Caso
A 44 anos, sexo masculino, apresenta, após vários dias de vermelhidão, dor e inchaço em seu cotovelo direito que ele notado durante a cobertura. Ele é saudável e não tem histórico médico ou cirúrgico. Os sinais vitais são notáveis por uma temperatura de 100,6°F. O exame revela flutuação, calor e eritema leve sobre o processo olecranon, sem quaisquer sinais óbvios de trauma ou ruptura da pele., A faixa ativa de movimento é limitada, mas a faixa passiva de movimento é preservada.qual é o seu diagnóstico diferencial?
fundo
Bursae (singular bursa) são estruturas móveis, tipo saco, cheias de fluido sinovial que servem para reduzir o atrito e proteger os tecidos moles das projeções ósseas. Existem mais de 150 bursae no corpo, classificadas como superficiais ou profundas. Embora a maioria das bursae estejam presentes no nascimento, algumas (chamadas bursae adventícias) desenvolvem-se devido a uma patologia subjacente. A maioria das bursae são fechadas; no entanto, algumas bursae comunicam abertamente com a junta (e.g.,, a bursa suprapatellar). Bursite refere-se à inflamação destas estruturas cheias de fluido que resulta em aumento da produção de fluidos, inchaço e dor. A bursite séptica (ou infecciosa) ocorre quando os organismos inoculam a bursa de trauma superficial, propagação hematógena, ou propagação direta a partir das estruturas circundantes. As bursas mais comuns afetadas são as bursas olecranon, prepatelar e superficial infrapatelar. A bursite séptica é incomum e é muitas vezes difícil de distinguir clinicamente da bursite asséptica, celulite e artrite séptica., O diagnóstico é confirmado por aspiração de agulha e análise de fluido .na avaliação de uma articulação quente e inchada
Anatomia
apenas algumas das 150 bursas no corpo são clinicamente relevantes. A maior parte da bursite séptica e asséptica ocorre na bursa olecranon ou pré-atelar, provavelmente secundária à sua exposição frequente a traumas menores ., Aproximadamente 70% dos casos de bursite séptica são secundários ao trauma, que pode ser agudo ou de trauma crônico e repetitivo . Numerosas outras bursae no corpo podem ficar inflamadas, resultando em bursite asséptica, mas bursite séptica é rara., Estes incluem o subacromialbursa (na lateral do ombro, inferior à distal do acrômio e profundo para a proximal do músculo deltóide), o iliopsoas bursa (entre o aspecto anterior da cápsula articular do quadril e o músculo iliopsoas), o popliteal ou gastrocnêmio-semimembranous bursa (conhecido como “Baker cyst”), o ischiogluteal bursa (localizado sobre o ísquio), o trochanteric bursa (que recobre o trocânter maior do fêmur), e vários pequenos bursas do tornozelo e do pé .,a bursa olecranon, que está localizada sobre o processo olecranon do cotovelo, é propensa a bursite, ou “cotovelo do estudante”, de trauma, infecção e processos inflamatórios. Atletas, Canalizadores, carpinteiros, mecânicos, mineiros, soldados, e aqueles com doenças crônicas como COPD (apoiando-se nos cotovelos para recuperar a respiração) ou requerendo hemodiálise estão predispostos à bursite olecranon. A bursite olecranon não tratada pode progredir para a osteomielite .
