Tabell I.

*

En tumregel som vi använder i vår verksamhet – från stora proximala leden, minska dosen av steroider med hälften för varje gemensam distalt (dvs Triamcinolone använda i benet: knä – 40 mg, vrist – 20 mg, MTP är 5-10 mg, IPJ är 1-5 mg)

**

Metyl prednisolon (Depo-Medrol) och triamcinolone acetonide (Kenalog) rapporteras för att orsaka mindre efter injektion flare; triamcinolone acetonide och triamcinolone hexacetonide (Aristospan) rapporteras ha längre kliniska verksamheten.,

***

lidokaintoxicitet (för preparat utan epinefrin) uppträder runt total dos 4,5 mg / kg, ungefär 300 mg (30 mL) hos en 70 kg person.

för de flesta utgjutningar utan tydlig diagnos, skicka följande:

  • cellantal och differential

  • Protein och glukos

  • bakteriekultur och gramfläck

  • mikroskopi (t. ex.,, polariserad ljusmikroskopi vid misstänkt gikt eller pseudogout)

  • överväga testning för syrafast bacillus (AFB) och svamp om kliniskt indicerat

Steg 1: Förberedelse

utför en noggrann fysisk undersökning med fokus på palpation av de gemensamma landmärkena. Markera området för att nåla in i huden med en kirurgisk (permanent) märkpenna.

sterilisera ett område 5 cm i diameter runt punkteringsplatsen med 3 jodprov med koncentriska yttre cirklar eller med en enda klorhexidinpinne x 60 sekunder., Låt båda ämnena torka-det här är viktigt för deras bakteriedödande/statiska aktivitet. (Det är inte nödvändigt att torka av rengöringsmedlet före punktering.) När du har steriliserat området, berör bara nålen den markerade platsen (”ingen beröringsteknik”). Om du rör området med handen eller ett icke-sterilt föremål, sterilisera om enligt ovan innan du fortsätter.,

Förbered sprutorna och nålarna baserat på det planerade förfarandet:

  • för artrocentes, använd endast en 18 gauge (medelstora och stora fogar) eller 22 gauge nål (små fogar) ansluten till en 5-60 cc spruta beroende på storleken på fogen och volymen av vätska som behövs. 5-10 cc är sannolikt tillräcklig för rutinmässig testning. För terapeutisk artrocentes kan en större spruta indikeras.

  • för artrocentes följt av kortikosteroid injektion, använd nål och spruta ovan för artrocentesen och förbereda en separat 5-10 cc spruta för läkemedel (t. ex.,, för knäet: en 5 cc spruta innehållande 1 cc av 40 mg / mL triamcinolonacetonid blandad med 4 cc vanlig lidokain).

  • för injektion av kortikosteroider använd 25 gauge nål med steroidblandning i en spruta framställd enligt ovan.

steg 2: bedöva området (valfritt beroende på preferens och procedur)

hudanestesi/analgesi kan åstadkommas i flera metoder. För artrocentes med en stor nål kan hudanestesi vara att föredra, medan det kan vara onödigt om man utför en gemensam injektion med en 25 gauge nål., Diskutera alternativ med patienten i förväg:

  • IS

  • Stretching hud (counter-traction som begränsar obehag från huden distans)

  • etylklorid spray

  • lokalbedövning (t.ex. EMLA) administration

  • kutan anestesi med 1-3 mL lidokain och en 25g nål

om du använder is, etylklorid eller lokalanestetika, applicera dessa före huden prep. Om du använder lidokain injektion för lokalbedövning (t. ex.,, före stor nål artrocentes), injicera ~1-3 ml lidokain med en 25 gauge nål subkutant på den markerade platsen. Vänta några minuter efter injektionen av lidokain för anestetisk effekt före artrocentes.steg 3: aspirera / injicera

för artrocentes, applicera motdrag på huden utanför det steriliserade området och gå in i huden med nål på den markerade platsen, framåt mot det gemensamma utrymmet medan du drar tillbaka sprutkolven med mild konsekvent kraft. Du kommer att skapa ett litet vakuum., När du går in i fogen börjar sprutan fylla med synovialvätska.

när vätska kommer in i sprutan, sluta föra nålen och försök att behålla positionen för resten av aspirationen. En gång i det gemensamma utrymmet, aspirera synovialvätska till den volym som behövs, baserat på avsedda studier eller behov av terapeutisk dränering.

om nålen rör sig och/eller flödet stannar före önskad volym, försök att avancera och dra tillbaka det något, utan att radikalt omplacera det.

