Fall:

en 65-årig man kommer till ED i chock. Hans vitala tecken inkluderar temperatur 102 F, hjärtfrekvens 132 slag / minut, andningsfrekvens 36 andetag / minut, blodtryck 80/50 mm Hg och syremättnad 91%. Hans buk är markant öm. Efter initial stabilisering tas han till operationsrummet för akut laparotomi för misstänkt peritonit sekundär till perforerad appendicit., Vilken antibiotikabehandling ska administreras?

akutläkare står inför dilemmat för antibiotikumval hos patienter med förmodad sepsis eller allvarlig bakteriell infektion. Misstänkt sepsis är en av de vanligaste orsakerna till ED utvärdering och sjukhusvård. Bredspektrummedel, såsom piperacillin-tazobaktam (Zosyn) och vankomycin, används ofta för empirisk antibiotikatäckning vid misstänkt tidig sepsis och kritiskt sjuka patienter. Flera studier visar en störande trend mot ökad användning av bredspektrumantibiotika.,, Det har uppskattats att 55% av alla antibiotika recept kan vara onödigt. Den breda administreringen av vancomycin är av särskild betydelse, eftersom det kan leda till uppkomsten av vancomycinresistenta grampositiva kocker. Lämplig antibiotikaadministration innebär att indikationen för antibiotikaanvändning, valet av läkemedel, tidpunkt för administrering, administreringsväg, dosering, frekvens och administrationstid har noggrant övervägts och fastställts vara berättigad., I denna artikel kommer vi att diskutera fall där den klassiska kombinationen av vancomycin och Zosyn kan anges, och där användningen kanske inte är berättigad.

medicinering Bakgrund

innan vi börjar, låt oss gå över några av grunderna för Zosyn och Vancomycin.

Piperacillin / tazobaktam (Zosyn)

Piperacillin/tazobaktam (Zosyn) är ett kombinationsantibiotikum innehållande penicillinantibiotikum piperacillin och β-laktamashämmaren tazobaktam. Detta antibiotika har effekt mot många grampositiva, gramnegativa och anaeroba patogener., Det omfattar streptokocker, stafylokocker (men inte meticillinresistenta S. aureus ), Haemophilus, Moraxella, Enterobacteriaceae och Pseudomonas aeruginosa., Det är ett utmärkt anti-anaerobt medel, men behandlar inte clostridium difficile infektioner. Som ett anti-pseudomonalt penicillin plus en beta-laktamas-hämmare (som förhindrar att det bryts ner av organismer som har resistens genom att producera ett beta-laktamas), hämmar piperacillin/tazobaktam cellväggsmukopeptidsyntesen genom att binda till ett eller flera av de penicillinbindande proteinerna i cellväggen., Det är därför inte effektivt mot organismer som inte har en cellvägg som virus, klamydia, mykoplasma och rickettsia, eller de med en atypisk cellvägg som legionella.

Den rekommenderade doseringen för allvarliga infektioner, andra än nosokomial pneumoni hos patienter med normal njurfunktion, är 3.375 g IV Q6h (en total daglig dos på 13,5 g, som kommer till en total daglig dos av 12 g piperacillin och 1,5 g tazobaktam) i 7-10 dagar. Hos patienter där svår nosokomial pneumoni är ett problem kan 4, 5 g IV ges till patienter med normal njurfunktion., Dosen bör justeras hos patienter med signifikant nedsatt njurfunktion.

för patienter med kreatininclearance mellan 20-40 mL / minut bör dosen av Zosyn vara 2,25 g IV Q6h för vanliga indikationer och 3 G IV Q6h IV för nosokomial lunginflammation.

för patienter med kreatininclearance mindre än 20 mL / minut ska dosen vara 2, 25 g IV Q8h för vanliga indikationer och 2, 25 g IV Q6h för nosokomial lunginflammation. Zosyn ska administreras IV inte snabbare än under 30 minuter.,

indikationer för piperacillin/tazobaktam administrering:

intraabdominella infektioner

svår Sepsis (utan källa)

bakteriemi associerad med intravaskulär linje

hud-och hudstruktur infektion

Postpartum/ Puerperal endometrit eller bäckeninflammatorisk sjukdom

ben-och ledinfektion

samhällsförvärvad lunginflammation (svår, sepsis)

nosokomial lunginflammation

Zosyn är särskilt användbar när en livshotande infektion med en resistent gramnegativ organism, särskilt Pseudomonas, misstänks.,vankomycin

