Die primäre Behandlung von überaktiver Blase (OAB) ist Verhaltensänderung und Medikation mit dem Ziel, Symptome zu lindern und die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung mit Nebenwirkungen und Kosten auszugleichen. Leider erreichen viele Patienten ihr Behandlungsziel nicht mit einer konservativen Therapie und leiden an einer neuen Erkrankung, über die in der täglichen Praxis selten von Patienten und Gesundheitsdienstleistern gesprochen wird. Diese Krankheit wird als „refraktäre OAB“ oder als „ROAB“ bezeichnet.,“
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Dieser Artikel bietet eine reale Definition von ROAB und seine Prävalenz, dann untersucht Behandlungsmöglichkeiten, mit einem Fokus auf perkutane Tibialnervenstimulation als nichtinvasive Form der Neuromodulation „für die Massen.“
Wer hat ‚ROAB‘?
Wie viele Patienten haben ROAB? Einfach gesagt, Millionen tun! In der Tat ist ROAB viel häufiger als OAB, die derzeit effektiv durch medizinische Therapie verwaltet wird., Seien wir ehrlich, mehr als 50% der OAB-Patienten, die wegen ihres Zustands behandelt werden, sprechen nicht günstig auf ihr Behandlungsziel an oder erreichen es mit Medikamenten (Int J Clin Pract 2011; 65:567-85).
Das AUA/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (SUFU) Guideline Panel 2012 definiert den refraktären OAB-Patienten als einen Patienten, der eine angemessene Verhaltenstherapie von ausreichender Länge und eine Studie mit mindestens einem antimuskarinischen Medikament, das 6 bis 12 Wochen lang verabreicht wurde, nicht bestanden hat (J Urol 2012; 188:2455-63).,
Eine realistischere Definition von ROAB umfasst jene Patienten, die:
- nicht auf Medikamente ansprechen, obwohl sie mehrere Wirkstoffe ausprobieren
- Medikamente nicht vertragen können
- Medikamente nicht leisten können
- haben eine Kontraindikation für die Einnahme von Medikamenten
- wollen keine Medikamente einnehmen.
Patienten mit ROAB sind diejenigen, die nach dem Radfahren durch verschiedene Mittel immer wieder zurückkehren und immer noch symptomatisch sind., Sie sind diejenigen, die nicht auf ihre 2-wöchigen Proben reagieren und einfach aufgeben, weil sie denken, dass ihnen nicht geholfen werden kann, und sich leider ihrem Zustand ergeben. Denken Sie außerdem an die Millionen von Männern und Frauen mit OAB-Symptomen, die mit ihrem Antimuskarinmittel, Alpha-Blocker oder Beta-3-Agonisten nur teilweise zufrieden sind und die Chance auf eine bessere Symptomlinderung durch Hinzufügen einer nichtinvasiven Behandlung zu ihrer aktuellen medizinischen Therapie nutzen würden.,
Neben – Unter-Behandlung: Umfang des Problems
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Unter-Behandlung: Umfang des Problems
Leider haben wir ein schwerwiegendes klinisches problem, wenn es um die Behandlung von ROAB, das ist, dass wir dramatisch undertreating es.,
Sakralnervenstimulation (InterStim), perkutane Tibialnervenstimulation (PTNS) und OnabotulinumtoxinA (Botox) sind ausgezeichnete Behandlungsmöglichkeiten für ROAB, aber ich glaube, dass sie dramatisch unterausgenutzt sind. So wurden seit 1997 weltweit etwa 150.000 Sakralnervenstimulatoren eingesetzt, 2012 wurden 25.000 in den USA implantiert. Im selben Jahr wurden nach Angaben der Hersteller dieser Produkte etwa 15.000 und 35.000 Patienten mit PTNS bzw. Onbotulinumtoxin behandelt., Schätzungen zufolge gibt es in den USA 10,000 Urologen und Urogynäkologen, die jeweils durchschnittlich sieben oder acht ROAB-Patienten pro Jahr behandeln. Klar, wir müssen es besser machen.
Neuromodulation für die Massen
Trotz der Wirksamkeit der Sakralnervenstimulation führen viele Urologen kein InterStim-Verfahren durch und verweisen Patienten nicht auf diejenigen, die dies tun. Einige empfinden es als zu invasiv oder teuer, insbesondere bei älteren Patienten und bei gebrechlichen oder mit einer Reihe von medizinischen Begleiterkrankungen., Onbotulinumtoxin, das endoskopisch direkt in den Detrusormuskel injiziert wird, ist eine ausgezeichnete Neuromodulationsbehandlung für refraktäre OAB, aber seine Verwendung in der klinischen Praxis ist aufgrund des mit der Behandlung verbundenen Retentionsrisikos etwas begrenzt.
