us Pharm. 2016;41(8):26-30. resumo: o rastreio de fármacos na urina é uma forma comum de testar a conformidade com medicamentos com elevado potencial de abuso. Os falsos negativos e os falsos positivos dos imunoensaios podem levar a consequências adversas para os doentes e prestadores de cuidados. Ao identificar medicamentos que contribuem para falsos negativos e falsos positivos, os farmacêuticos diminuem as interpretações errôneas dos exames de drogas na urina., Os resultados inesperados dos imunoensaios urinários devem ter uma cromatografia gasosa de confirmação-espectrometria de massa ou um teste de cromatografia líquida de alta resolução. Os farmacêuticos podem fornecer orientações na selecção de terapias medicamentosas apropriadas que sejam menos susceptíveis de causar falsas leituras, diminuindo assim a necessidade de testes adicionais.
o teste de rastreio de drogas na urina (UDS) pode aumentar a segurança no local de trabalho, detectar o abuso de drogas, monitorizar a conformidade dos doentes com medicamentos sujeitos a receita médica e avaliar as suspeitas de ingestão de drogas.,1 Assim, estes testes são comumente usados na prática clínica para apoiar a tomada de decisões sobre o uso de medicamentos de alto risco. O tipo de UDS mais usado é o imunoensaio devido ao seu baixo custo, rapidez dos resultados e simplicidade de uso. Os imunoensaios detectam substâncias acima de um determinado limiar utilizando anticorpos.1,2 embora uma ferramenta útil, os imunoensaios têm uma fraca especificidade que pode levar a resultados falsos-positivos.,1-3 resultados inesperados devem ser confirmados com um segundo teste, como cromatografia gasosa-espectrometria de massa (GC-MS) ou cromatografia líquida de alta resolução (HPLC), que é mais preciso; no entanto, estes testes são caros e requerem tempo extra para realizar.1-3 portanto, as decisões de cuidados de pacientes são muitas vezes tomadas com base em resultados presumíveis positivos ou negativos de teste de imunoensaio.,
Interpretação de Resultados de Teste
má Interpretação da UDS resultados podem ter consequências negativas para os pacientes, incluindo perda injustificada de um trabalho, potenciais acusações criminais, a perda da qualificação de eventos esportivos ou programas de reabilitação, potencialmente inadequada de tratamento médico, ou a perda de confiança dos profissionais de saúde.,2,3 pacientes que são obrigados a receber testes UDS aleatórios ou recorrentes como parte de programas de reabilitação; como uma estipulação de emprego; para a monitorização da saúde, tais como para o tratamento da dor ou Conformidade de medicação; ou por outras razões estão em risco particularmente elevado de consequências negativas de resultados mal interpretados UDS.1,4 para diminuir a probabilidade de má interpretação, os farmacêuticos podem ajudar identificando medicamentos de alto risco para causar falsos negativos e falsos positivos e escolhendo medicamentos menos propensos a causar essas imprecisões.,
falsos negativos: para ajudar na interpretação dos resultados da UDS, os farmacêuticos devem adquirir uma lista completa de todas as receitas do paciente, OTC, e medicamentos à base de plantas antes do teste, bem como discutir a adesão a medicamentos. Quando uma triagem negativa resultado é obtido, farmacêuticos devem considerar cuidadosamente a possibilidade de um resultado falso-negativo, especialmente para os pacientes que recebem UDS testes para avaliar a conformidade com um regime de medicação ou para àqueles que apresentam comportamentos ou factores de risco sugestivos de abuso de drogas ou dependência de drogas.,1
falsos negativos podem ocorrer quando a concentração do fármaco na urina está abaixo do limiar estabelecido pelo laboratório que realiza o teste.A urina diluída 1,2, a duração do tempo entre a ingestão da droga e o tempo de teste, e a quantidade da droga ingerida podem afetar a ocorrência de falsos negativos.1-2 enquanto o uso crônico de maconha vai aparecer na urina por semanas após o uso pesado, outros medicamentos e drogas ilícitas só estarão presentes por 1 a 4 dias, como mostrado na tabela 1.,1-4
Pacientes podem propositalmente tentativa de se esconder de rastreio positivos resultados por adição de contaminantes para a sua urina, que mascaram a presença de uma droga, como o vinagre, sabão, água sanitária, drenagem, limpeza, colírio, sal de mesa, ou de amônia.Além disso, podem ser utilizados produtos comerciais com as substâncias activas peróxido (peroxidase), glutaraldeído, nitrito de sódio ou potássio e clorocromato de piridínio.,5 alterações na aparência da urina, cor, gravidade específica ou pH podem indicar a presença de um contaminante e devem ser verificados. Os doentes podem também beber uma quantidade excessiva de água (2-4 qt) ou utilizar diuréticos para diluir propositadamente a sua urina e a concentração do fármaco na urina, a fim de diminuir a possibilidade de detecção.5,6
além disso, falsos negativos também podem ocorrer porque o UDS é simplesmente incapaz de detectar o agente. Por exemplo, testes UDS para benzodiazepinas comumente resultam em falsos negativos para agentes que têm fraca reactividade cruzada com o ensaio.,7 a maioria dos ensaios para benzodiazepinas detecta a sua presença na urina através de testes para nordiazepam e oxazepam, os principais metabolitos da maioria das benzodiazepinas.Os agentes que seguem uma via metabólica diferente, tais como o triazolam, alprazolam, clonazepam e lorazepam, têm fraca reactividade cruzada com o doseamento devido à ausência destes metabolitos e, portanto, frequentemente produzem resultados falsos-negativos.Assim, para diminuir a necessidade de testes de confirmação, podem ser preferidos o diazepam, o oxazepam e o temazepam.
