*a Origem, a palestra realizada pelo prof Clifford Bailey, Universidade de Aston em Birmingham, Reino Unido*
Após o diagnóstico de diabetes, controle da glicose não é o único fator que deve ser considerado, como CV de risco e co-morbidades também requerem atenção. O objetivo da terapia para T2DM é melhorar o controle glicêmico para reduzir o risco microvascular e diminuir o risco macrovascular, principalmente através do controle de lípidos e tensão arterial., Além disso, devem ser controladas as co-morbilidades tais como obesidade, depressão, fígado gordo e complicações microvasculares como doenças renais, oculares e neuropáticas.a resistência à insulina e a produção e secreção inadequadas de insulina, entre outros problemas, contribuem para o desenvolvimento do T2DM (13). O fígado produz demasiada glucose, enquanto o músculo não recebe o suficiente dessa glucose devido à sua resistência à insulina. Muitas vezes, o excesso de tecido adiposo é visto, o que contribui para o estado pró-inflamatório., E, como mais glicose é filtrada através do rim, o rim tende a se adaptar através da reabsorção de mais glicose. Por outro lado, existe uma produção inadequada de insulina e, muitas vezes, também uma produção excessiva de glucagom. Além disso, existem vários defeitos associados ao efeito da incretina, o microbioma é alterado e existem várias alterações autónomas no controlo da regulação da glucose (13). Uma vez que a hiperglicemia no T2DM é o resultado de múltiplos fatores, trazendo o nível de glicose para o mais próximo possível dos níveis normais, requer múltiplas terapias., A primeira abordagem na gestão da hiperglicemia em T2DM é a melhoria do estilo de vida, através da dieta, exercício, educação de saúde e controle de peso.
a terapêutica médica
metformina é geralmente o agente anti-glicémico oral de primeira linha preferível. A metformina pode contrariar a acção da resistência à insulina. As suas acções são parcialmente insulino-dependentes e parcialmente insulino-independentes. A metformina pode reduzir a produção de glucose hepática e tem um efeito modesto no aumento da captação e oxidação da glucose no músculo., Tem um efeito importante sobre o intestino, para aumentar o metabolismo da glucose anaeróbica e aumentar a rotação da glucose (13).as vantagens da metformina incluem que não causa aumento de peso e hipoglicemia. Tende a baixar ligeiramente os níveis de insulina basal e muitas vezes melhora o perfil lipídico e vários parâmetros vasculares. A metformina pode causar alguma intolerância gastrointestinal. Ao prescrever metformina, é importante assegurar-se de que a função renal é adequada. Se o eGFR for inferior a 60 mL / min / 1.,73m2 deve ser considerada uma redução da dose e o tratamento deve ser interrompido quando eGFR for inferior a 30 mL/min/1.73m2 (13).
sulfonilureias
a secreção de insulina pode ser estimulada com sulfonilureias (SU) ou meglitinidas, das quais as primeiras são as de ação mais longa, e as meglitinidas os releases de insulina prandial. Estes agentes estimulam a secreção de insulina actuando no canal K+ ATP na superfície da célula-β pancreática. Induzem aumento de peso e conferem um risco de hipoglicemia (Ver Tabela 4) (13)., agonistas do PPAR-γ
pioglitazona e outros agonistas do receptor gama activado pelo proliferador de peroxissoma (PPAR-γ) actuam principalmente nos tecidos adiposos para aumentar a adipogénese e a lipogénese nos depósitos adiposos periféricos. Neste processo, ao criar adipócitos sensíveis à insulina, é retirada gordura ectópica de outros tecidos. Estes fármacos aumentam a sensibilidade à insulina e reequilibram o ciclo dos ácidos gordos da glucose. Estes reduzem a inflamação e têm sido notificados efeitos variáveis nos lípidos e redução de alguns marcadores de risco CV e acontecimentos. A adipogénese resulta em aumento de peso., O início da ação é lento, mas não há risco de hipoglicemia. A função hepática deve ser verificada, assim como o risco de NYHA. Pode ocorrer retenção de líquidos e edema, e um risco de fracturas e HF está associado com a utilização de agonistas do PPAR-γ (13).
incretinas
Existem dois tipos de incretinas: os inibidores orais da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) (gliptinas) e agonistas injectáveis do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1RAs)., As GLP-1RAs não só aumentam a secreção de insulina induzida pela glucose, como também suprimem a produção de glucagon e, adicionalmente, têm efeitos neurais para promover a saciedade e atrasar o esvaziamento gástrico. Os inibidores da DPP-4 prolongam a vida do GLP-1 endógeno para aumentar o efeito incretina. Ao todo, estes efeitos reduzem a hiperglicemia (14, 15). os inibidores da DPP-4 são neutros em termos de peso, enquanto que a saciedade que é promovida com GLP-1RAs é útil para alcançar a perda de peso. Ambas as classes não causam hipoglicemia. Foram notificados potenciais benefícios CV com a terapêutica inibidora da DPP-4 e com as BPL-1ras., A sua utilização pode, no entanto, conduzir a pancreatite e o tratamento com GLP-1RA pode também induzir náuseas (14, 15).inibidores da alfa-glucosidase
inibidores da alfa-glucosidase como a acarbose são capazes de abrandar a digestão de hidratos de carbono complexos no intestino, o que é outra via para diminuir a excursão da glucose pós-prandial. os inibidores da alfa-glucosidase devem ser tomados em conjunto com uma dieta rica em hidratos de carbono complexos. Suas vantagens incluem que eles não causam aumento de peso, nem hipoglicemia. Podem baixar os níveis de triglicéridos., Podem, no entanto, causar doenças gastrointestinais e flatulência (13).inibidores SGLT2 inibidores de co-transporte de glucose-sódio-2 (SGLT2) actuam no rim. Estes agentes glucosuricos são capazes de suprimir a reabsorção de glucose do túbulo proximal. Cerca de 70-90 gramas de glucose podem ser excretados através da urina por dia, o que não só reduz a hiperglicemia de forma independente da insulina, mas também reduz o peso através da perda de calorias e pode criar uma diurese osmótica, que pode contribuir para o efeito de redução da pressão arterial da inibição SGLT2 (16).,
eles não causam hipoglicemia e têm potenciais efeitos benéficos sobre os principais acontecimentos cardíacos adversos e possivelmente sobre o rim, como ilustrado pelos efeitos sobre o eGFR acima descritos. A glucose excretada aumenta o risco de Infecções micóticas genitais. Foram descritos casos de cetoacidose diabética quando a insulina foi reduzida em demasia. Em caso de pioglitazona, foi descrito um risco de HF, em consequência de edema (16). se não for possível obter o controlo glicémico com cada um ou com todos os agentes acima mencionados, pode ser administrada terapêutica com insulina., A insulina afecta muitos dos defeitos no T2DM; reduz a produção de glucose hepática, aumenta a captação de glucose no músculo, reduz a lipólise do tecido adiposo, aumenta o anabolismo proteico e afecta o crescimento e a diferenciação.
uma desvantagem do uso de insulina é que pode induzir hipoglicemia e que causa aumento de peso. A terapêutica com insulina deve estar correlacionada com a dieta e o exercício, e requer monitorização da glucose sanguínea. Existem várias formulações (de acção rápida ou de curta duração e de Acção intermédia ou prolongada) e dispositivos de entrega (13, 15).,assim, devem ser utilizadas opções de tratamento múltiplas para obter o nível de glucose o mais próximo possível do normal, e devem ser iniciadas o mais rapidamente possível, a fim de adiar ou prevenir o desenvolvimento de complicações microvasculares e contribuir para a redução a longo prazo das complicações macrovasculares.