är du säker på diagnosen?

autoimmun progesterondermatit (APD) är en ovanlig sjukdom som kännetecknas av utseendet av ett cykliskt utslag som utvecklar premenstruellt. Det anses vara en överkänslighetsreaktion mot antingen endogent eller exogent progesteron och har en variabel kutan presentation. Shelley et al krediteras med den första beskrivningen av APD i en artikel där de rapporterar om en 27-årig kvinna med en cyklisk pruritisk vesikulär utbrott.,

  • karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

morfologin för kutana lesioner av APD kan innefatta urtikariella papler och plack, en vesikobullös utbrott, slemhinneskador, ekosematös dermatit, erythema multiforme-liknande lesioner, en gyrat erytem och en fast läkemedelsutbrott. Skadorna är generellt pruritiska och kan vara smärtsamma. När urtikariella lesioner dominerar kan de generaliseras och det har förekommit rapporter om laryngospasm och anafylaktoida reaktioner också.,

  • förväntade resultat av diagnostiska studier

det finns ingen patognomonisk histopatologi, utan det varierar med den kliniska presentationen, allt från ospecifik till konsekvent med överkänslighetsdermatit, erythema multiforme eller lichen simplex chronicus.,

  • diagnosbekräftelse

kriterierna för diagnos av APD inkluderar:

  • cykliska kutana lesioner relaterade till menstruationscykeln

  • ett positivt progesteronhudtest eller en positiv oral/intramuskulär utmaning mot progesteron

  • Demonstration av en cirkulerande antikropp mot progesteron-eller basofil degranuleringstesterna

    /li>

kriterier 2 och 3 avser testning för att dokumentera den misstänkta överkänsligheten mot progesteron. Det vanligaste testet är den intradermala progesteronutmaningen där 0.,01mL vattenhaltig progesteronsuspension (50mg/mL) injiceras intradermalt. En positiv reaktion kan vara omedelbar (inom 30 minuter) eller fördröjd (24-96 timmar). På grund av bristen på progesteron i en vattenhaltig lösning i Ungern använde undersökare där intravaginalt progesteron för att provocera en flare för att bekräfta diagnosen hos en patient.

autoimmun östrogendermatit beskrevs först 1995 hos sju kvinnor som hade cykliska exacerbationer av papulovesikulära lesioner, urtikaria, eksem eller generaliserad klåda., Liksom vid autoimmun progesterondermatit varierar den kliniska presentationen och de histologiska fynden är ospecifika. Men som i APD presenterar det vanligtvis som en cyklisk kutan sjukdom som kan vara urtikariell, ekosematös, papulär eller bullös och kännetecknas vanligtvis av klåda. Histologin korrelerar vanligtvis med individens kliniska presentation, så att patienter med ekosematösa utbrott visar en spongiotisk dermatit och de med lesioner som efterliknar erythema multiforme visar histologiska fynd som överensstämmer med EM.

Vem är i riskzonen för att utveckla denna sjukdom?,

APD uppträder vanligen hos vuxna kvinnor efter menarche och har i sällsynta fall rapporterats under graviditet eller postmenopausala perioden. Majoriteten av kvinnor som drabbats av APD rapporterar en historia av exponering för exogent progesteron, såsom vid orala preventivmedel (OCPs). Det finns också rapporter om APD som uppträder under infertilitetsbehandling.

eftersom behandlingskursen i infertilitet kan kräva flera injektioner givna med definierade intervall, måste man vara medveten om den möjliga progressionen i svårighetsgraden av den kutana reaktionen med efterföljande injektioner (personlig kommunikation)., I dessa fall kan användningen av injicerbart progesteron behöva överges eller förbehandling med kortikosteroider kan övervägas.

som man kan förvänta sig förekommer östrogendermatit också hos kvinnor. med tanke på det begränsade antalet fallrapporter finns det ingen känd exakt förekomst för denna sjukdom. Med tanke på dess varierade kliniska presentation och brist på patognomonisk histologi är det troligt att det ofta går odiagnostiserat.

Vad är orsaken till sjukdomen?,

  • etiologi

  • patofysiologi

autoimmun progesterondermatit är en ovanlig sjukdom som kännetecknas av exacerbationer under den luteala fasen av menstruationscykeln. Lutealfasen är den andra halvan av menstruationscykeln som utlöses av en ökning av luteiniserande hormon (LH), vilket inducerar ägget att mogna och släppas. Den luteala fasen kännetecknas av de höga nivåerna av progesteron som produceras av corpus luteum, den fasta kroppen som bildas i en äggstock efter att ägget har släppts av äggstocken i äggledaren.,

progesteron spelar en nyckelroll vid framställning av endometrium för implantation av blastocysten och stöd av den tidiga graviditeten. Progesteron orsakar också en ökning av kvinnans basala kroppstemperatur som kan användas som ett verktyg för att öka sannolikheten för uppfattningen.