om ingen aspiration hittas, dra tillbaka nålen tills du befinner dig i mjukvävnaden, men inte ut ur huden., Snabbt ompröva vilken riktning som är optimal för att nå det gemensamma utrymmet. Omdirigera nålen höger eller vänster, superiorly eller inferiort, beroende på din målplats. Avancera igen tills ledvätskan hittas.

om du utför artrocentes följt av gemensam injektion (ibland kallad ”två spruta, en nålteknik”), håll navet ordentligt mellan tummen och pekfingret, med lillfingret/ulnar aspekten av handen vilar mot patientens hud för stabilitet. Skruva av sprutan och utbytessprutor för sprutan som innehåller läkemedel för injektion., När den nya sprutan är på plats, injicera medicinen. Om motstånd känns kan du behöva dra tillbaka eller byta position något om nålhålet hindras.

om du utför kortikosteroid och/eller lokalbedövning intraartikulär injektion ensam, applicera motdrag på huden utanför det steriliserade området och gå in i huden med nål på den markerade platsen, gå vidare tills du är i det gemensamma utrymmet (djup beroende på storleken och djupet av leden och storleken på patienten.) Injicera all medicin på önskat djup., Undvik att injicera i senor (detta brukar noteras som resistens mot injektion, dra tillbaka tills medicinering flyter fritt i detta fall) och undvik injektion i dermis (injektion av steroider kan orsaka dermal fettatrofi.)

När aspiration och / eller injektion är klar, ta bort nålen, applicera tryck med steril gasbindning, torka bort jod med alkohol och applicera ett klisterbandage.,

se Figur 1, Figur 2, Figur 3, Figur 4, Figur 5, Figur 6, figur 7 och figur 8 för en serie bilder och korta beskrivningar av tillvägagångssätt för artrocentes och ledinjektion för vanliga injektioner: axel glenohumeral led och subakromial (extraartikulär) utrymme, armbåge, knä, fotled tibiotalarled och 1: A MTP-LED. Tillvägagångssätten här är anpassade från den utmärkta serien av artiklar av Tallia och Cardone, och Zuber i AFP 2002-2003.

Figur 1

Anterior bent-knee approach to knee tibiofemoral joint., Ange i ledlinjen, direkt nål vid 45 grader mot huden mot mittlinjen av patella, nål parallellt med golvet. (Svart oval = patella; röda bågar = gemensam linje). OBS. Även om det är framgångsrikt för gemensam injektion har denna teknik rapporterats vara mindre framgångsrik för arthrocentesis vs suprapatellär tillvägagångssätt.

Figur 2

Lateral suprapatellär inställning till knä patellofemoral joint. Ange vid supralaterlal eller supramedial aspekt av patella., Direkt nål i 45 graders vinkel mot huden som pekar under och mot mitten av patella. (Svart oval = patella; röda bågar = gemensam linje)

Figur 3

främre inställning till tibiotalar (fotled). Direkt nål posterolateralt, nål parallellt med plantarytan eller något mot plantarytan., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Direkt nål i mitten av tre beniga landmärken (RH = radiellt Huvud, LE = lateral epicondyle, OP = olecranon process.bildtext>

Figur 6

främre inställning till glenohumeral LED. Ange huden 1cm lateral till coracoid processen, direkt nål bakre och något lateral., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Ange huden sämre än posterolateral aspekt av akromion. Direkt nål mot ipsilateral coracoid process och vinkel något överlägsen. (Blå triangel = scapula, röd pil = nålväg)

  • minska till normal aktivitetsnivå (ingen ansträngande aktivitet) under några dagar efter kortikosteroidinjektion, följt av en gradvis återgång till vanlig aktivitet.

  • diskutera tecken och symtom på infektion och försiktighetsåtgärder – återgå till primärvård, akutvård eller sjukhus akutmottagning omedelbart.,

  • diskutera tecken på efter injektion flare hos patienter som får kortikosteroid injektion och plan of care-ice, NSAID / APAP, relativ vila.

  • Vid gemensam injektion med kortikosteroid och lokalbedövning kan patienter uppleva omedelbar lindring från bedövningsmedel i timmar. Denna effekt kommer att avta, vanligtvis följt av långsammare uppkomsten av smärtlindring i 48 timmar som steroiden börjar träda i kraft.

  • sträckning/förstärkning / vila som anges baserat på underliggande diagnos.

