Abstrakt
det är allmänt accepterat att den vanliga orsaken till akut/kronisk smärta vid fördelningen av lumbosakrala nervrötter är herniationen av en lumbal intervertebral skiva, om inte annat bevisas. Den kirurgiska behandlingen av ländryggen diskbråck är framgångsrik i radicular smärta och förhindrar eller begränsar neurologiska skador hos de flesta patienter. Återkommande ischias efter en framgångsrik skivoperation kan bero på många möjliga etiologier., I den kliniska inställningen tror vi att termen ischias kan vara associerad med inflammation. Vi rapporterar ett fall av akut sciatic neurit presenteras med betydande ihållande smärta strax efter en framgångsrik skivoperation. Patienten är en 59-årig kvinna med klagomål om nystartad ischias efter fullständig smärtupplösning efter en framgångsrik ländryggslaminektomi för akut skivsträngsprutning. För att hantera patientens nystartade smärta hade patienten flera smärtlindringsbesök som gav minimal lättnad., Ihållande ischias och konsekvent fysisk undersökning fynd uppmanade oss att utföra en bäcken MRI för att visualisera misstänkt patologi, som avslöjade höger sida ischiasneurit. Hon svarade på den elektriska neuromodulationen. Granskning av litteraturen om sciatic neurit visar att detta är den första fallrapporten om sciatic neurit efter lumbar laminektomi.
1. Inledning
den sciatic nerven härrör från lumbosakral plexus. Den sciatic nerven härleder sina nervfibrer från L4, L5, S1, S2 och S3 nervrötterna .,
ischias är ett tecken som ofta uppträder i klinisk praxis. Hantering utgör ofta ett problem för kliniker, särskilt om orsaken till smärtan inte kan identifieras med stor säkerhet. Den oberoende punktprevalensen av ischias hos den vuxna befolkningen är större än 5% och dess livstidsprevalens är så hög som 40% .
begreppet ischias är fortfarande oklart och otydligt, blandar sann radicular smärta med vanlig nedre extremitet som utstrålar smärta., Dessutom, även om det finns många rekommendationer för klinisk diagnos och behandling av smärta i nedre delen av ryggen, är behandling av ischias och ischias smärta fortfarande dåligt definierad trots dess relativt höga prevalens .
ny diagnostisk teknik kan nu visa att många fall av ischias faktiskt beror på orsaker som inte är relaterade till skivskador som piriformis syndrom och distala foraminala impingements., Sciatic neuropati kan vara resultatet av någon fokal skada av nerven i höften eller låret, distal till lumbosakral plexus men proximal till separationen av nerven i dess distala grenar.
straight leg rising (SLR) testet är vanligen positivt i en dermatomal distribution bland nyligen diagnostiserade ischias. SLR-testet visade sig dock vara negativt vid kronisk ryggsmärta med bensmärta., Radicular smärta vid kronisk ischias anses ofta dynatomal i stället för dermatomal distribution, och därför klinikern vanligtvis inte kan förlita sig på dermatomal smärta fördelning i sig.
vissa fall av ischias, särskilt sekundärt till nervrotkompression, kan förekomma med radikulopati utan radikulär smärta. Klinisk presentation av distal motor, sensorisk involvering och reflexförändringar kan vara användbara för att identifiera den exakta nervroten involvering., Det första steget mot diagnos av orsaken till ischias är grundlig tidigare sjukdomshistoria följt av detaljerna i fysisk undersökning. Elektrodiagnostisk studie är en förlängning av fysisk undersökning och kommer att spela en viktig roll för att identifiera nervroten(erna) som är involverade.
de diagnostiska värdena för elektrofysiologiska tester utvärderades i litteraturen för ischias. Den elektrofysiologiska studien innefattar dermatomala somatosensoriska framkallade potentialer, elektromyografi, f-våg latenser, h-reflexer och motoriska och sensoriska nervledningsbestämningar .,
Spinal interventionsteknik tillsammans med perifera nervblock kan spela en diagnostisk och terapeutisk roll. Interventionella smärtläkare kan spela en viktig roll för att identifiera ”smärtgeneratorn”.”I världen av smärta interventionell praxis, fall där svaret på en injektion (nervblock) är också förenligt med de diagnostiska kriterierna kommer att anses ha ”bekräftat” diagnosen.,
även om lumbar myelogram och myelo-CT-skanningar har stort värde för postkirurgiska fall, hög Tesla-Mr-bildbehandling, magnetisk resonansneurografi och interventionell MR-bildbehandling ger kraftigt förbättrad diagnostisk förmåga för utvärdering av entrapment av den proximala sciatic nerven och dess prejudicerande neurala element.