vankomycin är en glykopeptid som hämmar biosyntesen av cellväggen. Intravenös vankomycin är indicerat för allvarliga infektioner med grampositiva organismer, såsom stafylokocker (speciellt MRSA), streptokocker och de flesta stammar av enterococcus. Intravenös vancomycin förblir det valfria läkemedlet för allvarliga djupt sittande MRSA-infektioner. Det är också indicerat för eventuell meningit hos barn och vuxna, i avvaktan på resultaten av CSF-kulturer, eftersom den har utmärkt täckning mot pneumokocker, inklusive former som är resistenta mot penicilliner och cefalosporiner., Vancomycin absorberas dåligt i mag-tarmkanalen och kan inte användas oralt, med undantag för behandling av allvarliga eller resistenta clostridium difficile infektioner. Det kan också införas i peritonealhålan som en del av dialysatet hos patienter som har peritonit från peritonealdialys.

den rekommenderade dosen inkluderar 15-20 mg / kg (faktisk kroppsvikt) var 8-12 timmar hos patienter med normal njurfunktion, med högst 2 G IV.hos kritiskt sjuka patienter kan en laddningsdos på 25-30 mg/kg administreras (även om den maximala dosen förblir densamma).,, Vancomycin ska aldrig ges snabbare än över en timme hos både barn och vuxna. Hos vuxna ska det inte administreras snabbare än 10 mg per minut. Administrering av vancomycin för snabbt kan orsaka ett ”Red man-syndrom” med rodnad, erytem, prurit och till och med hypotension.

Vancomycin/piperacillin-tazobaktamregimen indikationer

Vancomycin och piperacillin-tazobaktam är en bra antibiotikumkombination att använda hos kritiskt sjuka patienter med en oklar källa till infektion, sepsis eller septisk chock., Empirisk antibiotikabehandling bör startas så tidigt som möjligt och bör omfatta alla sannolika patogener. Om möjligt, få blodkulturer och andra lämpliga kulturer innan du börjar medicinerna, men om patienten är sjuk, ge bred spektrumtäckning först. Regimen kan modifieras baserat på den specifika patogenen som visas på kultur-och känslighetsrapporter när det är tillgängligt (detta är mer för ICU/floor). Beslut om fortsatt empirisk antimikrobiell behandling bör baseras på både klinisk bedömning och kulturresultat., När det är möjligt bör antibiotika med mycket brett spektrum täckning, såsom kombinationen av Zosyn och vankomycin, ändras till ett antibiotikum med ett smalare spektrum för att förhindra uppkomsten av resistenta organismer till dessa mycket viktiga mediciner.,

överväga kombinationsbehandling med följande villkor:

  1. allvarliga intraabdominella infektioner: för patienter med komplicerade infektioner, särskilt de som nyligen har haft intraabdominell kirurgi, eftersom de är mer benägna att få MRSA-infektion som kräver Vancomycin, snarare än bara gramnegativ och anaerob infektion som vanligtvis kan behandlas med Zosyn ensam.
  2. bakteriemi associerad med närvaron av en intravaskulär linje: om patienten är extremt sjuk, neutropen, har en linje i lårbenet eller i inställningen av resistent mikrobe., Om patienten inte är för sjuk kan vissa experter använda Vancomycin ensam i början.
  3. sjukhus förvärvad lunginflammation: de flesta experter skulle komma överens om kombinationsbehandling, särskilt om patienten är allvarligt sjuk.
  4. neutropen feber: om patienten är mycket sjuk och källan kan vara från en linje eller hudkälla, bör Vancomycin läggas till ett gramnegativt läkemedel som Zosyn eller Cefepime för att täcka MRSA. Om patienten inte är allvarligt sjuk och om en linje eller hudkälla inte misstänks, skulle vissa experter bara använda Zosyn eller cefepim utan att tillsätta Vancomycin.,

Vancomycin/piperacillin-tazobactam coverage

Vancomycin /piperacillin-tazobactam regimen spectrum of activity includes:

–Gram positives: MRSA, strep viridans, strep pneumoniae, beta-hemolytic streptococci, coagulase negative staphylococcus, MSSA, E. Faecalis

–Gram negatives: pseudomonas, Enterobacter spp, serratia spp, proteus spp., klebsiella spp, E. coli, H., Influenzae

