det primära målet för behandling av bäckenfrakturer i den akuta inställningen är att ge tidig stabil fixering för att tillåta patientmobilisering. Flera studier av tidig behandling av bäckenfrakturer har visat positiva effekter, såsom minskade blodtransfusionskrav, minskade systemiska komplikationer, minskade sjukhusvistelser och förbättrad patientöverlevnad., Sekundära överväganden för operativ hantering av bäckenfrakturer i den akuta inställningen är korrigering eller förebyggande av signifikanta bäckens translationella och roterande deformiteter som har associerats med sämre kliniska resultat.

metoder för specifika frakturer

Symphysis pubis störningar

störningar av symphysis pubis beskrivs vanligtvis som ett resultat av en främre eller bakre kraft som påverkar bäckenet; men lateralt riktade kompressionskrafter har också varit inblandade i att skapa symphyseal störningar.,

indikationer för att stabilisera symphysis pubis störningar operativt bestäms av mängden instabilitet mellan blygdbenen. Flera författare har rekommenderat operativ stabilisering när blygd diastas är större än 2,5 cm, på grundval av experimentella bevis som visar att blygdbenet deplacement större än 2,5 cm innebär ruptur av det främre sacroiliac, sacrospinous, och sacrotuberous ligament, vilket gör att bäckenet rotationally instabil.,

Letournel rekommenderade operativ stabilisering av symfyseala störningar när pubic diastas mäter större än 1,5 cm. Routt et al noterade också att barn och personer med mindre storlek kan visa rotations bäcken instabilitet med blygd diastas mindre än 2,5 cm. Det har observerats att en symfys pubis diastas kan öka efter administrering av allmänbedövning, vilket innebär att vanliga röntgenbilder kan underskatta den faktiska deformiteten på grund av tillhörande muskelspasmer.,

behandlingsalternativ för symfyseala störningar består av extern fixering eller mer mekaniskt ljud öppen reduktion med intern fixering (ORIF). Främre bäcken yttre fixering kan användas hos patienter med små symfyseala störningar med ofullständig bakre ligamentskada. Användningen av en främre yttre fixator är potentiellt fördelaktig eftersom den undviker operativa exponeringar, potentiell blödning från venösa plexusskador och blåsperforation i samband med öppen stabilisering.,

den externa fixatorn är också användbar för att undvika sårkontaminering när suprapubiska katetrar är på plats för behandling av urinblåsans störningar. Den externa fixatorn bör förbli på plats tills läkning demonstreras, vilket vanligtvis inträffar mellan 6 och 12 veckor postoperativt. Extern bäckenfixering är besvärlig för patienter och är förknippad med pin-track infektioner och till och med iliac osteomyelit.

ORIF föredras för instabila symfysskador; det undviker besväret att bära och ta bort en extern fixator., Kirurgisk stabilisering utförs genom en Pfannenstiel kirurgisk exponering, eller en förlängning av en midlineexponering kan användas. Tenaculum klämmor, Farabeuf klämmor, och bäcken minskning klämmor kan användas för att minska blygd diastas.

implantat som vanligen används för att stabilisera symfyseala störningar är 3.5-mm rekonstruktionsplattor, 4.5-mm rekonstruktionsplattor, 3.5-mm lågkontaktdynamiska kompressionsplattor och 4.5-mm lågkontaktdynamiska kompressionsplattor., Oavsett vilken platta som används ska minst två skruvar placeras på varje sida av defekten för att förhindra efterföljande rotatoriska deformiteter. De större plattorna passar inte symphysealområdet väl; av denna anledning föredras 3,5 mm bäckens rekonstruktionsplattor.