2. Fallrapport
en 59-årig kvinna som ursprungligen presenterades för neurokirurgiska kliniken med klagomål om förförisk början av högerbensradikulär smärta. Hon har ingen historia av domningar, stickningar, svaghet, eller tarm eller urinblåsa inkontinens., Hon har aldrig upplevt några liknande smärtepisoder. Fysisk undersökning hade signifikant höger sida rakt bentest positivt vid 45 grader och vänster nedre extremitet vid 70 grader. Vanlig lumbosakral Röntgen var oklart. Patientens lumbar MRI rapporterade höger L4-L5 lateral skivbråck med extrusioner och patienten hade delvis svar på konservativ hantering.
hon genomgick en minimalt invasiv hemilaminotomi av höger sida L4 – L5 och avlägsnande av de extruderade skivpartiklarna. Patienten hade en händelselös postoperativ kurs., Hon hade omedelbar smärtlindring efter operationen och kunde ambulate på postoperativ dag ett. Hon skrevs ut från sjukhuset följande dag efter operationen.
patienten rapporterade en ny smärtupplevelse på vänster skinka som började insidiously två veckor efter urladdning. Smärtan var konstant brinnande i vänster bäckenregion, med skarp skytte smärta i vänster ben. Patienten rapporterade smärta som strålar ut i flera banor men vid klinisk bedömning hade ingen specifik dermatomfördelning., Smärta förvärrades inte av hosta eller nysning men är mer under sittande läge.
vid en ny fysisk undersökning sågs ett läkt kirurgiskt ärr av bakre tillvägagångssätt över mittlinjen nedre ländryggsområdet. Det fanns inga tecken på infektion vid det kirurgiska ärret. Patienten gick med en antalgisk och vaggande gång. Det fanns ett signifikant Tineltecken på vänster glutealregion över sciatic nerv. Raka ben stigande testet var negativt i liggande, sittande och liggande läge., Detaljerad fysisk undersökning inkluderade ryggradsmobilitet med stort rörelseområde utan smärta, manuell muskeltestning med normal muskelstyrka och djupa senreflexer var normala. Piriformis stretch test var signifikant positivt och kan förvärra patientens smärta.
patienten hade en MR av lumbosakral, som visade postoperativa förändringar utan skivbråck i nedre ländryggen.,
under hela patientens flera smärtklinikbesök började vi en multimodalitetsbehandling, som inkluderade antiepileptisk och antidepressiv antalgisk medicinhantering, muskelavslappnande medel, kortverkande narkotisk medicinering och fysioterapi.
vi bestämde oss för att utföra ett diagnostiskt piriformis muskelblock, när kombinationen av muskelavslappnande medel, antidepressiva medel och antiepileptiska läkemedel inte gav signifikant lättnad.
patienten hade en piriformis muskelinjektion under ultraljudsvägledning där 5 cc av 1% lidokainlösning injicerades i den riktade muskeln., Patienten visade omedelbar smärtlindring.
upprepad piriformis muskelinjektion kunde ge kort kurs smärtlindring. Vi bestämde oss för att göra en bäcken MR för att visualisera misstänkta patologier. En MR i bäckenet, utan kontrast, inklusive koronal T1, rör om, axiell T1, T2 fett-sat och RÖRSEKVENSER, gjordes. MRI-avbildning avslöjade vänstersidig sciatic neurit (se Figur 1).
axiell Mr-rör om bäckenet utan kontrast., Det finns asymmetrisk hög T2-signal och utvidgning av vänster sciatic nerv som ses på axiell RÖRBILD lokaliserad till bäckenregionen (markerad med gul pil).