Klar brauchen wir zusätzliche und weniger invasive Therapien.,
Die perkutane Stimulation des Tibialnervs bietet Patienten eine amtliche, nichtinvasive Behandlungsalternative, und ich glaube, es ist Neuromodulation für die Massen: die Massen von Ärzten, die keine Neuromodulationstherapien großzügig durchführen, und die Massen von unbehandelten ROAB-Patienten, einschließlich gebrechlicher und älterer Menschen.
PTNS-Technik
PTNS ist ein minimalinvasives Neuromodulationssystem, das eine retrograde elektrische Stimulation des Plexus sacralnerv durch perkutane elektrische Stimulation des N. tibialis posterior ermöglicht (Abbildung 1)., Mit einem batteriebetriebenen Handstimulator und einer 34-Gauge-Nadelelektrode wird auf den Tibialnerv zugegriffen und stimuliert. Patienten erhalten eine 30-minütige wöchentliche Behandlung im Büro, für 12 Wochen. Therapeuten benötigen eine zusätzliche Therapie in individuell definierten Behandlungsintervallen zur nachhaltigen Linderung von OAB-Symptomen.
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Wirksamkeit von PTNS
Die Literatur unterstützt eindeutig die Wirksamkeit von PTNS bei der Behandlung von OAB., Die Overactive Blase Innovative Therapy (OrBIT) – Studie war eine randomisierte, multizentrische, kontrollierte Studie, in der die Wirksamkeit von PTNS mit Extended-Release-Tolterodin (Detrol LA) bei 100 Patienten mit OAB verglichen wurde (J Urol 2009; 182:1055-61). Die Global Response Assessment zeigte, dass die Subjektbewertung der OAB-Symptome im Vergleich zum Ausgangswert im PTNS-Arm statistisch signifikant war, wobei 79, 5% eine Heilung oder Verbesserung meldeten, verglichen mit 54, 8% der Probanden unter Tolterodin (p<.01)., Nach 12-wöchiger Therapie verbesserten sich die objektiven Maßnahmen in beiden Gruppen in ähnlicher Weise für eine Verringerung der Harnfrequenz, Harninkontinenzepisoden, die Schwere des Drangs und nächtliche Hohlräume sowie für eine Verbesserung des entleerten Volumens.
Die Studie zur dringenden PC vs. Sham-Wirksamkeit bei der Behandlung von überaktiven Blasensymptomen (SUmiT) war eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie, in der die Wirksamkeit von PTNS mit Sham während einer 12-wöchigen Therapie verglichen wurde (J Urol 2010; 183:1438-43)., In der Studie wurden 220 Erwachsene randomisiert 1: 1 bis 12 Wochen der Behandlung mit wöchentlicher PTNS oder Schein-Therapie. Der 13-Woche Thema Globale Antwort Bewertung für die gesamte Blase Symptome gezeigt, die PTNS Probanden erzielten eine statistisch signifikante Verbesserung in der Blase Symptome, mit 54.5% reporting mäßig oder deutlich verbessert-Antworten vom Ausgangswert im Vergleich zu 20.9% der Plazebo-Probanden (p<.001).,
Das Löschen der Tagebuchparameter nach 12-wöchiger Therapie zeigte, dass PTNS-Probanden statistisch signifikante Verbesserungen der Häufigkeit, nächtlichen Hohlräume, Hohlräume mit mäßiger bis schwerer Dringlichkeit und Harndranginkontinenzepisoden im Vergleich zu Schein aufwiesen. Die Level-I-Beweise dieser zulassungsrelevanten Studie zeigten, dass PTNS eine sichere und wirksame Therapie bei der Behandlung von OAB-Symptomen ist.
Peters et al folgten 50 Teilnehmern aus der SUmiT-Studie, die nach 12 wöchentlichen PTNS-Behandlungen den primären Wirksamkeitsendpunkt erreichten (J Urol 2013; 189:2194-201)., Den Patienten wurde ein 14-wöchiges Tapering-Protokoll mit festem Zeitplan verschrieben, gefolgt von einem persönlichen Behandlungsplan, der darauf abzielte, die OAB-Symptomverbesserung aufrechtzuerhalten. Von dieser Gruppe schlossen 29 Patienten das 36-Monats-Protokoll ab und erhielten einen Median von 1, 1 Behandlungen pro Monat. Nach 3 Jahren behielten 77% eine moderate oder deutliche Verbesserung der OAB-Symptome bei.
