Abstrato
bexiga hiperactiva é uma condição comum e incómoda. Os agentes antimuscarínicos, como classe, são a pedra angular do tratamento médico da bexiga hiperactiva. Eles oferecem melhorias significativas nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes. Os antimuscarínicos são geralmente bem tolerados com efeitos secundários ligeiros e previsíveis. Os antimuscarínicos disponíveis apresentam pequenas, mas estatisticamente significativas, diferenças nos seus perfis de eficácia e tolerabilidade., Na prática clínica, encontrar o agente que oferece o melhor equilíbrio de eficácia e efeitos colaterais para um paciente individual continua a ser o principal desafio.
1. Introdução a bexiga hiperactiva (OAB) é uma condição do tracto urinário inferior, caracterizada por sintomas de urgência, com ou sem incontinência de urgência, geralmente com frequência e nocturia. Este complexo de sintomas afeta significativamente a qualidade de vida do paciente. Na maioria dos casos, a patofisiologia subjacente é uma contração detrusor involuntária durante a fase de armazenamento do ciclo de anulação .,a contracção normal da bexiga durante o esvaziamento envolve a estimulação dos receptores muscarínicos do músculo detrusor pela acetilcolina (HCA). O papel da Ach na patogênese das contrações involuntárias durante a fase de armazenamento é elusivo. Apesar do fato de que detrusor pode contrair espontaneamente, como resultado da atividade intrínseca do miócito ou de pequenas unidades de células musculares lisas , a Ach ainda é libertada dos nervos ou de fontes não-europeiasrogênicas, como o urotélio. Deve ser considerado um efeito directo ou indirecto da Ach ., Os receptores muscarínicos também são encontrados nos terminais nervosos pré-sinápticos da bexiga, participando da regulação da liberação do transmissor. Atualmente, há cada vez mais evidências de um importante papel das vias aferentes na fisiopatologia das contrações detrusoras involuntárias . Os antimuscarínicos, que bloqueiam os receptores muscarínicos, têm sido o tratamento escolhido para a bexiga hiperactiva há décadas. Afectam o controlo eferente da contracção dos detrusores, mas o aumento da evidência sugere também um papel na regulação das vias mais favoráveis., existem vários subtipos de receptores muscarínicos. O detrusor humano contém principalmente os subtipos M2 e M3 . Os antimuscarínicos disponíveis variam na sua selectividade para os receptores muscarínicos.a Oxibutinina , tolterodina , propiverina , solifenacina , darifenacina , trospium e fesoterodina são agentes antimuscarínicos aprovados para utilização no tratamento com OAB. A evidência sobre a eficácia e segurança destes agentes como classe é revisada aqui, e questões relativas à sua aplicação clínica são discutidas. 2., Materiais e métodos
a literatura atual sobre a eficácia e segurança dos antimuscarínicos foi revista através da pesquisa Medline/PubMed para artigos relevantes, publicado em Inglês entre 1980 e 2010.
3. Resultados e discussão
3.1. Antimuscarínicos
3.1.1. A oxibutinina
A Oxibutinina é o primeiro antimuscarínico utilizado no tratamento da Orab. Para além da sua acção antimuscarínica, a oxibutinina em doses elevadas exerce efeitos relaxantes musculares e anestésicos locais .,
Oxibutinina está agora disponível em libertação oral, imediata (IR) e prolongada (ER), bem como duas formulações transdérmicas, um sistema transdérmico e um gel. Foi também estudada uma formulação intravesical de oxibutinina .a formulação IR da Oxibutinina foi a primeira que entrou na prática clínica. Apesar da sua eficácia satisfatória, a incidência substancial de boca seca, o efeito secundário mais frequente e incómodo da oxibutinina de libertação imediata, limitou a sua tolerabilidade. Formulações mais recentes destinadas a eliminar picos de concentração de oxibutinina e seus metabolitos, a fim de reduzir os efeitos secundários relacionados.,
a formulação ER da oxibutinina proporciona um perfil de concentração plasmática suave ao longo do intervalo posológico de 24 horas, facilitando a administração uma vez por dia. Assim, dada a sua eficácia/tolerabilidade global e flexibilidade da dose, a oxibutinina ER fornece uma alternativa na primeira linha de farmacoterapia para a Orbe . De um modo geral, como demonstrado no estudo OPERA , a oxibutinina ER tem uma eficácia modestamente maior do que a tolterodina ER na sua dose mais frequentemente prescrita., No estudo OBJECT, a oxibutinina ER foi mais eficaz do que a tolterodina IR nos parâmetros de incontinência de urgência, incontinência total e episódios de frequência de micção .a formulação transdermal de oxibutinina (oxi-TDS) oferece aos doentes com incontinência urinária uma opção eficaz, segura e bem tolerada para gerir os sintomas da bexiga hiperactiva . Como a OAB contribui para a diminuição da produtividade do trabalho devido a interrupções de trabalho, bem como fadiga, o uso de oxi-TDS pode resultar em melhoria da produtividade quando os pacientes recebem 3.,9 mg/dia via aplicação do sistema transdérmico duas vezes por semana até 6 meses .