a localização superficial da bursa olecranon permite a visualização com ultrassom., Numa bursa normal, isto é representado por uma fina camada hipoecóica, com septações potenciais nos tecidos subcutâneos que podem ser difíceis de ver na ausência de patologia. Isto é melhor visualizado com o cotovelo em 90° de flexão com uma camada espessa de gel e pressão mínima. A imagem pode revelar fluido complexo, hipertrofia sinovial, hiperemia no fluxo Doppler de cor, e possivelmente gás; no entanto, nenhum destes são diagnósticos . Estes achados, particularmente gás, devem desencadear a forte consideração para diagnósticos alternativos, incluindo fasciite necrosante.,
Image a – Long axis view of olecranon bursitis. Caso cortesia do Dr. Maulik s Patel, Radiopaedia.org. From the case rID: 19682
Imagem B – Short axis view of olecranon bursitis. Caso cortesia do Dr. Maulik s Patel, Radiopaedia.org. do caso rID: 19682
a abordagem recomendada para a aspiração da bursa olecranon envolve uma agulha de 20 gauge e uma seringa de 10 mL mantida paralela ao antebraço e avançou para a recolha do fluido bursal., Para minimizar o risco de drenagem e infecção persistentes, o local de inserção da agulha deve estar a 2-3 cm da bursa utilizando técnica asséptica. Este procedimento pode ser aumentado por ultrassom, mas é tipicamente desnecessário. Em suspeita de bursite séptica, a injecção de esteróides está contra-indicada .a seguinte localização mais comum de bursite séptica são as bursae patelar, que foram mais frequentemente associadas à diabetes mellitus subjacente do que a bursite olecranon num estudo ., Profissões predispostas a bursite patelar incluem empregadas domésticas, freiras, telhados, jardineiros e operadores de rebocadores. Há três bursae anteriores significativas.
bursa Prepatelar -a bursa prepatelar está localizada entre a patela e os tecidos superficiais. Quando inflamado, é referido como joelho de” empregada doméstica “ou” camada de tapete”. Esta é a bursa mais comum no joelho para se tornar infectado. No ultrassom, é visualizado como uma coleção de fluidos diretamente superficial à patela .,bursa suprapatelar-a bursa suprapatelar está localizada entre o fémur e o tendão quadríceps e se comunica com a articulação do joelho. É frequentemente referido como o recesso suprapatelar. Isto é melhor visualizado no plano sagital com o joelho flexionado para 30° .bursa Infrapatelar – a bursa infrapatelar é na verdade duas bursas localizadas na porção distal do tendão patelar, perto da tuberosidade tibial. Estes são descritos como superficiais e profundos, denotando sua localização relativa sobre o tendão patelar. A inflamação desta bursa é chamada de “joelho do clérigo”.,”O ultra-som sobre a tuberosidade tibial mostrará uma coleção de fluidos focais. Estas vistas são melhor obtidas com pressão mínima e gel de ultrassom Generoso.a aspiração das bursas patelares deve ser realizada com uma agulha de 2, 5 cm, 20 gauge e seringa de 10 mL mantidas paralelamente à extremidade e introduzidas utilizando técnica asséptica. Ordenhar a bursa afetada durante a aspiração pode ajudar a facilitar a remoção de fluido no que é muitas vezes um espaço multi-loculado. Mais uma vez, o ultra-som pode ajudar a orientar a agulha e avaliar a adequação da drenagem .,
Pérolas
- O olecrano e prepatellar bursas são os locais mais comuns de bursite séptica
- ultra-som pode ser útil, mas não é um diagnóstico
- Radiação de aspiração, no âmbito da prática de médicos de emergência e é a mais útil ferramenta de diagnóstico
- Radiação injeção de esteróide é contra-indicado em séptico bursite
Apresentação Avaliação e investigação Diagnóstica
Séptico bursite predominantemente afeta os homens com idades entre 40 a 60 . A apresentação se sobrepõe a várias outras condições, tornando o diagnóstico desafiador., Como evidenciado abaixo na Tabela 1, há vários achados discriminatórios que são sugestivos de bursite séptica, tais como febre, aumento de calor e dor. Celulite superior e evidência de trauma também pode ser útil . Os achados clássicos no exame são febre, aumento do calor da pele sobre a bursa, dor sobre a pele, oscilação sobre uma localização anatômica de uma bursa, e preservado movimento passivo da articulação (uma distinção clínica da artrite séptica) . A bursite asséptica, definida como alterações inflamatórias da bursa sem infecção, pode apresentar sintomas semelhantes., Isto pode incluir Sensibilidade, eritema e calor; no entanto, estes ocorrem com