–anaerober-oral och abdominal

– denna regim har stor penetration på följande ställen: lungor, buk, hud, mjuka vävnader och urin

när är vancomycin/piperacillin-tazobaktam inte svaret?

logiken för kombinationsterapi innefattar förebyggande av resistens mot ett enda medel, behandling av polymikrobiell infektion, empirisk terapi för immunkompromiserade och kritiskt sjuka patienter och användning av synergistiska antibiotika för att behandla en allvarlig, svår att behandla infektion på grund av relativt resistenta organismer, såsom endokardit., Dubbel beta-laktambehandling i de flesta situationer behövs inte. Faktum är att om det anses nödvändigt att tillsätta ett andra antibiotikum till ett beta-laktamläkemedel, rekommenderas det vanligtvis att tillsätta ett antibiotikum från en annan läkemedelsklass.

enligt det antimikrobiella Förvaltarskapsprogrammet står bruket att ge två agenter för att täcka anaerober (dubbel täckning) för 20% av insatserna, även om denna praxis inte stöds av mottaglighetsprofiler. Ett vanligt exempel på detta är vid intraabdominella infektioner., Enligt riktlinjerna för Infectious Disease Society of America (IDSA) är piperacillin-tazobaktam lämplig som monoterapi, eftersom den har utmärkt gramnegativ och anaerob täckning. Undantaget från detta skulle vara intraabdominella infektioner sekundära till en biliär etiologi (t. ex. kolangit), i vilket fall det rekommenderas att lägga till metronidazol.

För gram-negativa organismer ger en karbapenem i sig vanligtvis mycket effektiv täckning, inklusive täckning mot organismer som producerar ett utvidgat spektrum betalaktamas (ESBL)., Karbapenemer har också utmärkt täckning för de flesta anaerober och gram-positiva organismer. Tredje och fjärde generationens cefalosporiner har utmärkt gram negativ täckning, liksom aztreonam. Men för livshotande infektioner med grampositiva organismer som kan vara resistenta mot beta-laktamantibiotika, inklusive MRSA och resistenta pneumokocker, behövs vankomycin vanligtvis. Andra antibiotika som kan användas för att behandla livshotande infektioner orsakade av MRSA är Linezolid och Daptomycin., Bactrim, doxycyklin och clindamycin kan användas oralt för att behandla mindre allvarliga samhällsförvärvade MRSA-infektioner. IV Clindamycin kan användas som ett tillägg till andra antibiotika (såsom vankomycin/pipercillin-tazobaktam) för att behandla nekrotiserande mjukvävnadsinfektioner genom att hjälpa till att blockera toxinproduktionen.

beslut att använda bredspektrum antimikrobiella medel bör omfatta klinisk bedömning med en rad diagnostisk information som omfattar, men är inte begränsat till, kulturbaserad mikrobiologi om sådan finns tillgänglig.,

i en nyligen genomförd studie kunde upp till 12% av de totala antibiotikakostnaderna ha undvikits om alla recept var optimala. I denna studie utvärderade Infektionssjukdomskonsulter lämpligheten av antibiotikumval med hjälp av en modifiering av Kunins kriterier, vilka är en uppsättning validerade kriterier för antibiotikaanvändning. Denna studie granskade antibiotikumval för både antagna och urladdade patienter från akutavdelningen. I en annan studie var 29% av den empiriska antibiotikaadministrationen olämplig hos kirurgiska och traumapatienter., När det gäller indikationer har studier noterat ökat samband mellan olämpligt antibiotiskt urval och peritoneal, urinvägarna, kateterassocierade och blodomloppet infektioner.

slutligen bör det vara självklart att inte alla orsaker till sepsis och septisk chock är bakteriella: klinikern bör också överväga att lägga till antivirala och anti-svamp antimikrobiella medel där det är lämpligt.

Vancomycin / piperacillin-tazobaktam:vad täcker det inte?,

-Vankomycinresistent Enterococcus

-svamp -, virus-och parasitinfektioner

-atypiska infektioner inklusive sjukdom orsakad av: klamydia, mykoplasma, legionella

-organismer som producerar beta – laktamaser (ESBLs) med utökat spektrum-vissa stammar av Escherichia coli (E. coli) och Klebsiella. Riskfaktorerna för en infektion med en ESBL-producerande organism är återkommande UTI, sjukhusvistelser, urinvägsinstrumentering, äldre och manliga.

