrelationer mellan perioperativ D-vitaminstatus och postoperativa resultat. En minoritet av undersökningar i den nuvarande översynen rapporterar och analyserar vitamin D-status som en kontinuerlig variabel., Trösklar och cutoffs som komprimerar vitamin D-status i 2 eller 3 kategorier baserat på skelettresultat diskuteras varmt bland experter . Inga tröskelvärden har validerats för extra-skeletal utfall. Medan minimala dagliga krav och nivåer av D-vitamin för att undvika drag av muskuloskeletal brist faller mest rimligt i intervallet 20 till 30 ng/mL, 25(OH)d-koncentrationer som är nödvändiga för optimal hälsa och 25(OH)d-koncentrationer som är nödvändiga för optimal hälsa under återhämtning från kirurgi och kritisk vård, är kända men okända ., Det är uppenbart att optimala nivåer av serum 25 (OH) d som kan skilja sig mellan patienter, operationer och resultat måste sökas, valideras och replikeras. En nyckelväg mot upplösning av tröskelvärden med klinisk giltighet kommer att vara att först korrelera 25 (OH) d som en kontinuerlig variabel till resultat av intresse. Analys och rapportering av D-vitaminstatus som en kategorisk variabel kan betraktas som ett komplement till analys av 25 (OH)d-koncentration som en kontinuerlig variabel av potentiell användning för att rama relationer med säkerhetsdatamängder och godtyckliga definitioner (t. ex.,”bristfällig”,” otillräcklig”,” tillräcklig”,” normal”), men kategoriska variabler får inte betraktas som ett substitut för mer rigorösa och omfattande metoder. Enhetliga beskrivande och inferentiella statistiska metoder och rapporter som är lämpliga för analys av kontinuerliga variabler gör det möjligt att jämföra undersökningar med varandra utan förlust av data som är oundvikliga när kategoriska variabler över och under ett godtyckligt tröskelvärde testas och beskrivs ensamt., Höga nivåer av klinisk giltighet bygger vidare på standardisering av resultatdefinitioner och åtgärder som beroende variabler inom och mellan kirurgiska specialiteter och subspecialiteter kopplade till standardiserade utvärderingstidsramar.
manuskript som ingår i denna översyn visar att överlägsen experimentell design krävs för att avlägsna potentiella korrelationer mellan perioperativ D-vitaminstatus och komplikationer efter operationen. Eftersom testning för och korrigering av D-vitaminbrist är låg kostnad, säker och effektiv, olämplig och otillräcklig design, dvs,, underpowered ”pilot” studier, är en frestelse att undvikas. Populationsprovstorlekarna för de aktuella uppgifterna är ofta för små för att möjliggöra Ironclad-slutsatser på grundval av en enda publikation. Underlåtenhet att utföra en kraftanalys för ett primärt resultat i 26 av 31 rapporter är ett fel som måste undvikas av utredare, och det får inte tolereras av finansieringsorgan, redaktörer, granskare och läsare., Tolkning av resultat mellan studier bygger på uttrycklig bestämmelse om inkludering och uteslutningskriterier och matchning av bakgrundsvariabler som ändrar analyser av D-vitaminstatus och utfallsåtgärder. Ingen undersökning för närvarande har anmält matchade deltagare inom no-kirurgi armar. De flesta studier är begränsade till ett enda centrum trots internationellt standardiserade åtgärder av D-vitaminstatus och resultatspecifika åtgärder., För att kringgå partiskhet, obevakade cofounders och otillräcklig makt måste undersökningar som syftar till förhör av administrativa eller andra databaser som använder matchning av benägenhetspoäng uppfylla krav som ofta är skirtade . Framtida prospektiva försöksdesigner där D-vitaminstatus manipuleras i det perioperativa intervallet måste mäta koncentrationer vid baslinjen före operationen och sedan administrera d-vitaminanaloger som styrs av förutbestämda målkoncentrationer snarare än av fasta doser., Utredare bör överväga experimentella mönster som a priori överensstämmer med Newcastle-Ottawa skala riktlinjer för observationsstudier, och med Cochrane Risk Assessment Tool för randomiserade kontrollerade prövningar för att framtida bevis över studier för olika resultat kan vara meningsfullt jämfört .