menos gravidade e frequência. A chave para separar o diagnóstico de bursite séptica e asséptica é a presença de febres e os achados do aspirado bursal. Os diferenciais para a bursite séptica devem incluir celulite, artropatias, bursite asséptica (incluindo gota & pseudogout), bursite hemorrágica, artrite séptica, trauma, abscesso e outros.Tabela 1., A aspiração da agulha é o padrão para o diagnóstico e é idealmente realizada antes da administração de antibióticos. Acessar as bursae superficiais é tipicamente simples, enquanto as bursae profundas podem ser mais desafiadoras. Consultar os procedimentos de aspiração acima descritos. O aspirado deve ser enviado para contagem de células com diferencial, coloração Gram, cultura (anaeróbica, aeróbica e possivelmente micobacteriana/fúngica) e análise de cristais., De notar, o limiar de WBC de diagnóstico no aspirado é inferior ao utilizado para a artrite séptica, tipicamente acima de 5000 células/mm3. Níveis inferiores a 2000 células/mm3 com predominância de células mononucleares sugerem bursite não asséptica. Uma glucose sanguínea bursal ao lado da cama pode ser útil para acelerar o diagnóstico. Se a relação glucose-soro for inferior a 50%, é quase de certeza uma bursite séptica . No caso de antibióticos recentes ou infecção por um organismo fastidioso, as culturas de bursite séptica podem ser negativas, e a bursite séptica deve ainda ser considerada ., As Bursae têm um suprimento vascular limitado, o que minimiza a ocorrência de propagação hematógena, mas culturas de sangue devem ser consideradas.A maior parte da bursite séptica é causada por Staphylococcus aureus (80-90%), seguida de Streptococcus e estafilococos coagulase-negativos. Outras etiologias podem ser vistos em hospedeiros imunocomprometidos, tais como Escherichia coli, Meningococcus, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaeróbios, e Brucella. Se a bursite séptica for persistente ou o hospedeiro estiver imunocomprometido, considere possível infecção fúngica ou micobacteriana, incluindo tuberculose .,ndard para séptico bursite é líquido bursal cultura
Tratamento
Todos os pacientes com suspeita de ter bursite séptica deve ser tratada com terapêutica antibiótica adequada, se diagnosticada clinicamente ou por achados laboratoriais., A terapia deve abranger empiricamente S. aureus e Streptococcus, uma vez que estas são as espécies mais comuns. Em pacientes confiáveis, de outra forma saudáveis sem preocupação com a artrite séptica, imunocompromise, ou instabilidade clínica, um ensaio de terapia antibiótica oral em ambulatório (até 14 dias) é razoável para bursite séptica não complicada. Tratar com dicloxacilina (500 mg oralmente quatro vezes por dia), sulfametoxazol e trimetoprim 800 / 160 mg (1-2 comprimidos duas vezes por dia), ou clindamicina (300 mg quatro vezes por dia) e organizar o seguimento no prazo de 48 horas., As taxas de insucesso da terapêutica ambulatorial definida como infecção persistente que requer tratamento inpatient ou cirúrgico) variam, portanto, precauções claras de retorno e um paciente confiável são essenciais. Para os doentes com bursite séptica complicada, particularmente com sintomas significativos, a cobertura deve incluir a vancomicina (15-20 mg/kg IV x 1 com doses subsequentes baseadas nos níveis e na função renal). Alguns estudos apoiam o tratamento ambulatório com antibióticos por via intravenosa se estiver disponível um acompanhamento próximo . Uma vez resultado das culturas, os antibióticos devem ser adaptados.,aspiração repetida da agulha pode melhorar tanto os sintomas como o resultado clínico. Recomenda-se o acompanhamento para avaliar a melhoria. In persistent septic bursite that fails conservative management, surgical intervention with incision and draining or bursectomy may be required . Não existem dados que sustentem a intervenção cirúrgica precoce; no entanto, para aqueles que desenvolvem sinais de sépsis, agravamento da celulite, ou outros sinais de agravamento clínico consulta cirúrgica é recomendado ., Abaixo está um algoritmo de tratamento proposto para gestão no departamento de emergência modificado a partir de Diretrizes de gestão Ortopédica publicadas por Baumbach et al., que especificamente se refere a bursite pré-estelar e olecranon . Este algoritmo não foi validado prospectivamente numa população ED.
pérolas
- Os antibióticos devem incluir uma cobertura empírica para S. aureus e Streptococcus
- seguimento próximo no prazo de 48 horas