-infektion orsakad av en abscess eller infekterad linje om den inte dräneras eller avlägsnas.,

det bör betonas igen att Zosyn är ett bredspektrumantibiotikum som täcker många grampositiva, gramnegativa (inklusive pseudomonas) och anaeroba organismer. När anaerob och pseudomonal täckning inte behövs, kan det vara bättre att använda ett läkemedel som ceftriaxon, som har utmärkt gramnegativ täckning, men ingen signifikant Anti-anaerob eller anti-pseudomonal aktivitet. När man tror att infektion med pseudomonas är närvarande, men det finns inget behov av anaerob täckning, kan cefepim vara ett lämpligare val., Dessa typer av beslut bör fattas på grundval av patientens kliniska status, det möjliga infektionsstället, om patienten är i riskzonen för nosokomiala förvärvade infektioner och institutionens antibiogram. Vancomycin har stor gram positiv täckning, och det är särskilt användbart för behandling av allvarliga infektioner med MRSA. När man tror att infektion med MRSA är osannolikt, kan ett annat antibiotikum med utmärkt grampositiv täckning som penicillin, cefalosporin eller klindamycin användas. Återigen bör detta baseras på ovanstående överväganden.,

vilka är konsekvenserna av olämplig antibiotikaadministration?

-ökad varaktighet av antibiotikabehandling

-utveckling av multiresistenta (MDR) organismer

-ökad sjukhusvistelse

-ökad kostnad

-negativa läkemedelseffekter: illamående / kräkningar, diarré, utslag (SJS, TENS, etc.), njurtoxicitet och många andra

är piperacillin-tazobaktam nefrotoxisk?

denna fråga har varit en stor debatt i SKUMVÄRLDEN, särskilt under det senaste året., Piperacillin-tazobaktam har förknippats med risk att utveckla AKI., Andra studier har inte heller visat något samband med AKI eller behovet av renal substitutionsbehandling. Även om den exakta mekanismen för AKI på grund av beta-laktamer och vankomycin inte är känd, är den vanligaste föreslagna mekanismen akut interstitiell nefrit eller toxiska effekter på njurtubulen. Fyra oberoende riskfaktorer för AKI har identifierats.

  • grampositiv infektion
  • Sepsis (ju större svårighetsgrad desto högre risk för AKI)
  • administrering av vankomycin laddningsdos., I en annan rapport var emellertid initial dosering av vancomycin > 20 mg/kg inte associerad med en ökad nefrotoxicitet.
  • administrering av något annat nefrotoxiskt medel

det föreslås att piperacillin-tazobaktam är associerat med ett ökat kreatinin på grund av en minskning av tubulär kreatininsekretion. I en retrospektiv analys av Jensen et. användningen av piperacillin-tazobaktam identifierades som en orsak till fördröjd njuråterhämtning hos kritiskt sjuka patienter., Intressant, efter att piperacillin / tazobaktam avbröts, hade undergruppen snabbare återhämtning av glomerulär filtreringshastighet.

det finns fortfarande en betydande debatt om huruvida piperacillin-tazobaktam är nefrotoxiskt i sig eller i kombination med vankomycin, eller om det handlar om att höja serumkreatinin med en mekanism som liknar trimetoprim eller probenecid.

är Vancomycin nefrotoxiskt?

många tror att vancomycininducerad nefrotoxicitet är överdriven., En nyligen genomförd studie har visat att vancomycin är minimalt nefrotoxiskt och har en liknande nefrotoxisk profil jämfört med linezolid när lämplig dosering används, även bland kritiskt sjuka patienter. Dalvärdet av vankomycinkoncentrationerna i serum och behandlingstiden är förknippat med ökad risk för nefrotoxicitet. Andra studier har identifierat följande faktorer kopplade till vankomycinassocierad nefrotoxicitet.,

  • Total daglig dos> 4 gram
  • Dalvärden> 20 mg/l
  • terapi som överstiger 6 dagar
  • samtidig användning av andra nefrotoxiska medel
  • befintlig njursjukdom
  • fetma
  • hypotensiva episoder
  • allvarlig sjukdom

det finns också risk för högre risk för akut njurskada vid kombinerad användning av vancomycin / piperacillin-tazobaktam.

sammanfattning/pärlor

-Vancomycin / piperacillin-tazobaktam bör användas med omdöme för att begränsa uppkomsten av resistenta organismer.,

-Vancomycin skall administreras vid misstänkta eller påvisade allvarliga MRSA-infektioner.