brister i statistiska metoder och rapportering är vanliga i manuskripten i denna översyn. Utredare bör rikta inskrivning som uppfyller normala distributioner av både D-vitaminstatus och utfallsåtgärder., När icke-parametriska inferentiella metoder och datatransformationer används, ska publikationer förklara vilka antaganden för parametrisk analys som har kränkts. Om oddskvoter och riskförhållanden rapporteras måste författarna göra det enkelt för läsaren att lokalisera antalet och andelen patienter med ett visst resultat som kan ha bidragit till en statistiskt signifikant förening och ge konfidensintervall för att stödja jämförelser med andras nuvarande och framtida data., I artiklar i denna översyn är författarna inkonsekventa i att använda multivariata analyser för att korrigera för confounders (t.ex. Ålder, kön, kroppsmasseindex) och korrigera för flera jämförelser som inkräktar på tillgänglig statistisk kraft. Statistiska metoder som testar de relativa effektstorlekarna för flera utfall bör användas när så är lämpligt .,
den nuvarande systematiska översynen understryker behovet av replikering och förlängning av publicerade resultat, liksom behovet av framtida undersökningar av D-vitaminstatus som prediktor för andra resultat efter andra typer av kirurgi och anestesi. Till exempel ökar D-vitaminbrist risken för kognitiv nedgång och demens hos äldre vuxna, men de akuta och kroniska effekterna av låg D-vitaminstatus vid tidpunkten för operationen på postoperativ delirium, kognitiv dysfunktion och uppkomsten och utvecklingen av demens efter operationen är okända ., Inskrivning av en mycket bredare mångfald av åldersgrupper från spädbarn till ålderdom, sammorbiditeter och etniciteter tillsammans med kohorter som matchas för kön och graviditet är övertygande med tanke på nuvarande tillgängliga data. Vitamin D syntetiska och metaboliska vägar är mycket polymorfa. Delade serumnivåer av fritt 25 (OH) D kan därför medföra tydliga hälsoeffekter hos populationer med olika farmakokinetiska och farmakodynamiska genetiska bakgrunder. För detta ändamål, tillsats av molekylära biomarkörer inklusive genomik, epigenomik, och analyser av uttryckta skador associerade mönster (DAMPs) (e.,g., genom masspektrometri av serumprover) till perioperativa vitamin D-protokoll är kliniskt och vetenskapligt motiverat, och mycket sannolikt att vara informativ vid jämförelser av extrema fenotyper, t .ex. av botten vs. toppkvintiler av vitamin D-status och specifika resultat. Observera hypovitaminos D kan i sig vara en markör för brister i andra vitaminer, näringsämnen och samfaktorer i det perioperativa intervallet, med konsekvenser som också kan ha förbisetts efter operationen., Som kunskap om effekterna av undernäring vid tidpunkten för operationen expanderar, inlämning och publicering av väl utformade och genomförda studier med negativa resultat kommer att vara särskilt avgörande som en motvikt till positiv publikation bias.
i väntan på publicering av data med större bredd, djup och noggrannhet föreslår vi att innehållet i den nuvarande systematiska översynen utgör ett meddelande om dagens kliniska relevans., Det är ingen tvekan om att en stor del av patienterna genomgår kirurgi och anestesi i utvecklade och utvecklingsländer med måttliga till djupa nivåer av D-vitaminbrist. Publikationer som samlats in och granskats i detta bidrag ger gott om bevis för att många patienter har väsentligt ökad risk för katastrofala resultat på grund av deras låga D-vitaminstatus vid operationstillfället. Ändå är modern praxis inte att testa för eller komplettera vitamin D-koncentrationer före kirurgiska ingrepp., Vi föreslår tvärtom att manuskript som granskas här ger tillräckliga bevis för att flytta bevisbördan till dem som tror att utföra elektiv kirurgi på vitamin D-bristpatienter komports med högsta standard för patientsäkerhet och folkhälsa. Fram till dess att sådana uppgifter finns tillgängliga, och med hänsyn till den låga kostnaden, säkerheten och effekten av tillskott av ett näringsämne (dvs. inte ett läkemedel, en främmande kemikalie eller en blodprodukt), föreslår vi vidare att bevis är tillräckliga för närvarande för att stödja testning och tillskott till målnivåer som en praktisk standard., Vi hävdar att det är en övergripande fråga att lära sig om det är säkert att avvika långt från förfädernas nivåer av D-vitamin hos patienter som står inför operationens trauma och kraven på läkning, och att tills detta svar är i handmätning och tillskott som indikerat är föredraget för status quo .
Vi är medvetna om flera begränsningar i den nuvarande systematiska översynen. En första är möjligheten att en eller flera publikationer kan ha undgått vår granskning., En andra begränsning är att heterogeniteten hos patienter, operationer, metoder för att mäta vitamin D-status och postoperativa resultat, statistisk inferens och rapportering utesluter formell analys av beviskvaliteten över studier och kombination av studierna för metaanalys för närvarande . En tredje begränsning är att ingen av manuskripten konfigurerades för att belysa mekanismer för interaktionen mellan perioperativ D-vitaminstatus och resultat efter operationen., I avsaknad av väl reglerade mekanismer, nära matchning av preoperativ hälsotillstånd och komorbiditeter vid tidpunkten för operationen, och observationer som gjorts i fas med en specifik kirurgisk ingrepp, kontroller men inte helt eliminera möjligheten att D-vitamin status är en åskådare eller proxy för ohälsa och omvänd orsakssamband., Randomiserade kontrollerade studier krävs för att balansera bias och unmeasured confounders, men bevis från de nuvarande manuskripten tyder på att IRB-godkännande av placebobaserade protokoll och frivillig inskrivning i placebo-kohorter, kanske inte är triviala företag om fullständig utlämnande av nuvarande data lämnas till kandidatdeltagare.