På samma sätt antas det att autoimmun östrogendermatit i huvudsak är en överkänslighet mot cirkulerande östrogen, antingen endogena eller exogena.,

systemiska konsekvenser och komplikationer

i allmänhet finns det inga systemiska symptom eller komplikationer i samband med APD eller AED annat än symtom som klåda, smärta av dyspigmentering med kutan utbrott. Patienter med autoimmun progesterondermatit kan utveckla reaktioner på progesteron som används vid infertilitetsbehandlingar. fall av anafylaxi har rapporterats, liksom användningen av progesterondesensibilisering för att uppnå livskraftiga graviditeter.,

det finns en rapport från en patient som utvecklade APD under två separata graviditeter, vilka båda slutade med spontan abort under första trimestern; betydelsen av detta fynd är okänt.

behandlingsalternativ

även om milda fläckar av APD kan reagera på topisk steroid och oral antihistaminbehandling, syftar definitiv behandling av APD till att undertrycka utsöndring av progesteron genom att hämma ägglossningen., Olika läkemedel har prövats med framgång:

medicinsk

systemiska glukokortikoider kan användas för att kontrollera de kutana lesionerna och symtomen på APD men med varierande framgång. De långsiktiga biverkningarna av steroider begränsar deras användbarhet. Det finns ingen standarddoseringsregim för användning av prednison. Systemiska glukokortikoider i höga doser har rapporterats kontrollera lesionerna i vissa men inte alla studier. En annan författare har rapporterat användningen av prednisolon i en dos av 40 mg dagligen under menstruationen för att framgångsrikt kontrollera symtomen.,

orala preventivmedel (OCPs) kan användas för att undertrycka ägglossningen. Biverkningar inkluderar ökad risk för djup ventrombos, särskilt hos kvinnor över 40 år och rökare.

Danazol, en anabol steroid, den senare generationen stanozolol har rapporterats vara till hjälp, men behandlingen kan kompliceras av höjning av leverfunktionstester och maskulinisering. I försök att undvika dessa biverkningar kan danazol användas profylaktiskt., I en fallrapport behandlades två patienter framgångsrikt med danazol i en dos på 200 mg två gånger dagligen, med början 1-2 dagar före det förväntade datumet för varje menstruation och fortsatte i 3 dagar därefter.

olika gonadotropinfrisättande hormon (GnRH / LH-RH)-agonister, såsom leuprorelin och buserelin, har också använts för att inducera remission genom att orsaka ovariesuppression. Biverkningar inkluderar symtom på östrogenbrist som heta blinkningar, vaginal torrhet och minskad bentäthet., De negativa aspekterna av GnRH-terapi inkluderar behovet av östrogentillskott för att motverka biverkningarna såväl som kostnaden. Dessutom kan en oral progesterontilläggsutmaning utföras efter behandling med en GnRH-agonist för att bekräfta diagnosen.

tamoxifen, ett icke-steroidalt antiöstrogenläkemedel, undertrycker ägglossningen och postovulationsökningen i endogena progesteronnivåer. Det har också använts för att inducera remission av APD, men biverkningar inkluderar amenorré, minskad bentäthet, ökad risk för djup ventrombos och kataraktbildning.,

konjugerade östrogener undertrycker också ägglossningen, men de höga doser som krävs är förknippade med en ökad risk för endometrialkarcinom och används därför inte idag.

kirurgisk

det finns flera rapporter om framgångsrik användning av ooforektomi som behandling av svår APD. Med tanke på den invasiva naturen och konsekvenserna för fertil fertilitet, skulle alla kirurgiska alternativ behöva övervägas efter medicinsk behandling alternativ var uttömda och barnafödande är komplett.

andra

APD har också rapporterats lösa utan behandling och under graviditet.,

behandlingen av autoimmun östrogendermatit syftar till att undertrycka cirkulerande östrogen. Detta inkluderar:

eliminering av exogen östrogenbehandling

granskning av patientens medicineringslista för att identifiera och eliminera Östrogen

antiöstrogenbehandling

Tamoxifen har använts framgångsrikt i flera rapporter för att inducera remission av den cykliska sjukdomen. Mekanismen och potentiella biverkningar listas ovan.

kirurgisk behandling

svåra fall kan behandlas med bilateral ooforektomi.,

Optimal terapeutisk metod för denna sjukdom

för autoimmun progesterondermatit:

  • identifiera möjligheten till APD genom en historia av den cykliska karaktären hos de återkommande utbrotten.