Oxibutinina chloride topical gel (OTG) foi aprovado em janeiro de 2009 pela FDA DOS EUA. O OTG foi concebido para fornecer níveis plasmáticos estáveis de oxibutinina com aplicação diária, alterando favoravelmente o metabolito circulante da N-desetiloxibutinina para a razão oxibutinina, minimizando assim os efeitos adversos antimuscarínicos das formulações orais. A utilização de um sistema de administração biocompatível também reduziu as reacções cutâneas no local de Aplicação associadas a outras formas disponíveis de administração transdérmica., O OTG representa uma alternativa eficaz, segura e conveniente para outras formulações de oxibutinina e antimuscarínicos orais para o tratamento da Orbe .curiosamente, todas as formulações acima mencionadas de oxibutinina demonstraram ser mais eficazes do que a oxibutinina IR nos respectivos ensaios.
3.1.2. Tolterodina
Tolderodina é um antimuscarínico amplamente prescrito e, foi o primeiro desenvolvido especificamente para tratar orbe. A tolterodina não é selectiva para qualquer subtipo muscarínico, mas apresenta selectividade para a bexiga urinária sobre as glândulas salivares in vivo .,
uma formulação IR estava disponível em primeiro lugar, mas uma ER, administrada uma vez por dia, formulação foi mais tarde concebida. A sua eficácia e tolerabilidade foram demonstradas num grande número de ensaios . Tolterodina oferece melhoria significativa nos sintomas da bexiga hiperativa e qualidade de vida, enquanto tem um perfil de segurança favorável. Logo se tornou o padrão-ouro na classe, uma droga que todos os outros são comparados, durante o seu desenvolvimento clínico.,
Oxibutinina e tolterodina, os até anos relativamente recentes mais comumente prescritos antimuscarínicos, têm demonstrado ter efficacias semelhantes em populações gerais de OAB , bem como em subpopulações específicas definidas pela gravidade dos achados urodinâmicos .
3.1.3. A propiverina
Propiverina, outro antagonista dos receptores muscarínicos, também demonstrou inibir os canais Ca++ do tipo L em elevadas concentrações .,
Propiverina tem eficácia semelhante à oxibutinina e tolterodina, tolerabilidade e impacto na qualidade de vida semelhantes à tolterodina, mas um perfil de tolerabilidade melhor do que a oxibutinina . Esta droga é bem tolerada . a Propiverina e a oxibutinina são eficazes em crianças com incontinência devido à bexiga hiperactiva e a propiverina é oficialmente aprovada em certos países para uso pediátrico. Alloussi et al. avaliou os dados existentes relativos à utilização de antimuscarínicos em crianças. Eles concluíram que os estudos de alta qualidade ainda são limitados e os resultados variam muito entre os antimuscarínicos., Este fato está associado com diferentes níveis de evidência e graus de recomendação para crianças para oxybutynin (3 C), propiverine (1 B/C), tolterodina (3-C), e cloreto de tróspio (3 C), atribuído pelo International Consultation on Incontinence. Os episódios diários de urgência foram significativamente reduzidos desde o início até às 12 semanas de tratamento com propiverina, em comparação com o placebo. Os parâmetros secundários, incluindo a soma da gravidade de urgência por 24 h, a gravidade de urgência por vazio e a frequência de cancelamento diurno, também melhoraram significativamente no grupo da propiverina .