Se tabell II för tolkning av synovialvätskeanalys.,

tabell II.
Normal icke-inflammatorisk (t. ex. DJD/OA) inflammatorisk (t. ex.,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Vanliga Fallgropar.

vilka är de möjliga komplikationerna av artrocentes och/eller ledinjektion?,

  • iatrogen infektion (1/10000 till 1/100 000) – detta tar i allmänhet cirka 12-48 timmar att utveckla) – kräver brådskande remiss till ortopedi för gemensam lavage

    • kortikosteroid/lokalbedövning injektion endast:

    • efter injektion flare i 1-6%, trodde på grund av inflammatoriskt svar på kortikosteroid kristaller (i allmänhet börjar 2 timmar-2 dagar efter injektion med kortikosteroider) – själv begränsad över 3-5 dagar och svarar på NSAID s)

    • nedsatt glukoskontroll (i ungefär 1-2 veckor hos patienter med redan existerande diabetes eller nedsatt glukostolerans., Hyperglykemi uppträder på ett DOS-responsivt sätt för styrka och mängd kortikosteroid som används)

    • senruptur

    • fettnekros/förkalkning

    V. nationella standarder, Kärnindikatorer och kvalitetsåtgärder.

    inga nationella standarder/riktmärken har fastställts ännu.

    VI. vad är bevisen?

    Barr, L. ”grundläggande Ultraljudsstyrda procedurer”. Crit Care Clin. vol. 30. 2014. sid 275-304.

    Bettencourt, RB, Linder, MM.. ”Arthrocentes och terapeutisk Ledinjektion: en översikt över primärvården”., Prim-Och Sjukvård Clin Office Pract. vol. 37. 2010. sid 691-702.

    Bloom, JE. ”Bildstyrd kontra blind glukokortikoid injektion för axelvärk”. Cochrane databas med systematiska recensioner. 2012.

    Buchbinder, s, Green, s, Youd, JM.. ”Kortikosteroidinjektioner för axelvärk”. Cochrane databas av systematiska recensioner. 2003.

    Cardone, DA, Tallia, AF.. ”Diagnostisk och terapeutisk injektion av Armbågsregionen”. Amerikansk Familjeläkare. vol. 66. 2002. sid 2097-2101.

    Foster, ZJ. ”Kortikosteroidinjektioner för vanliga muskuloskeletala tillstånd”. Amerikansk Familjeläkare., vol. 92. 2015. sid 694-699.

    Jüni, P. ”intraartikulär kortikosteroid för knä artros”. Cochrane databas med systematiska recensioner. 2015.

    Monseau, AJ, Nizran, PS.. ”Vanliga injektioner i muskuloskeletal medicin”. Prim-Och Sjukvård Clin Office Pract.. vol. 40. 2013. sid 987-1000.

    Tallia, Af, Cardone, da.. ”Diagnostisk och terapeutisk injektion av axelområdet”. Amerikansk Familjeläkare. vol. 67. 2003. sid 1271-1278.

    Tallia, Af, Cardone, da.. ”Diagnostisk och terapeutisk injektion av fotled och fot”. Amerikansk Familjeläkare. vol. 68. 2003. sid 1356-1362.,

    Wittich, CM. ”Kortfattad recension för kliniker: muskuloskeletal injektion”. Mayo Clin Proc.. vol. 84. 2009. sid 831-837.

    Zuber, TJ.. ”Knäled Aspiration och injektion”. Amerikansk Familjeläkare. vol. 66. 2002. 1497-1500.

    Pemberton, R.. Artrit och reumatoid tillstånd. Deras natur och behandling. 1935.

    Hollander, JL.. ”Hydrokortison och kortison injiceras i artritiska leder. Jämförande effekter av och användning av hydrokortison som ett lokalt antiartritiskt medel”. Journal of American Medical Association. vol. 147. 1951. PP., 1629

    Roberts, WN, Babcock, EA, Breitbach, SA, Owen, DS, Irby, WR.. ”Kortikosteroidinjektion vid reumatoid artrit ökar inte graden av total ledartroplastik”. J Rheumatol.. vol. 23. 1996. s.1001-4.

    Raynauld, JP, Buckland-Wright, C, Ward, R, Choquette, D, Haraoui, B, Martel-Pelletier, J. ”säkerhet och effekt av långsiktiga intraartikulära steroidinjektioner vid knäets artros: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie”. Artrit Rheum.. vol. 48. 2003. s.370-7.

    McCarty, DJ.., ”Behandling av reumatoid ledinflammation med triamcinolonhexacetonid”. Artrit Rheum.. vol. 15. s. 157

    Gaffney, K, Ledingham, J, Perry, JD.. ”Intraartikulär triamcinolonhexacetonid vid knä artros: faktorer som påverkar det kliniska svaret”. Ann Rheum Dis. vol. 54. Maj 1995. sid 379-81.

    Copyright © 2017, 2013 beslutsstöd i medicin, LLC. Alla rättigheter förbehållna.

    ingen sponsor eller annonsör har deltagit i, godkänt eller betalat för innehållet som tillhandahålls av beslutsstöd i Medicine LLC. Det licensierade innehållet är egendom och upphovsrättsskyddat av DSM.,