Pubic ramus fractures

Pubic ramus fractures uppträder som parasymphysialfrakturer, midramusfrakturer och pubic root fractures i samband med distraktion och kompressions skador i bäckenet., Förskjutning av pubic ramusfrakturer kan orsaka impingement eller laceration av blåsan, vagina och perineum, och av dessa skäl kan operativ hantering övervägas. Operativ behandling av pubic rami-frakturer är indicerad för att ge ytterligare bäckens ringstabilitet i samband med bakre bäckens ringfixering. Stabilisering av pubic rami-frakturer kan också övervägas vid frakturer som involverar obturatorns neurovaskulära kanal med åtföljande neurologisk skada.,

behandlingsalternativ för pubic ramusfrakturer inkluderar extern fixering, perkutan skruvfixering och ORIF. Extern fixering med antingen flera stift eller enstaka stift i varje hemipelvis kan användas framgångsrikt i samband med stabilisering av bakre ringskador för att ge ytterligare stabilitet till bäckenfixeringskonstruktionen. Extern fixering för pubic ramusfrakturer indikeras för att ge ytterligare stabilitet efter bakre bäckenringsreparation och även när perkutan eller öppen behandling är kontraindicerad.,

intramedullär fixering av pubic ramus har beskrivits för behandling av pubic ramusfrakturer. Intramedullär pubic ramusfixering med en 4,5 mm kortikal skruv har visat fixeringsstyrka motsvarande plattfixering och har visat goda resultat i kliniska miljöer. Intramedullär stabilisering av ramusfrakturer kan utföras med antingen en perkutan eller öppen teknik med antingen antegrad eller retrograd skruvplacering i pubic ramus., Extramedullär plåtfixering är ett annat alternativ för att stabilisera pubic ramusfrakturer efter öppen reduktion och uppnås vanligtvis med 3,5 mm bäcken rekonstruktion plattor.

Iliac wing fractures

Iliac wing fractures orsakas av krafter som appliceras direkt på iliac vingen. Enkla frakturmönster utan tillhörande bäcken ring instabilitet hanteras med icke-operativa åtgärder. Finfördelade höftfrakturer orsakas av högenergiskador och åtföljs ofta av svåra mjukvävnadsskador, inklusive öppna sår.,

indikationer för operativ hantering av iliacvingfrakturer inkluderar associerade hudavvikelser, signifikanta slutna deglovskador och öppna sår. Allvarligt förskjutna eller finfördelade höftfrakturer, instabila höftfrakturer som utesluter adekvat lungfunktion som är sekundär mot smärta, tarmbråck eller inspärrning inom frakturen och frakturer i samband med instabila bäckenringskador är andra indikationer på ORIF. Preoperativa bäcken angiogram rekommenderas för frakturer som involverar större sciatic Hack.,

sidofönstret för ilioinguinal kirurgisk exponering används för att komma åt iliacvingfrakturer. Efter frakturexponering används tenaculum klämmor, Farabeuf klämmor och Schanz stift som används som joysticks för att erhålla frakturreduktion. Frakturreduktion upprätthålls med medullary lag skruvar i kombination med bäcken rekonstruktion plattor för definitiv stabilisering. För patienter med öppna iliacfrakturer bör fixeringskonstruktionen förlita sig på medullära skruvar för att avskilja implantaten från förorening.,

Halvmånefrakturer

Halvmånefrakturer—frakturer i den bakre ilium som sträcker sig från höftkammen till den större sciatic Hack—är associerade med en artikulär dislokation av den främre sacroiliac (SI) leden. De resulterar vanligen efter lateral kompression (LC) skador på iliac vingen men kan också förekomma sekundära till anteriort eller posteriort riktade krafter.,

Halvmånsfrakturer resulterar vanligtvis i ett stabilt bakre iliacfragment på grund av fastsättningen av de intakta bakre si-ligamenten, medan iliackomponenten är rotationsmässigt instabil. När den ses i sidled är det bakre iliacstabila segmentet halvmåneformat; därav terminologin. Kirurgisk stabilisering indikeras på grund av den inneboende instabiliteten hos höftvingskomponenten i frakturen och förskjutningen av SI-leden.,