3.1.4., A darifenacina é o antimuscarínico com a maior selectividade dos receptores do subtipo m-3. O tratamento a longo prazo com darifenacina foi associado a melhorias significativas e clinicamente significativas na qualidade de vida de doentes com incontinência de urgência (orbe”húmido”) ao longo de 2 anos . Num estudo de doentes que estavam insatisfeitos com o tratamento anterior com oxibutinina ER ou tolderodina ER, a percepção dos doentes da condição da bexiga (PPBC) e dos sintomas do orbe melhorou significativamente, e a satisfação foi elevada durante o tratamento com darifenacina 7, 5 ou 15 mg ., O Haab, numa revisão abrangente, descreveu o bom perfil de eficácia clínica e segurança deste agente.
3.1.5. Solifenacina
uma análise conjunta de quatro estudos de fase III de solifenacina aleatorizados, controlados por placebo, em doentes com pao sem incontinência, mostrou uma melhoria significativa dos sintomas e volume anulado após 12 semanas de tratamento . como é que a solifenacina se compara aos antimuscarínicos mais antigos? Uma comparação entre os agentes antimuscarínicos” novos “(solifenacina e darifenacina) e” antigos ” mostrou que as duas gerações de tratamento tiveram eficácia semelhante ., Um estudo aleatorizado, em dupla ocultação, concluiu que a solifenacina é superior a uma formulação encapsulada de tolterodina ER na maioria dos resultados de eficácia . A maioria dos efeitos secundários foram de natureza ligeira a moderada, mas significativamente mais para a solifenacina, e as interrupções foram comparáveis e baixas em ambos os grupos. Este estudo investigou as doses aprovadas de solifenacina, 5 mg e 10 mg, e foi, portanto, criticado por usar doses não diretamente comparáveis à tolterodina 4 mg., Uma subanálise deste estudo subsequente comparou solifenacina 5 mg e 4 mg de tolderodina e reflectiu melhor os resultados do tratamento com as doses mais frequentemente utilizadas na prática clínica, pelo menos durante o início do tratamento. Concluiu-se que, após um período de tratamento de 4 semanas, a solifenacina 5 mg melhorou significativamente os sintomas de incontinência e reduziu o uso de almofadas incontinentes, em comparação com a tolterodina. Num outro estudo aleatorizado, controlado com placebo, Cardozo et al. verificou-se que a solifenacina reduziu significativamente o número de episódios de urgência e problemas de urgência e foi bem tolerada., O tratamento foi eficaz logo no dia 3.
solifenacina é o primeiro antimuscarínico a demonstrar uma melhoria significativa do tempo de advertência num grande ensaio clínico de ora realizado para avaliar o tempo de advertência e as variáveis do diário na mesma população do estudo . uma revisão abrangente relativamente recente para a solifenacina concluiu que este agente era eficaz no tratamento da ORPA com incontinência urinária de esforço .
3.1.6. O cloreto de trospio é um composto de amônio quaternário., Não atravessa a barreira hemato-encefálica, pelo que não se prevêem quaisquer efeitos adversos no sistema nervoso central . Este medicamento reduz significativamente o UUI e a frequência em comparação com o placebo . Comparado com tolderodina, trospium reduziu a frequência de episódios de micção e incontinência. Cloreto de trospio de libertação prolongada 60 mg, uma nova forma modificada deste composto permite a administração uma vez por dia, aumentando potencialmente a conformidade com o tratamento e melhorando o seu perfil clínico de eficácia/tolerabilidade, em comparação com a forma de libertação imediata . Cardozo et al., numa publicação recente, sublinhou que a extensão do metabolismo deste medicamento é baixa e independente do sistema de isoenzima do citocromo P450 hepático. Este perfil farmacodinâmico simplifica ainda mais a tomada de decisões em situações de polifarmação, tais como doentes multimórbidos e idosos. Além disso, sujeito a eliminação predominantemente renal como a forma inalterada, o cloreto de trospio mantém a sua actividade farmacológica dentro da bexiga urinária, e a acção local nos receptores muscarínicos de urothium deve contribuir para o seu início precoce e eficácia sustentada no controlo da urgência. 3.,1.7. A fesoterodina