  • undersöka genom klinisk historia den möjliga källan till exogent progesteron, t.ex. OCPs.

  • överväga och utesluta, om möjligt, möjligheten till andra kutana utbrott som kan blossa premenstruellt, såsom akne, dermatit herpetiformis, erythema multiforme, lichen planus och östrogen dermatit.,

  • utför en intradermal hudtest reaktion på progesteron med ett kontrollämne också.

  • en gång bekräftat, initiera behandling för att undertrycka ägglossningen och därför hämma utsöndringen av endogent progesteron.

för autoimmun östrogendermatit:

  • identifiera möjligheten att AED genom en historia av den cykliska naturen hos de återkommande utbrotten.

  • undersöka genom klinisk historia den möjliga källan till exogena östrogener, såsom östrogenersättningsterapi.,

  • överväga och utesluta, om möjligt, möjligheten till andra kutana utbrott som kan blossa cykliskt såsom akne, dermatit herpetiformis, erythema multiforme, lichen planus och autoimmun progesteron dermatit.

  • utför en intradermal hudtest reaktion på östrogen. En papule som varar längre än 24 timmar eller en omedelbar urtikariell wheal (i kliniska fall med urtikaria) anses vara en positiv reaktion. Injektioner av progesteron bör vara negativa för att utesluta APD., Man kan också överväga ett patchtest på en östrogenplåster, t.ex. Estraderm och ett pricktest med en alkohollösning av östron. Serumtest för anti-etinylestradiolantikroppar kan göras men anses vara mindre tillförlitliga.

  • När bekräftat, initiera terapi för att undertrycka utsöndringen av endogen östrogen är grunden-vanligtvis användningen av Tamoxifen.,

patienthantering

med tanke på variationen i fråga om morfologin hos de kutana lesionerna, liksom likheten med andra vanliga hudförhållanden som kronisk idiopatisk urtikaria, erythema multiforme och andra ekosematösa eller urtikariella utbrott, kan patienter ha setts av flera läkare innan diagnoserna övervägs och bekräftas. Förståeligt kan det finnas betydande frustration hos patienten.,

diskutera med patienten vad som är känt om APD, specifikt att sjukdomen verkar vara en autoimmunitet mot patientens eget progesteron. Den intradermala hudtestningen är till hjälp både för att bekräfta diagnosen och visa för patienten att progesteron faktiskt är orsakssamband i framkallningen av deras dermatit.,

patienter bör försäkras om att APD, även om det är frustrerande i sin kronicitet och ofta svårt när det gäller dess associerade potentiella symtom, såsom klåda eller smärta, inte har något känt samband med andra systemiska sjukdomar som andra autoimmuna sjukdomar eller malignitet.

patienter bör lugnas med avseende på detta tillstånds godartade natur, dess behandlingsbarhet och potential för botemedel. Första linjens terapi, förutsatt att det inte finns kontraindikationer, är användningen av ett oralt preventivmedel för att undertrycka ägglossningen., Konjugerat östrogen, leuprolidacetat, danazol och tamoxifen kan också vara effektivt i vissa fall. En detaljerad medicinsk historia måste tas inklusive tobakshistoria, risk för tromboser och personlig eller familjehistoria av östrogenberoende cancer innan östrogenbehandling påbörjas.

även om rapporter om framgång och behandlingstid är anekdotiska, tyder flera fallstudier på undertryckande med medicinsk behandling i 6 månader kan leda till långvarig remission; andra har visat förvärring av sjukdom med upphörande av behandlingen.,

När man diskuterar AED med patienter skulle konversationen vara liknande när det gäller diskussionen om den autoimmuna etiologin, i detta fall östrogen, liksom dess godartade, om än frustrerande natur. Återigen ska patienten lugnas av rapporterna om framgångsrik behandling och i vissa fall remission.

ovanliga kliniska scenarier att överväga i patienthantering

det kan finnas många kvinnor som lider av APD / AED och inte inser det. Det finns inga stödgrupper för patienter som lider av dessa tillstånd.