Halvmånefrakturer kan behandlas med patienten placerad antingen liggande eller liggande, beroende på tillhörande bäckenringskador, acetabulära frakturer, mjukvävnadsskador och placeringen av halvmånefrakturen. Frakturer som behandlas från det benägna läget exponeras med ett vertikalt paramedian dorsal kirurgiskt tillvägagångssätt, vilket möjliggör direkt minskning av iliacfrakturen och indirekt minskning av SI-leden. Höftfrakturen visualiseras direkt, reduceras med klämmor och stabiliseras med lagskruvar och 3,5 mm rekonstruktionsplattor längs iliacvingen., Perkutant placerade iliosakrala skruvar kan också användas för att komplettera fixering.

behandling av halvmånefrakturer med patienten i den bakre positionen möjliggör direkt reduktion av SI-leden och indirekt minskning av iliacfrakturen. Sidofönstret för den ilioinguinala kirurgiska exponeringen används för att komma åt si-leden. Efter att SI-fogen visualiserats och debrided utförs reduktion under direkt visualisering med en kombination av klämmor, externa fixatorer och ibland en lårbens distraktor som används vid kompression., SI-fogen stabiliseras med iliosakrala skruvar, 3,5 mm rekonstruktionsplattor placerade vinkelrätt mot varandra, eller båda används i kombination.

isolerad perkutan behandling av halvmånefrakturer med iliosacral skruvfixering kan användas om det bakre iliacfrakturfragmentet är litet, den instabila iliacvingkomponenten kan minskas med slutna manipulativa medel och den sakrala säkra zonen är tillräckligt stor för att rymma en iliosacral skruv., Denna teknik kan användas med antingen benägen eller liggande positionering med hjälp av väl beskrivna tekniker för placering av iliosakrala skruvar.

Sacroiliac gemensamma störningar

si gemensamma störningar uppstår som ett resultat av en anteriort eller posteriort riktad kraft till bäckenet i samband med symfysen pubis störningar eller pubic ramus frakturer. Ofullständiga störningar i Si-leden kännetecknas typiskt av bristning av de främre si-ligamenten med en samtidig symfyseal störning på mindre än 2,5 cm., Dessa skador är inte förknippade med vertikal instabilitet och kan hanteras ooperativt, med extern fixering eller med ORIF.

fullständiga störningar eller dislokationer av SI-leden är associerade med bristning av de främre och bakre si-ledbanden. Ett rotationellt och/eller vertikalt instabilt bäcken karakteriserar dessa skador. På grund av de dåliga resultaten med ihållande SI-gemensamma subluxationer och dislokationer rekommenderas kirurgisk reduktion och stabilisering.,

öppen behandling av SI-ledstörningar kan utföras från antingen den bakre eller den benägna positionen. Stabilisering i den bakre positionen uppnås vanligtvis med hjälp av sidofönstret i ilioinguinal kirurgisk exponering. Efter debridering av det gemensamma utrymmet reduceras dislokationen. Försiktighet måste vidtas vid exponering över si-leden för att undvika överdriven medial dissektion och förhindra skada på L5-nervroten., Distal ipsilateral femoral dragkraft, Schanz stift inom ilium, tenaculum klämmor, Farabeuf klämmor, bäcken minskning klämmor, och en lårbens distraktor som används i kompression kan alla vara till hjälp för att minska SI gemensamma störningar.

stabilisering uppnås med antingen 3,5 – eller 4,5 mm bäckens rekonstruktionsplattor placerade vinkelrätt mot varandra över si-leden. Plattor bör kontureras noggrant för att undvika distraktion vid den underlägsna delen av SI-leden., S1-nervroten är i riskzonen vid borrning och införande av en skruv i sakral Ala, och fluoroskopisk vägledning rekommenderas.

stabilisering av SI-störningar från det benägna läget använder en vertikal paramedian dorsal kirurgisk exponering; man måste dock vara försiktig med signifikanta sårproblem som kan utvecklas när bakre exponeringar används i ett kompromissat mjukvävnadshölje. Till skillnad från främre kirurgiska exponeringar utförs reduktion av SI-leden indirekt eftersom visualisering äventyras när fogen bringas till reduktion., Reduktion verifieras manuellt genom palpation av den främre aspekten av SI-leden genom den större sciatic hakan och radiografiskt med intraoperativ fluoroskopisk bildbehandling.