A fesoterodina é o antimuscarínico mais recente para o tratamento da Orbe. A fesoterodina é uma droga. É rápida e extensivamente hidrolisada por esterases não específicas, contornando assim o sistema CYP, para 5-hidroximetil tolderodina (5-HMT), que é também o metabolito activo da tolderodina. Curiosamente, como a formação 5-HMT da fesoterodina ocorre através de esterases onipresentes não específicas, a taxa de hidrolização da fesoterodina talvez mais uniforme e completa.os dados iniciais dos ensaios de Fase 2 mostraram que a fesoterodina foi uma terapêutica eficaz e bem tolerada para a PAO ., Em estudos clínicos subsequentes, as doses de fesoterodina de 4 e 8 mg/dia foram consistentemente superiores ao placebo na melhoria dos sintomas hiperactivos da bexiga, com 8 mg/dia a ter efeitos significativamente superiores aos 4 mg/dia . Ambas as doses foram seguras e bem toleradas, com uma baixa incidência global de acontecimentos adversos. A tolerabilidade é comparável à da tolderodina (ER) ., numa análise pós-comercialização dos dados agrupados de dois ensaios clínicos, incluindo 1548 mulheres com bexiga hiperactiva, 4 mg de fesoterodina e 8 mg de tolderodina e mostraram melhorias significativas em todas as variáveis do Diário da bexiga avaliadas e maiores taxas de resposta versus placebo. A fesoterodina 8 mg foi significativamente mais eficaz do que a fesoterodina 4 mg e a tolderodina ER na melhoria dos episódios de UUI e dos dias de continência por semana . Recentemente, o estudo FACT, um ensaio controlado com placebo, comparou a eficácia e tolerabilidade da fesoterodina 8 mg com tolderodina ER 4 mg., Este estudo foi concebido para avaliar a superioridade da fesoterodina sobre o ER tolderodina no tratamento dos sintomas de ORP, tendo sido incluídos 1697 doentes. Este ensaio concluiu que, em doentes com OAB, a fesoterodina 8 mg demonstrou uma eficácia superior relativamente à tolderodina ER 4 mg e placebo na redução dos episódios de UUI e na melhoria da maioria das medidas de desfecho notificadas pelos doentes. Ambos os tratamentos ativos foram bem tolerados . Num outro estudo recente, foi avaliada a dose flexível de fesoterodina. Entre 516 doentes tratados, aproximadamente 50% optaram por um aumento da dose para 8 mg na semana 4., O estudo concluiu que a dose flexível de fesoterodina melhorou significativamente os sintomas da PAO relacionados com a qualidade de vida relacionada com a saúde (HRQOL) e as taxas de satisfação com o tratamento e foi bem tolerada em doentes com pao que não estavam satisfeitos com a terapêutica anterior com tolderodina .
3, 2. Eficácia e segurança
actualmente disponíveis os antimuscarínicos demonstraram a sua eficácia e segurança em estudos bem concebidos e controlados realizados durante o seu desenvolvimento clínico., O efeito significativo do placebo observado nos ensaios sobre os ORP e as interrupções frequentes do tratamento na prática da vida real suscitaram muitas vezes dúvidas quanto à verdadeira eficácia e/ou segurança desta classe de fármacos. Revisões sistemáticas e meta-análises dos dados existentes tentaram esclarecer incertezas.
em 2003, Herbison et al. publicaram uma revisão sistemática dos ensaios clínicos controlados aleatorizados que compararam agentes antimuscarínicos com placebo no tratamento da Orab., Os autores concluíram que a terapêutica com fármacos antimuscarínicos proporcionou uma melhoria significativa nos sintomas da Orab, tais como episódios de incontinência de urgência e frequência de micção relativamente ao placebo. Foram também demonstradas melhorias significativas relativamente aos parâmetros urodinâmicos, em comparação com o placebo. No entanto, a magnitude do efeito do tratamento foi inferior à prevista com base na experiência clínica com antimuscarínicos. Uma possível explicação para isso é a combinação comum de tratamento médico e treinamento da bexiga na prática clínica., Na maioria dos ensaios clínicos, o treino formal da bexiga não está incluído. A 2005 systematic review of 52 randomized, controlled trials by Chapple et al. , que foi atualizado com mais estudos em 2008, mostrou que os antimuscarínicos, como Classe, reduzem significativamente os episódios de incontinência de urgência, tornando muitos pacientes continentais, e proporcionam melhorias significativas na qualidade de vida. Também reduzem a gravidade da urgência e diminuem a frequência de micção. Os antimuscarínicos individuais foram eficazes em pelo menos uma das medidas de resultado incluídas nas revisões., Os perfis de cada fármaco e