similarmente, os opiáceos podem estar em risco para falsos negativos., A maioria dos testes de imunoensaio procuram morfina, norcodeína e codeína; assim, a morfina, heroína e codeína podem ser facilmente detectadas. A hidrocodona e a hidromorfona são metabolitos da codeína e raramente são positivos nos testes de imunoensaio. A oxicodona, a buprenorfina e o tramadol seguem uma via metabólica separada e o fentanilo pode não ser detectado porque carece de metabolitos.Para minimizar a necessidade de testes de confirmação, considere o uso de morfina ou codeína em pacientes de alto risco.,
para os doentes a serem tratados para a perturbação do défice de atenção / hiperactividade (TDAH), podem também ser recomendados testes UDS. Os testes de imunoensaio para as anfetaminas; assim, as anfetaminas, a dextroanfetamina e os produtos de lisdexamfetamina devem apresentar resultados positivos para os testes de Conformidade, se tomados nos últimos 2 a 3 dias. As metanfetaminas ilícitas também apresentam resultados positivos no teste de imunoensaio das anfetaminas., No entanto,os produtos metilfenidatos não reagem de forma cruzada com anfetaminas e produzirão geralmente resultados negativos 8, embora um resultado falso positivo com metilfenidato tenha sido visto em um relatório de caso pediátrico.1-2, 8 se forem utilizados produtos metilfenidatos, deve ser administrado rotineiramente um ensaio GC-MS.
falsos positivos: além de falsos negativos, os farmacêuticos precisam considerar o potencial para resultados falsos positivos da UDS e estar cientes dos medicamentos que podem causar falsos positivos., A tabela 2 resume muitos medicamentos que têm sido relatados para causar resultados falsos-positivos com substâncias comuns de abuso ou antidepressivos tricíclicos (TCAs).1-4 falsos positivos podem ocorrer quando uma medicação tem uma reactividade cruzada com o imunoensaio, muitas vezes devido a uma semelhança na estrutura da medicação original ou um dos seus metabolitos com a droga testada.2 a ocorrência de falsos positivos é principalmente afectada pelo tipo de imunoensaio utilizado e pelo agente em particular que está a ser testado.,2
Quando a seleção de agentes terapêuticos para pacientes de alto risco, os farmacêuticos devem considerar a minimização do uso de drogas conhecidas por causar resultados falso-positivos, se possível. A seleção de um agente terapêutico apropriado para um paciente depende de inúmeros fatores, tais como a eficácia e perfil de efeitos adversos do medicamento; portanto, minimização do uso de medicamentos mostrados como causadores de falsos positivos deve ser ponderado contra o julgamento clínico na seleção do produto., No entanto, para os doentes sujeitos a testes USS frequentes, a selecção de um agente menos susceptível de causar falsos positivos seria uma consideração importante para ajudar a minimizar as consequências adversas para os doentes de resultados potencialmente mal interpretados.