– de flesta intraabdominella infektioner kräver ingen täckning för MRSA, om inte patienten har haft nyligen bukkirurgi eller instrumentering, såsom kateterinföring.

– täckning mot pseudomonas och andra mycket resistenta gramnegativa organismer behövs ofta inte hos patienter med okomplicerade intraabdominella infektioner, som annars är friska, inte hade nyligen intraabdominella procedurer, inte nyligen varit på antibiotika och inte livshotande sjuk.,

–fördröja inte administreringen av Vancomycin / piperacillin-tazobaktam till allvarligt sjuka patienter när smittkällan inte är känd.

-ge piperacillin-tazobaktam före Vancomycin, eftersom Zosyn har bredare täckning och kan ges snabbare än vancomycin.

– samtidig användning av Vancomycin och piperacillin-tazobaktam kan öka förekomsten av akut njurskada.

–korrekt dosering av vancomycin är också viktigt.

referenser/Ytterligare läsning

Steinman MA, Landefeld CS, Gonzales R., Prediktorer för bredspektrumantibiotikum förskrivning för akuta luftvägsinfektioner hos vuxna primärvård. JAMA 2003; 289:719-725

Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG. Trender i antibiotika förskrivning för vuxna i USA-1995-2002. J Gen Intern Med 2005;20:697-702

Gonzales R, Malone DC, Maselli JH, MA Sande. Överdriven antibiotikaanvändning för akuta luftvägsinfektioner i USA. Clin Infekterar Dis.2001; 33: 757-762

centra för sjukdomskontroll och förebyggande. Staphylococcus aureus resistent mot vancomycin-USA, 2002., MMWR Morb Dödliga Wkly Rep2002; 51:565-567

http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/06p0195/06P-0195-EC1-Attach-1.pdf Senaste nås 16 December 2016

Chambers H. F.: Andra B-laktamantibiotika. I (red): Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. 291-299

http://reference.medscape.com/drug/zosyn-piperacillin-tazobactam-342485#10 senast den 16 December 2016

http://reference.medscape.com/drug/vancocin-vancomycin-342573#10 senast den 16 December 2016

Wang JT, Fang CT, Chen YC, et al: nödvändigheten av en laddningsdos vid användning av vancomycin hos kritiskt sjuka patienter., J Antimicrob Chemother 2001; 47:246

Truong J, Levkovich BJ, och pavilion nutidskonst AA: Enkel metod för att förbättra vancomycin dosering i intensivvård: en standardiserad laddningsdos resultat i tidigare terapeutiska nivåer. Int Med J 2012; 42: 23-29

Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, Huskins WC, Paterson DL, Fishman NEJ, Snickare CF, PJ Brennan, Billeter M, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America.; Society for Healthcare Epidemiology of America., Infectious Diseases Society of America och Society for Healthcare Epidemiology of America riktlinjer för att utveckla ett institutionellt program för att förbättra antimikrobiell förvaltning. Clin Infekterar Dis. 2007 Jan 15;44(2):159-177

Shallcross LJ, Freemantle n, Nisar S, Ray D. en tvärsnittsstudie av blododlingar och antibiotikaanvändning hos patienter som är upptagna från akutavdelningen: missade möjligheter till antimikrobiell förvaltning. BMC infekterar Dis., 2016 Apr 18;16:166

Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O ’ Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, Kan AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG. Diagnos och hantering av komplicerad intra-abdominal infektion hos vuxna och barn: riktlinjer från det kirurgiska Infektionssamhället och Infectious Diseases Society of America. Clin Infekterar Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64

Mermel LA, Allon M, Eo E, Craven DE, Flynn P, O ’Grady’ NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz RJ, Warren DK., Klinisk praxis riktlinjer för diagnos och hantering av intravaskulär kateterrelaterad infektion: 2009 uppdatering av Infectious Diseases Society of America. Clin Infekterar Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45

Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O ’Grady’ NP, Bartlett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, Fil TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Vattenkopp GW, Cruse P, Riddare SL, Brozek JL.,Hantering av vuxna med sjukhusförvärvad och Ventilatorrelaterad lunginflammation: 2016kliniska Övningsriktlinjer från Infectious Diseases Society of America och American Thoracic Society. Clin Infekterar Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e11