reduktion av den dislocated ilium till sakrummet kan assisteras med klämmor placerade genom den större sciatic notch som klämmer den bakre iliacvingen till sakral ala. Stabilisering erhålls med kombinationer av transiliac plattor med antingen bäcken rekonstruktion eller dynamiska kompressionsplattor, transiliac skruvar, och iliosacral skruvar.,

användning av iliosacral skruvar har vunnit popularitet för stabilisering av SI gemensamma störningar. Perkutant placerade iliosacral skruvar har använts efter både öppen och sluten minskning av SI gemensamma störningar. Iliosacral skruvar kan placeras i antingen liggande eller liggande läge med goda resultat. Vid användning av perkutan tekniker för bakre ringstabilisering är det till hjälp att minska och stabilisera de främre bäckenringskadorna. dessa åtgärder minskar indirekt den bakre ringen, vilket möjliggör säker iliosacral skruvplacering.,

noggrann undersökning av vanliga röntgenbilder och CT-skanningar är avgörande för att utvärdera sakral morfologi och planering för säker iliosacral skruvplacering. Kanyl iliosakrala skruvar sätts in under fluoroskopisk vägledning med hjälp av inlopp, utlopp och laterala sakrala bilder.

andra föredrar fast iliosacral skruvplacering, med vilken den taktila känslan av borren som engagerar sakral Ala och sakralkroppen används för att hjälpa fluoroskopisk avbildning vid säker placering av iliosacralskruvar., Fortfarande andra gynnar CT-guidad placering av iliosacral skruvar. Varje teknik har sina fördelar och associerade potentiella problem, men varje kräver att kirurgen förstår den lokala anatomin och uppnår exakta minskningar.

sakrala frakturer

sakrala frakturer uppträder ofta med bäckenringskador., Sakrala frakturer klassificeras vanligen efter plats, enligt följande:

  • typ i frakturer involverar sakrala Ala
  • typ II frakturer involverar sakrala foramina
  • typ III frakturer involverar den centrala delen av korsbenet

Roy-Camille har ytterligare underklassificerade centrala sakrala frakturer.,

Operativ stabilisering indikeras för följande sakrala frakturer:

  • de som förskjuts
  • de som lånar sig till bäckens Ring instabilitet
  • de med foraminala skräp som orsakar ett neurologiskt underskott

sakrala frakturer behandlas vanligtvis genom indirekta reduktionstekniker, om inte ett behov av att foraminal dekompression är närvarande eller en acceptabel minskning kan inte erhållas med slutna manipulativa medel., Öppen behandling utförs i benäget läge via en vertikal paramedian dorsal kirurgisk exponering. Direkt tillgång till den bakre korsbenet uppnås genom att höja paraspinala muskler från korsbenet, varigenom dekompression av sakrala foramina kan åstadkommas.

efter frakturreduktion erhålls stabilisering med transiliacstänger, transiliacskruvar, transiliacplattor eller iliosacralskruvar. Trots implantatet måste man vara försiktig så att man inte överkomprimerar sakrala frakturer och potentiellt skapar en iatrogen sakral nervrotskador.,

Iliosakrala skruvar kan placeras i det bakre eller benägna läget för att stabilisera sakrala frakturer efter slutna manipulativa medel. Reduktion och stabilisering av associerade främre frakturer underlättar reduktion av sakrala frakturer, vilket möjliggör säker iliosacral skruvplacering. Kontraindikationer för perkutan iliosakral skruvteknik är en oförmåga att erhålla reduktion av sakral fraktur, sakral dysmorfism eller frakturer av neural foramina som kräver debridering.,

neurodiagnostisk övervakning bör övervägas när foraminal skräp är närvarande och/eller foraminal dekompression utförs. Flera olika typer av övervakning har använts med goda resultat, inklusive somatosensory framkallade potentialer, kontinuerlig elektromyografi (EMG) och stimulus-framkallade EMG. Neurodiagnostisk övervakning skyddar inte patienten från en kirurg med dålig förståelse för anatomin och dess radiografiska korrelationer.,