antidepressivos
muitos dos medicamentos relatados causarem resultados UDS falsos positivos incluem uma variedade de antidepressivos, que podem ser utilizados para várias indicações., Dos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs), foi relatado que a sertralina provoca resultados falsos-positivos nas benzodiazepinas e na dietilamida do ácido lisérgico (LSD),1-4,9 e na fluoxetina causam resultados falsos-positivos no LSD e nas anfetaminas.Foram igualmente referidos 1,3,9 bupropiona e trazodona como causadores de resultados falsos positivos do LSD e das anfetaminas, sendo a interacção com o doseamento das anfetaminas creditada à reactividade cruzada com os metabolitos dos agentes.1-4, 9 Além disso, numerosos relatórios descobriram que a venlafaxina causa resultados falsos positivos da fenciclidina (PCP).,2-4 Embora tanto a venlafaxina como o seu metabolito activo, O-desmetilvenlafaxina, sejam estruturalmente diferentes do PCP e tenham uma reactividade cruzada extremamente baixa (0,0125% e 0,025%, respectivamente), as concentrações das duas em conjunto foram consideradas como causadoras dos resultados falsos-positivos.2,4
além disso, quase todas as TCAs podem causar resultados UDS falsos positivos., A amitriptilina, a desipramina, a doxepina e a imipramina têm sido relatadas como causadoras de resultados falsos-positivos para o LSD, 3 e a desipramina e a doxepina têm sido adicionalmente relatadas como causadoras de resultados falsos-positivos para as anfetaminas.1,2 embora raramente utilizado, a selegilina do inibidor da monoaminoxidase (IMAO) pode também causar resultados falsos positivos das anfetaminas devido aos seus metabolitos l-anfetamina e l-metanfetamina.2,4
minimizar o uso destes agentes em doentes de alto risco quando possível pode diminuir o risco de resultados falsos positivos., Para doentes que necessitem de um ISRS, os farmacêuticos devem considerar a utilização de paroxetina, citalopram ou escitalopram e minimizar a utilização de fluoxetina e sertralina, quando apropriado. Quando se utiliza um antidepressivo para tratar a dor neuropática, deve considerar-se a minimização do uso de venlafaxina e TCAs e, em vez disso, a utilização de duloxetina. A gabapentina e a pregabalina têm um risco mínimo de causar falsos positivos e são outras opções que podem ser utilizadas. Trazodona é um antidepressivo frequentemente usado como um auxiliar de sono., Minimizar a sua utilização e, em vez disso, utilizar mirtazapina ou sedativos hipnóticos, quando apropriado, seria outra consideração.1-4
Antipsicóticos
para além de antidepressivos, muitos agentes antipsicóticos também foram notificados como causadores de resultados falsos-positivos. Os antipsicóticos podem ser usados para tratar uma variedade de distúrbios psiquiátricos, com os antipsicóticos de segunda geração (SGAs) usados mais frequentemente devido ao seu perfil de efeito colateral mais favorável em comparação com os antipsicóticos de primeira geração (FGAs)., Dos SGAs, foi relatado que a risperidona causa resultados falso-positivos do LSD; resultados de 3, 9 quetiapina, metadona falso-positiva e TCA, que são atribuídos à semelhança da quetiapina na estrutura da metadona e TCAs.2-4 duas notificações de casos de ingestão acidental de aripiprazol em doentes pediátricos resultaram em resultados falso-positivos das anfetaminas.É incerto se também podem ocorrer falsos positivos com aripiprazol em adultos.10 a clorpromazina FGAs, proclorperazina, haloperidol e tioridazina podem causar resultados falsos positivos do LSD.,A tioridazina também pode causar resultados falsos positivos de anfetaminas, metadona e PCP, e a clorpromazina causa falsos positivos de anfetamina (devido a semelhanças na estrutura) e resultados de metadona.1-4
ao seleccionar um agente antipsicótico para doentes de alto risco, deve considerar-se a utilização de lurasidona, olanzapina ou ziprasidona, quando apropriado. O Aripiprazol também pode ser uma opção razoável em adultos, dado que não foram encontrados resultados falsos positivos nesta população., No entanto, os farmacêuticos devem considerar cuidadosamente a possibilidade de um resultado positivo ser falso caso ocorra algum com um doente a tomar Aripiprazol. Muitas das FGAs causam resultados UDS falsos-positivos e têm um perfil de efeito colateral menos favorável em comparação com os SGAs; assim, minimizando o uso destes agentes quando possível seria sugerido.1-4
outros medicamentos para o sistema nervoso Central (SNC)
outros agentes do SNC que foram notificados como causadores de resultados UDS falsos positivos incluem buspirona, carbamazepina e lamotrigina (Tabela 2).,1-4 minimizar o uso destes agentes, quando possível, também pode ajudar a reduzir o risco de resultados falsos-positivos.