dosagem diferem e devem ser considerados nas escolhas de tratamento. Apesar da abundância de evidências sobre a eficácia a curto prazo dos antimuscarínicos, Chapple et al. observou uma falta de conhecimento sobre questões de tratamento crônico, dado que o acompanhamento na maioria dos ensaios é curto. as diferenças na eficácia dos antimuscarínicos têm atingido frequentemente significado estatístico nos ensaios clínicos., No entanto, a magnitude destas diferenças não é facilmente apreciada na prática clínica diária e muitos médicos consideram os medicamentos desta classe como “comparáveis” em termos de eficácia. De acordo com uma meta-análise de Novara et al. , efficacies of available antimuscarinics are comparable. No entanto, se forem tidos em conta factores como a segurança, a tolerabilidade e o custo, a Oxibutinina ER, a tolterodina ER 4 mg, a solifenacina 5 mg ou a solifenacina 10 mg podem ser consideradas a escolha de tratamento de primeira linha., A darifenacina 15 mg e a fesoterodina 4 mg são alternativas, embora sejam necessários mais dados. Em casos de falta de eficácia do fármaco ER de primeira linha, a fesoterodina 8 mg e a solifenacina 10 mg podem ser tratamentos de segunda linha, dado que a sua eficácia é superior apenas com um pequeno compromisso na tolerabilidade.no que diz respeito à segurança, os antimuscarínicos, em geral, são seguros . Os medicamentos” mais antigos ” oxibutinina e tolterodina foram estudados mais exaustivamente . Os efeitos secundários devem-se à ligação do receptor muscarínico a outros órgãos que não a bexiga., Os efeitos dos antimuscarínicos nas glândulas salivares são responsáveis pelo efeito secundário mais comum e incómodo, a boca seca. Outros efeitos indesejáveis incluem obstipação, visão turva, sonolência, tonturas e diminuição da capacidade cognitiva. Glaucoma de ângulo fechado não tratado é uma contra-indicação para antimuscarínicos.,as diferenças ligeiras nos perfis de segurança dos agentes antimuscarínicos existentes dependem da sua selectividade para subtipos específicos de receptores muscarínicos, selectividade para a bexiga em comparação com as glândulas salivares, a sua lipofilicidade e capacidade para atravessar a barreira hemato-encefálica, bem como as suas propriedades farmacocinéticas. a evidência de ensaios controlados sugere que os antimuscarínicos são bem tolerados em comparação com o placebo, com excepção da oxibutinina de libertação imediata (IR)., Tolterodina de libertação prolongada (ER) é a única formulação com menos descontinuações totais do tratamento comparativamente ao placebo, uma conclusão que acabou de atingir significado estatístico.em geral, as formulações de libertação prolongada são mais bem toleradas do que as de libertação imediata. Nos casos em que a boca seca é intolerável com as formulações orais, a oxibutinina transdérmica pode ser alternativa, mas, infelizmente, as reacções no local de aplicação são comuns com o sistema transdérmico oxibutinina ., Acredita-se que a solifenacina e a darifenacina estejam associadas a taxas mais elevadas de obstipação em comparação com outros antimuscarínicos. No entanto, uma meta-análise recente de ensaios aleatorizados, controlados com placebo, mostrou rácios de probabilidade elevados para obstipação, em comparação com placebo, para outros medicamentos também .os efeitos secundários do sistema nervoso Central são preocupantes quando se prescrevem antimuscarínicos para o tratamento da AOR, particularmente em populações vulneráveis, tais como idosos e doentes com bexiga neurogénica, com comprometimento do SNC. A evidência de insuficiência cognitiva com oxibutinina é convincente ., Espera-se que a darifenacina com baixa penetração no SNC e selectividade para o M3 em relação ao subtipo do receptor muscarínico M1 cause menos perturbações cognitivas. De facto, num estudo de curto prazo, a darifenacina não teve qualquer efeito na função cognitiva . Além disso, uma revisão da literatura disponível concluiu que a darifenacina não causou uma diminuição da memória entre outras funções cognitivas. O cloreto de trospio é outra droga que não atravessa a barreira hemato-encefálica e, num estudo recente, não foi detectável no sistema nervoso central humano mais antigo ., A fesoterodina é consideravelmente menos lipofílica do que a tolderodina, que tem efeitos cognitivos mínimos ou nenhuns.
