EMS (med läkare ombord) skickas till en 42-årig man med ett huvudklagomål av bröstsmärta och ”möjlig hjärtinfarkt.”

patienten finns liggande på soffan. Han verkar vara ganska bekväm och indikerar att ”smärtan har lättat lite” sedan EMS kontaktades.

medan patienten är avklädd och övervakning leder bifogas en snabb och fokuserad historia erhålls med hjälp av ”Sokrates” mnemonic.,li>

  • start: smärtan började ungefär 1 timme sedan medan folk dansar på en fest och blir gradvis värre över ca 10 minuter
  • karaktär: dåligt lokaliserad ”täthet” eller ”obehag”
  • strålning: både armar och rygg
  • lindra faktorer: ingenting gör smärtan känns bättre
  • Timing: smärtan är ihållande och följer inget mönster
  • förvärrar: smärtan verkade värre när han gick till sin bil
  • svårighetsgrad: 8/10

    • li>

    patienten är diaphoretic men det är inte klart om det är från dans eller specifikt relaterat till bröstet obehag., Han förnekar illamående, kräkningar, hjärtklappning eller andfåddhet och säger att han inte har kollapsat.

    social historia: rökning (40 pack år) och liberal alkoholanvändning
    medicinsk historia: hypertoni
    mediciner: okänd blodtryckssänkande
    allergier: Nkda

    vitala tecken:

    • rr: 16
    • HR: 84
    • NIBP: 125/82
    • Temp:
    • SpO2: 98% på rumsluft

    fysisk tentamen:

    patienten är en något överviktig, tjock man, utan uppenbar nöd. Mentation och tal är normala. Andningar verkar normala., Andnings ljud är tydliga bilateralt. Buken är mjuk och icke-öm. Ingen JVD eller pitting ödem. Starka radiella pulser noteras bilateralt.

    med denna fokuserade historia och fysiska, akut koronarsyndrom (ACS) är högst på listan över differentialdiagnos, med lungemboli (PE) och aortadissektion möjligt, men mycket lägre på listan.

    ett 12-bly EKG erhålls.

    ST-höjning noteras i leads II, III och avf med ömsesidiga förändringar i leads I och avl., STE III> STE II föreslår ocklusion av den högra kransartären (RCA) vilket föreslår möjligheten till RV-infarkt. Observera att det finns en liten mängd ST-segmenthöjning i bly V1 (även suggestiv av RV-infarkt).

    ett högersidigt 12-bly EKG erhålls. För att uppnå detta placerar EMS-besättningen de prekordiala ledningarna i spegelbilden på höger sida av patientens bröstkorg.

    Redaktörens anmärkning: ibland leder V1 och V2 är kvar på plats och endast leder V3-V6 flyttas över till spegelbild position på patientens högra sida.,

    ST-höjning noteras i leads V2R, V3R, V4R, V5R och V6R vilket tyder på proximal ocklusion av RCA och höger ventrikulär infarkt.

    prehospital behandling:

    • Aspirin 250mg PO
    • Ringers laktat 500 ml
    • 50 mcg av Fentanyl
    • syre gavs inte som patienten rapporterade och presenterade inga tecken på dyspné
    • en försöksdos (0,4 mg) NTG SL gavs som RV infarkt är en (relativ) kontraindikation

    det lokala mottagande sjukhuset och PCI-enheten är kontaktas via mobiltelefon och hjärt cath lab aktiveras.,

    ytterligare antikoagulant och trombocythämmande behandling ges i fältet.

    • heparin 5000 enheter IV
    • Prasugrel 60 mg PO

    15 minuters resa till PCI center är händelselös och patientens symptom förbättras.

    det lokala ED-teamet meddelas om patientens ankomst och överföringen går smidigt. ED-läkaren utbyter till och med en” high five ” med EMS-besättningen.

    eftersom den prehospitala läkaren avslutar sitt pappersarbete och diskuterar detaljer om fallet med den mottagande läkaren, kräver sjuksköterskorna hjälp., Laget rusar in i återupplivningsrummet för att hitta patienten svarar inte med VF på bildskärmen.

    HLR initieras och patienten defibrilleras totalt 3 gånger. Efter den 3: e chocken bryter patienten ut i vild anfallsliknande aktivitet och släpper ut ett skrik följt av vilda, djupa inspirationer.

    monitorn visar en perfusionsrytm med en stark karotidpuls. Patienten vaknar och frågar: ”Vad hände?”

    patienten whisked bort till hjärt cath lab där en 95% ocklusion till RCA framgångsrikt öppnas och stentas., Patienten släpps ut några dagar senare.

    Ta bort punkter:

    • känna till dina skillnader och få en snabb, fokuserad historia (Sokrates är en användbar checklista)
    • alla patienter med bröstsmärta bör få ett 12-bly EKG tidigt i patientens möte
    • när patienten lider akut sämre STEMI kan ett högersidigt 12-bly EKG hjälpa till att identifiera höger ventrikelinfarkt
    • var försiktig med nitroglycerin i inställningen av höger ventrikelinfarkt
    • STEMI-patienter ska övervakas kontinuerligt med defibrilleringsplattor på plats.,
    • låt inte din vakt ner! Som Napoleon varnade för århundraden sedan, ” ögonblicket av största sårbarhet är omedelbart efter segern.”