med diagnosen sciatic neurit i vänstra bäckenregionen fortsatte vi på vår tvärvetenskapliga aggressiva smärthantering med en rimlig tidsram. Patienten var mycket motiverad och följde alla steg i rekommendationerna med betydande ansträngningar. Hon svarade inte på behandlingsplanen efter fyra månaders fortsatt aggressiv hantering., Vi bestämde oss för att gå vidare till neuromodulation modalitet genom att placera en tillfällig perkutan thorax ryggmärgsstimulator (SCS). Patienten rapporterade ett fullständigt svar med nästan 100% smärtlindring under en vecka av SCS-studien. Vi kunde minska patientens mediciner dramatiskt under försöksperioden. Patienten genomgick sedan ett permanent implantat av SCS. På ett års uppföljning hade patienten varit smärtfri utan att använda medicinering.
3., Diskussion
postlumbar ryggradskirurgi komplikation har ett brett spektrum, inklusive nervrotskador, postoperativ infektion och branta inlärningskurvor för vissa förfaranden.
typen av komplikation kan variera beroende på typ av kirurgiskt ingrepp eller patientegenskaper som ålder, kön, komorbiditet, rökning, tidigare operation, skivnivåer och sjukhuskategori.
tecken på nervrotirritation uppträder vanligtvis som ischias, en skarp eller brännande smärta som strålar ner den bakre eller laterala aspekten av benet, vanligtvis till foten eller fotleden., Det är väl accepterat att smärta som strålar under knäet är mer sannolikt att representera sann ischias snarare än proximal bensmärta . Ischias smärta, på grund av skivbråck, ökar vanligtvis med hosta, nysning eller prestanda av valsalva-manövern. Vid kronisk radicular smärta eller kronisk ischias, smärta presenterar i en dynatomal fördelning, som kan likna fördelningen av klassiska dermatomala kartor för nervrötter men är inte sällan provocerade utanför fördelningen av dessa klassiska dermatomala kartor.,
Ryan och Taylor genom att undersöka prover av cerebrospinalvätska under administrering av intratekala och epidurala injektioner observerade att inflammation var en kritisk komponent av radicular smärta .
resultat av postoperativ bildbehandling i kombination med detaljerad historia och fysiska undersökningar är extremt avgörande för att kunna fatta beslut om diagnostiska spinalinjektioner eller piriformis muskelblock.
enligt vår kunskap är detta den första fallrapporten i den medicinska litteraturen om postlaminektomi sciatic neurit., Betydelsen av detta fall ligger i det faktum att sciatic neurit uppträder på vänster sida och patienten hade operation på grund av höger skivbråck.
patienten var inte mottaglig för multimodalitet för smärtlindring; därför valde vi att utföra ett implantat för ryggmärgsstimulering. Neuromodulation i utvalda fall antingen genom perifer eller en central nervstimulering implantat kommer att spela en viktig roll för neurit smärtlindring.,
Vi kan inte ge de möjliga orsakerna till förekomsten av neurit eller att tillhandahålla en behandlingsstrategi baserad på denna fallrapport. Vi kan betrakta sciatic neurit som en sällsynt komplikation efter ländryggen laminektomi. Sciatic neurit bör övervägas bland differentialdiagnosen om patienter har smärta och eller underskott inom ett rimligt gap från kirurgisk ingrepp.
4., Slutsats
det kan inte vara möjligt att definiera en exakt orsak till postoperativ ischias för vissa patienter; det är dock viktigt att utvärdera och utesluta viktiga patologier och alltid hålla sig medveten om dessa tre problem med att ta en historia. Finns det tecken på systemisk sjukdom? Finns det bevis på neurologisk kompromiss? Finns det social eller psykologisk nöd som kan bidra till kronisk, invalidiserande smärta?,
om fysisk undersökning och medicinsk historia överensstämmer med ischias och ländryggsavbildning misslyckas med att identifiera en skivbråck som överensstämmer med kliniska fynd, bör vi noggrant undersöka för andra potentiella orsaker, inklusive sciatic i bäckenregionen.
Disclosure
författarna eller deras institution fick när som helst ingen betalning eller tjänster från en tredje part (regering, kommersiell, privat stiftelse, etc.) för alla aspekter av det inlämnade arbetet (inklusive men inte begränsat till studiedesign, pappersförberedelse etc.).,
intressekonflikt
författarna till följande dokument förklarar att det inte finns någon relevant intressekonflikt.