Procedurdetaljer

preoperativ dragkraft för att förhindra stora bäckenöversättningar och ge patientkomfort är ett övervägande för patienter med förskjutna bäckenfrakturer. Skelett dragkraft föredras i ipsilaterala distala lårbenet om inte kontraindicerat. Mellan 10 och 30 lb av dragkraft är tillräcklig för att uppfylla målen för preliminär stabilisering. Patienter med skador på den sciatic nerven ska splintas för att undvika equinusdeformiteter.,

djup ventrombos (DVT) profylax, antingen mekaniskt eller farmakologiskt, rekommenderas i den preoperativa inställningen. Subkutan heparin, lågmolekylärt heparin (LMWH), warfarin och aspirin används alla för DVT-profylax. Kompressionsslang och sekventiella kompressionsanordningar används också i kombination med farmakologiska metoder för att förhindra DVT-bildning. Inferior vena cava (IVC) filter används ibland när farmakologisk profylax är kontraindicerad eller en DVT har påvisats., Hänsyn bör tas till preoperativ duplex ultraljud, särskilt hos patienter med långvarig liggande före operation.

en screening hematokrit måste erhållas, och patienten måste ha en typ och ett tvärsnitt före operationen. Cellsparare är värdefulla verktyg för att minska behovet av blodtransfusioner och bör reserveras under preoperativperioden.

patienter med neurologiska skador kräver särskild hänsyn under den preoperativa perioden., Sciatic nerv palsies måste erkännas, och splinting av fotleden krävs för att förhindra equinus kontrakturer. Skador på alla eller delar av lumbosakral plexus kan uppstå med bäckenringskador. Om möjligt bör dessa skador tydligt dokumenteras i den preoperativa inställningen för att undvika förvirring om potentiella iatrogena skador. Neurodiagnostisk övervakning kan vara önskvärd och bör ordnas preoperativt om det är motiverat.,

om intraoperativ fluoroskopi ska användas och patienten har intagit oral kontrast, rekommenderas en anteroposterior (AP) bäckenradiograf preoperativt för att säkerställa att fluoroskopisk visualisering är tillräcklig. Restkontrast bör evakueras före operation och en upprepad ap bäcken röntgenbild utförs efter tarm evakuering.

preoperativ mallning av plattor till en skelettmodell kan vara fördelaktigt genom att minska driftstiden och öka operativ effektivitet., Till exempel är transiliacplattor lätt konturerade till en skelettmodell och efter sterilisering kan appliceras på ilium med mindre modifieringar efter behov.

operationstabellen väljs vanligen för att möjliggöra intraoperativ fluoroskopisk avbildning, och en radiolucenttabell rekommenderas. För liggande positionering placeras ett lumbosakralt stöd under patientens rygg längs ryggraden, vilket möjliggör iliosacral skruvinsatser om det behövs. Armarna placeras vid 90° mot kroppen på vadderade armbrädor för att möjliggöra korrekt placering av C-armen., Om dragkraft ska användas kan en draganordning från bordet användas, eller dragkraft kan appliceras genom att vikterna hänger över bordets sida.

benägen positionering uppnås på samma bord med hjälp av vadderade bröstrullar, vilket lindrar buktrycket och tillåter ventilation. Pads placeras framför knäna, och kuddar placeras framför benen för att höja tårna från bordet. Armarna är placerade i en flygande position med 45 ° axel bortförande och neutral axelhöjd., Armbågarna böjs till 90 ° och händerna är placerade pronerade på armbrädorna.

om neurologisk övervakning används bör inställningen utföras preoperativt. Teknikern bör fastställa hur installationen fungerar och baslinjevärdena ska erhållas. En förståelse bör finnas mellan examinator och anestesiologen om vilken typ av anestesimedel som ska användas eftersom neurologiska inspelningar varierar med vissa anestetika.