Im Vergleich zum Ausgangswert verringerten sich die medianen Hohlräume pro Tag von 12,0 auf 8,7 und die Urinininkontinenzepisoden pro Tag von 3,3 auf 0,3. Alle Parameter der Lebensqualität blieben gegenüber dem Ausgangswert durch 3 Jahre deutlich verbessert., Basierend auf mehreren Studien klassifiziert die überarbeitete AUA/SUFU-Richtlinie zur Behandlung von OAB PTNS als empfohlene Drittlinienbehandlung (Evidence Strength grade: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit von PTNS bei Hunderten von ROAB-Patienten habe ich seine Verwendung langsam auf die folgenden Gruppen ausgeweitet:
- alle Patienten mit ROAB
- Ältere und Gebrechliche mit OAB
- Patienten mit neurogener Blase und die Hohlräume mit OAB-Symptomen
- diejenigen mit gemischter Harninkontinenz mit vorherrschendem OAB
- schwierige Populationen mit OAB, einschließlich Patienten mit Strahlenzystitis und Beckenschmerzsyndrom
- Patienten mit nächtlicher Häufigkeit mit OAB
- partielle Responder und solche mit milderen OAB-Symptomen.,
Next-Maximizing therapy: Behandlungsalgorithmus
Maximizing therapy: Behandlungsalgorithmus
Um die Wirksamkeit zu maximieren und Millionen von OAB-Patienten zu helfen, sollten wir sie alle drei Neuromodulationstherapien annehmen und großzügig anbieten. Dazu empfehle ich die Einführung eines OAB-Behandlungsalgorithmus, um die Wirksamkeit zu steigern. Abbildung 2 zeigt meinen Behandlungsalgorithmus für diese Patienten.
Die meisten Patienten werden zunächst mit einer Kombination von Antimuskarinika und Verhaltenstherapie behandelt., Fast alle Patienten werden mit Verhaltensbehandlungen begonnen, einschließlich Flüssigkeitsmodifikationen, Blasenumschulung und Beckenbodensanierung. Viele werden angeboten, um unser hauseigenes Team von Physiotherapeuten zu sehen, die Experten in der Behandlung von Patienten mit Leerfunktionsstörungen sind.
Wenn Patienten zwei Antimuskarinika versagen, wird ihnen Mirabegron (Myrbetriq) angeboten. Wir hatten enorme Erfolge bei der Behandlung von ROAB mit dem Beta-3-Agonisten entweder als Monotherapie oder in Kombination mit Antimuskarinika., Bei Patienten mit milderen Symptomen neige ich dazu, zu Mirabegron zu wechseln, und in der schwereren partiell ansprechenden Population füge ich es oft der Antimuskarinsäure hinzu. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Mirabegron war so, dass ich es jetzt oft in erster Linie vor Beginn der Antimuskarinika verwende.
Wenn die medizinische und Verhaltenstherapie das Behandlungsziel des Patienten nicht erreicht, biete ich fast allen ROAB-Patienten Neuromodulation an. Jede der drei Therapien hat ihre inhärenten Vor – und Nachteile, und ich glaube, es sollte an den Patienten liegen-nicht an mir-zu wählen, welche am besten zu ihnen passt., Unter Verwendung eines Commonsense-Ansatzes werden vielen älteren Patienten und Patienten mit mehreren Komorbiditäten nur PTNS angeboten.
Natürlich haben ROAB-Patienten, die nicht alle verfügbaren Antimuskarinika ausgeschöpft haben, die Möglichkeit, ein drittes oder viertes Medikament auszuprobieren, und in einigen Fällen kann dies von Vorteil sein.
Patienten, die die Neuromodulation ablehnen und alle Arzneimittel ausgeschöpft haben, haben leider das Ende des Behandlungsalgorithmus erreicht. Diejenigen, die eine Neuromodulationstherapie nicht bestehen, werden in der Regel die beiden anderen Optionen angeboten, abhängig von Patientenfaktoren., Darüber hinaus werden viele partielle Responder auf Neuromodulation mit einem OAB-Mittel neu gestartet, das zuvor einen Nutzen zur Erweiterung ihrer Therapie erbracht hat.
PTNS bietet Patienten mit refraktärem OAB oder „ROAB“ ein minimalinvasives, bürobasiertes Verfahren, das sicher, effektiv und eine wichtige Ergänzung zu unserem therapeutischen Armamentarium darstellt. Die Verwendung eines Behandlungsalgorithmus und die Übernahme einer Denkweise zur Behandlung von Patienten, die über die Medikation hinausgehen, ist ein wesentlicher Bestandteil, um die Exzellenz voranzutreiben und die therapeutischen Ergebnisse für unsere Patienten mit refraktärem OAB zu maximieren.