a ligação dos receptores muscarínicos ao coração pode levar a acontecimentos adversos cardiovasculares e o prolongamento do intervalo QT tem sido uma preocupação com os antimuscarínicos. Num ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado por placebo , cruzado, a tolterodina aumentou significativamente a frequência cardíaca versus placebo e a darifenacina não afectou a frequência cardíaca em comparação com o placebo. A darifenacina não prolonga o intervalo QT/QTc ., Um estudo mais antigo demonstrou que a Oxibutinina não está associada a um prolongamento corrigido do intervalo QT e é improvável que induza arritmias ventriculares . Parece que a tolterodina não tem um efeito clinicamente significativo no intervalo QT . A propiverina provocou um aumento estatisticamente significativo no intervalo QTc médio, mas sem efeitos arrítmicos clínicos . O medicamento antimuscarínico mais recente, a fesoterodina, não está associada ao prolongamento do intervalo QTc ou a outras anomalias do ECG quer em doses terapêuticas quer supra-terapêuticas ., Num estudo com condições de vida real, isto é, com a inclusão de um grande número de doentes com co-morbilidades cardiovasculares e a tomar vários outros medicamentos, doses terapêuticas eficazes de solifenacina não aumentaram a frequência cardíaca ou a pressão arterial .
3, 3. Questões de tratamento especiais
3.3.1. A conformidade com o tratamento
apesar das taxas aceitáveis de interrupção do tratamento em ensaios clínicos, a conformidade da vida real, especialmente com o tratamento a longo prazo, é baixa., Por exemplo, numa revisão dos registos de dispensa de farmácias para agentes antimuscarínicos de janeiro de 2003 a dezembro de 2006, realizada para a região da Capital Nacional do sistema de Saúde Militar dos Estados Unidos, 35% dos doentes com OAB não preencheram uma receita totalmente reembolsada para os antimuscarínicos . Num outro estudo, 44,5% dos doentes não renovaram a primeira prescrição de antimuscarínicos . Em ensaios de observação, em condições de vida real, as taxas de descontinuação da tolterodina, por exemplo, Foram notificadas como sendo tão elevadas como 49% aos 6 meses de seguimento ., Globalmente, a adesão é significativamente melhor para a libertação prolongada do que para os agentes de libertação imediata.a baixa conformidade com o tratamento pode ser devida a eficácia inadequada do medicamento, efeitos secundários intoleráveis, má educação e acompanhamento dos doentes e problemas de custos. Entre estas razões, a boca seca é a mais comum . Na prática clínica diária, as expectativas não satisfeitas podem representar outra razão importante para a interrupção do tratamento ., Seleccionar o medicamento adequado para cada doente, aquele que oferece o melhor equilíbrio entre eficácia e efeitos adversos seria um passo muito importante para melhorar a adesão ao tratamento. A educação do paciente sobre OAB e seus tratamentos e a garantia do paciente quando ocorrem efeitos colaterais representam outras estratégias importantes para melhorar a conformidade. Expectativas realistas dos pacientes do tratamento são um pré-requisito para o sucesso do tratamento.
3.3.2., A flexibilidade da Dose
a flexibilidade da Dose oferece a vantagem de um tratamento personalizado para alcançar o equilíbrio ideal entre eficácia e efeitos adversos. Verificou-se que uma estratégia baseada nos aumentos de dose solicitados pelo doente melhora consistentemente os sintomas hiperactivos da bexiga. O impacto da flexibilidade da dose na gestão clínica da Orab foi examinado em estudos com solifenacina, darifenacina e oxibutinina ER . Os doentes que pediam um aumento da dose apresentavam geralmente sintomas mais graves no início do tratamento do que aqueles que não solicitaram uma titulação., Os doentes com sintomas graves no início beneficiam mais com o aumento da dose . Nos ensaios clínicos, cerca de 50% dos doentes pedem um aumento da dose da sua medicação . A selecção de um medicamento que oferece flexibilidade na dose é uma abordagem razoável de tratamento de primeira linha.