Freifeld AG, Båge EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Ung JA, Wingard JR; Infectious Diseases Society of America. Klinisk praxis riktlinje för användning av antimikrobiella medel inom neutropena patienter med cancer: 2010 uppdatering av infectious diseases society of America. Clin Infekterar Dis., 2011 Feb 15;52(4): e56-93

Shallcross LJ, Freemantle n, Nisar S, Ray D. en tvärsnittsstudie av blododlingar och antibiotikaanvändning hos patienter antagna från akutavdelningen: missade möjligheter till antimikrobiell förvaltning. BMC infekterar Dis. 2016 Apr 18;16(1):166

Ojeniran M, Shouval R, Miskin I Moses AE, Shmueli Kostnaderna för en lämplig och olämplig användning av antibiotika på akutmottagningen. Isr Med Assoc J. 2010 Dec;12(12):742-476

Davies SW, Efird JT, Guidry CA, Hranjec T, Metzger R, Swenson BR, Säger RG., Egenskaper hos kirurgiska patienter som får olämplig empirisk antimikrobiell behandling. J Trauma Akut Vård Surg. 2014 Oct;77(4):546-554

Kawanami GH, Fortaleza CM. Faktorer prediktiva för olämpligt i förfrågningar om parenterala antimikrobiella medel för terapeutiska ändamål: en studie på ett litet undervisningssjukhus i Brasilien. Scand J Infekterar Dis. 2011; 43 (6-7): 528-535

Edelsberg J Berger A, Schell S, Mallick R, Kuznik En, Oster G. Ekonomiska konsekvenserna av ett misslyckande av initial antibiotikabehandling på sjukhus vuxna med komplicerade intraabdominella infektioner. Surg Smitta (Larchmt)., 2008; 9 (3): 335-347

Kollef MH, Sherman G -, Församlings-S-Fraser VJ. Otillräcklig antimikrobiell behandling av infektioner: en riskfaktor för sjukhusdödlighet bland kritiskt sjuka patienter. Kista. 1999; 115 (2): 462-474

Peyko V, Smalley S, H. Cohen Prospektiv Jämförelse av Akut njurskada Under Behandling Med Kombination av Piperacillin-Tazobaktam och Vankomycin Kontra Kombinationen av Cefepime eller Meropenem och Vankomycin. J Pharm Pract. 2016 Feb 23

Karino S, et al., Epidemiologi av akut njurskada hos patienter som får samtidig vankomycin och Piperacillin/tazobaktam: möjligheter till antimikrobiell Stewardship. Antimicrob Agenter Chmother. 2016 Apr 11.

Rosini JM, Davis JJ, Muenzer J, Levine BJ, Papas MA, Comer D, Arnold R. hög singeldos Vankomycinbelastning är inte associerad med ökad nefrotoxicitet hos patienter med akut sepsis. Acad Emerg Med., 2016 Jun;23(6):744-746

Jensen JU, Hein L, Lundgren B, Bestle MH, Mohr T, Andersen MH, Thornberg KJ, Løken J, Steensen M, Fox Z, Tousi H, Søe-Jensen P, Lauritsen AØ, Konstigt DG, Reiter N, Thormar K, Fjeldborg PC, Larsen KM, Drenck NE, Johansen MIG, Nielsen LR, Østergaard C, Kjær J, Grarup J, Lundgren JD; Prokalcitonin Och Överlevnad Studie (PASS) Koncernen. Njursvikt relaterad till bredspektrumantibiotika hos kritiskt sjuka patienter: sekundär slutpunkt resulterar från en 1200 patient randomiserad studie. BMJ Öppet. 2012 Mar 11;2(2):e000635

Moffett BS, Kim S, Edwards M., Vancomycinnefrotoxicitet kan vara överdriven. J Pediatr. 2011 Maj;158(5):865-866

Hanrahan TP, Harlow G, Hutchinson J, Dulhunty JM, Lipman J, Whitehouse T, Roberts JA. Vancomycin-associerad nefrotoxicitet i kritiskt sjuka: en retrospektiv multivariat regressionsanalys. Crit Care Med. 2014 Dec;42(12):2527-36

Mergenhagen KA, Borton AR. Vancomycin nefrotoxicitet: en översyn. J Pharm Pract. 2014 Dec;27(6):545-553

Hellwig TR, Hammerquist R, Loecker B, et al., Retrospektiv utvärdering av förekomsten av vankomycin och / eller piperacillin-tazobaktam inducerade akut njursvikt. Crit Care Med 2011:39 (supp)301