antieméticos
além dos antieméticos prometazina e doxilamina, a metoclopramida e a proclorperazina apresentaram resultados falsos positivos no LSD.3 considerar minimizar a utilização destes fármacos e seleccionar antagonistas dos receptores 5-HT3, tais como ondansetron, para diminuir leituras falsas em populações de alto risco.,3
antibióticos
a maioria dos antibióticos não foi indicada para causar falsos positivos com imunoensaios UDS; no entanto, as quinolonas e a rifampina foram documentadas em pequenos estudos.Todas as quinolonas têm o potencial de causar um resultado falso-positivo no rastreio de opiáceos, sendo a levofloxacina e a ofloxacina o risco mais elevado. A ciprofloxacina, moxifloxacina e norfloxacina mostraram reactividade cruzada aos opiáceos devido a estruturas moleculares semelhantes, mas em níveis mais baixos do que a maioria dos limiares de imunoensaio. Assim, estes agentes podem ser menos propensos a causar falsos-positivos.,4, 11-12 Foi também referido que a ofloxacina provoca um resultado falso-positivo das anfetaminas.Para além das quinolonas, a rifampina demonstrou causar falsos positivos para opióides e os cálculos de eliminação estimam um possível resultado falso-positivo durante mais de 18 horas após uma dose oral única de rifampina 600 mg.13
OTCs
determinar quais os produtos OTC que os doentes estão a tomar é muito importante quando se utilizam os testes UDS, uma vez que alguns OTCs podem causar resultados falsos-positivos., Os anti-histamínicos, analgésicos, supressores da tosse e medicamentos para azia têm demonstrado causar falsos positivos em estudos e notificações de casos.1-4
foram documentados níveis falsos positivos de metadona com difenidramina de 100 a 200 mg2-4,14 e intoxicação por doxilamina.Além disso, a intoxicação por doxilamina produziu níveis falsos-positivos de opiato 14 e PCP 2, e o uso de bromfeniramina pode causar falsos-positivos de anfetamina 4 e LSD3,9 níveis. Considere a utilização de anti-histamínicos de segunda geração, uma vez que não foram comunicados como causadores de resultados UDS falsos positivos.,
fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) também demonstraram interagir com os imunoensaios UDS. Tanto o ibuprofeno como o naproxeno têm sido documentados como causadores de níveis falsos-positivos de barbiturato 4 e de canabinoid1-4. Além disso, o ibuprofeno pode causar um nível falso positivo de PCP.1-2,4 considerar minimizar o uso de AINEs em doentes de alto risco e recomendar acetaminofeno em vez disso.,
o supressor da tosse dextrometorfano pode causar níveis falsos positivos de PCP 1,2,4 e opióides devido à semelhança do seu metabolito com o agonista opióide levorfanol.1,2 além disso, os descongestionantes fenilefrina e pseudoefedrina apresentaram níveis falsos positivos de anfetaminas devido a estruturas semelhantes.1,2 para evitar interpretações erradas, considere limitar estes medicamentos em populações de alto risco.
por último, os medicamentos para a azia têm sido documentados para interagir com testes UDS para causar falsos positivos., A ranitidina demonstrou causar resultados falsos-positivos para as anfetaminas em doses diárias de 150 a 300 mg.Por outro lado, pantoprazol causou falsos resultados canabinóides.1, 2 considerar a utilização de outros bloqueadores da histamina (p.ex. famotidina) ou inibidores da bomba de protões (p. ex. omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) não demonstrou causar falsos positivos.
herbais
produtos à base de plantas podem também interferir com os imunoensaios UDS., Como a morfina e a codeína são derivadas de sementes de papoila dormideira, a ingestão de quantidades relativamente pequenas de sementes de papoila pode resultar em falsos positivos para os opiáceos, incluindo o consumo de bolachas de sementes de papoila (com ~1 tsp de enchimento de sementes de papoila) ou bagels de sementes de papoila.2 Além disso, a ingestão de alimentos contendo cânhamo, como óleo de semente de cânhamo,resultou em resultados positivos de UDS de maconha, 2 e produtos contendo efedra pode causar resultados falsos-positivos de metanfetamina.17
outros suplementos à base de plantas podem ser menos propensos a causar resultados falsos-positivos., Um estudo de gingko biloba, saw palmetto, St.John’s wort, ginseng, alho, chá verde, valeriana e cranberry não causou nenhuma reação falsa-positiva.18 similarmente, chás de ervas e bebidas não causaram quaisquer falsos positivos.A avaliação cuidadosa do uso destes produtos por parte do doente pode ajudar a minimizar a má interpretação dos resultados da UDS.
Conclusion
ao reconhecer causas comuns e preocupações com medicamentos para falsos negativos e falsos positivos no teste UDS, os farmacêuticos podem melhorar o cuidado e fornecer insights sobre medicamentos alternativos para os pacientes., Em todos os casos, o julgamento clínico deve ser utilizado na selecção de um agente terapêutico apropriado. Os resultados inesperados de um imunoensaio UDS devem ser verificados com um teste de confirmação GC-MS ou HPLC. Ao reduzir as causas relacionadas com medicamentos de falsos positivos e falsos negativos, os farmacêuticos podem potencialmente diminuir a necessidade de testes adicionais e as consequências negativas de testes de imunoensaio na urina mal interpretados, optimizando assim os cuidados do paciente.