3.3.3. Mudança entre os antimuscarínicos
apesar do facto de as diferenças na eficácia dos antimuscarínicos em ensaios clínicos com grandes populações de Orbe serem relativamente pequenas, um doente individual pode beneficiar mais de um determinado fármaco do que de outro., “Salvar” não respondedores a uma droga com outra foi mostrado em vários estudos. A solifenacina, por exemplo, demonstrou melhorar significativamente o Diário da bexiga e validar os resultados da qualidade de vida em mulheres com incontinência de urgência que não responderam ou não toleraram oxibutinina IR . O tratamento com solifenacina em doentes com urgência residual após um ciclo de, pelo menos, quatro semanas de tolterodina ER 4 mg foi associado a melhorias significativas na urgência e outros sintomas documentados no Diário da Or., Os doentes tratados com solifenacina também apresentaram melhorias significativas nas pontuações da qualidade de vida e na percepção do incômodo da Orbe . Num outro estudo, a percepção do doente da condição da bexiga (PPBC) e dos sintomas da ABO foram significativamente melhorados, e a satisfação foi elevada durante o tratamento com darifenacina (7, 5/15 mg) em doentes que estavam insatisfeitos com o tratamento anterior com er oxibutinina ou ER tolterodina . Num estudo recente, os doentes insatisfeitos com tolterodina receberam 4 mg ou 8 mg de fesoterodina., O PPBC, a escala de percepção de urgência e o questionário sobre hiperactividade da bexiga (OAB-q) foram significativamente melhorados após 12 semanas de fesoterodina e 80% dos doentes ficaram satisfeitos.
os estudos acima, apesar das limitações na selecção do doente e na concepção global, sugerem que a mudança entre fármacos é uma abordagem razoável na falha do tratamento inicial do doente.
3.3.4., A segurança na população masculina
uma preocupação significativa quando os antimuscarínicos são considerados em doentes do sexo masculino com sintomas do tracto urinário inferior (LUT) de armazenamento, sugestivos de uma bexiga hiperactiva, é o risco de retenção urinária. Esta preocupação parece ser particularmente relevante quando estão presentes LUTS relacionados com hiperplasia benigna da próstata. A realidade, no entanto, é que os antimuscarínicos em doses clinicamente recomendadas têm pouco efeito sobre as pressões de anulação. A experiência clínica demonstrou que as preocupações relativas à retenção urinária aguda ou ao aumento do volume residual são infundadas ., A incidência de retenção urinária é mínima (<1%), mesmo em pacientes do sexo masculino com obstrução do fluxo de bexiga, apesar do aumento ocasional de urina residual em certos pacientes. Por outro lado, não existem critérios estabelecidos para excluir doentes em risco de retenção da terapêutica antimuscarínica . São necessários mais estudos com grande número de doentes, incluindo doentes com obstrução grave., Entretanto, parece razoável oferecer antimuscarínicos, em monoterapia ou em combinação com bloqueadores-α, a homens com obstrução ligeira a moderada e pequenos volumes residuais. A adição de um antimuscarínico aos bloqueadores-a demonstrou melhorar significativamente os sintomas e a qualidade de vida destes doentes . 4. Conclusões os agentes antimuscarínicos, como classe, são a pedra angular do tratamento médico da bexiga hiperactiva. A evidência acumulada de ensaios clínicos e meta-análises provou a sua eficácia e segurança., Os antimuscarínicos oferecem melhorias significativas nos sintomas de incontinência de urgência, urgência, frequência e nocturia. Isto traduz-se em benefícios substanciais na qualidade de vida. Os antimuscarínicos são geralmente bem tolerados com efeitos secundários antimuscarínicos ligeiros e previsíveis. O mais comum e incómodo deles, a boca seca, não raramente leva à interrupção do tratamento.os antimuscarínicos disponíveis apresentam diferenças pequenas, mas estatisticamente significativas, nos seus perfis de eficácia e tolerabilidade. Em geral, as doses mais elevadas de medicamentos que oferecem flexibilidade de dose têm maior eficácia., A tolerabilidade depende principalmente da selectividade do fármaco para a bexiga em relação a outros órgãos, selectividade para os subtipos dos receptores muscarínicos e capacidade de penetrar no SNC. Dado que ainda não existe “cura” para os orbe, encontrar o agente que oferece o melhor equilíbrio de eficácia e efeitos colaterais para um paciente individual continua a ser o principal desafio no tratamento com orbe.
divulgação
A., Athanasopoulos é ou foi investigador, conferencista e consultor de empresas farmacêuticas que produzem ou desenvolvem medicamentos para sintomas do tracto urinário inferior (Pfizer, Astellas, Ucb, Lilly, Allergan, Bard e Amgen). K. Giannitsas é ou tem sido um investigador e professor de empresas farmacêuticas que produzem ou desenvolvem medicamentos para sintomas do tracto urinário inferior (Pfizer, Astellas, Lilly, e Alergano).