O principal tratamento da bexiga hiperativa (OAB) é a modificação comportamental e medicação com o objetivo de aliviar os sintomas e balanceamento de drogas eficácia do tratamento com efeitos colaterais e custos. Infelizmente, muitos pacientes não atingem seu objetivo de tratamento com terapia conservadora e sofrem de uma nova doença que na prática diária é raramente falado por pacientes e prestadores de cuidados de saúde. Esta doença é chamada de OAB refratário, ou o que eu chamei de ROAB.,”
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Este artigo fornece uma definição do mundo real de ROAB e sua prevalência, em seguida, examina as opções de tratamento, com um foco na estimulação do nervo tibial percutânea como uma forma não invasiva de neuromodulação “para as massas.”
Who has ‘ROAB’?quantos doentes têm ROAB? Simplesmente declarado, milhões fazem! Na verdade, o ROAB é muito mais prevalente do que o OAB que é atualmente eficazmente gerido pela terapia médica., Sejamos realistas, mais de 50% dos pacientes com OAB que são tratados por sua condição não respondem favoravelmente ou atingem seu objetivo de tratamento com medicação (Int J Clin Prat 2011; 65:567-85).
UM 2012 AUA/a Sociedade de Urodynamics, Pélvicas Femininas Medicina e Reconstrução Urogenital (SUFU) orientação do painel define o refratário OAB paciente como alguém que falhou adequada terapia comportamental de comprimento suficiente e um teste de pelo menos um antimuscarinic medicação administrada por 6 a 12 semanas (J Urol de 2012; 188:2455-63).,
mais do mundo real definição de ROAB inclui aqueles pacientes que:
- não respondem à medicação, apesar de tentar vários agentes
- não pode tolerar a medicação
- não pode pagar medicação
- tem uma contra-indicação para tomar a medicação
- não querem tomar a medicação.
doentes com ROAB são aqueles que continuam a regressar após ciclismo através de vários agentes e ainda são sintomáticos., São aqueles que não respondem às suas 2 semanas de amostras e que simplesmente desistem, pensando que não podem ser ajudados e, infelizmente, se rendem à sua condição. Além disso, pense nos milhões de homens e mulheres com sintomas de Orbe que estão apenas parcialmente satisfeitos com o seu agente antimuscarínico, bloqueador alfa, ou agonista beta-3 e que pulariam na chance de alcançar melhor alívio dos sintomas adicionando um tratamento não invasivo à sua atual terapia médica.,
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Infelizmente, temos um grande problema clínico quando ele vem para o tratamento de ROAB, o que é que estamos drasticamente undertreating-lo.,
estimulação do nervo Sacral (InterStim), percutânea de estimulação do nervo tibial (PTNS ), e onabotulinumtoxinA (Botox) são excelentes opções de tratamento para ROAB, mas eu acredito que eles são muito pouco utilizadas. Por exemplo, tem havido aproximadamente 150 mil estimuladores nervosos sacrais colocados em todo o mundo desde 1997, com 25 mil implantados nos Estados Unidos em 2012. No mesmo ano, aproximadamente 15 mil e 35 mil pacientes foram tratados com PTNS e onbotulinumtoxin, respectivamente, de acordo com os dados em Arquivo dos fabricantes destes produtos., Estimando que existem 10.000 urologistas e uroginecologistas nos EUA, cada um está tratando em média sete ou oito pacientes ROAB por ano. É óbvio que temos de fazer melhor.
Neuromodulação para as massas
apesar da eficácia da estimulação do nervo sacral, muitos urologistas não realizam um procedimento InterStim e não se referem aos doentes que o fazem. Alguns consideram-no demasiado invasivo ou dispendioso, especialmente em doentes idosos e naqueles que são frágeis ou têm uma série de co-morbilidades médicas., Onbotulinumtoxina injetada diretamente no endoscopicamente do músculo detrusor é um excelente tratamento de neuromodulação para o orbe refratário, mas seu uso na prática clínica é um pouco limitado devido ao risco de retenção associado com o tratamento.é evidente que precisamos de terapias adicionais e menos invasivas.,a estimulação do nervo tibial percutânea oferece aos pacientes uma alternativa de tratamento não invasivo, e eu acredito que seja a neuromodulação para as massas: as massas de médicos que não estão liberalmente realizando terapias de neuromodulação e as massas de pacientes não tratados com ROAB, incluindo os frágeis e idosos.
A técnica PTNS
PTNS é um sistema de neuromodulação minimamente invasivo concebido para proporcionar estimulação eléctrica retrógrada ao plexo do nervo sacral através de estimulação eléctrica percutânea do nervo tibial posterior (Figura 1)., Usando um estimulador portátil alimentado a bateria e um eléctrodo de agulha de calibre 34, o nervo tibial é acedido e estimulado. Os doentes recebem um tratamento semanal de 30 minutos no escritório durante 12 semanas. Os doentes que respondem ao tratamento necessitam de terapêutica adicional em intervalos de tratamento definidos individualmente para um alívio sustentado dos sintomas da diabetes mellitus.
seguinte: eficácia do PTNS
eficácia do PTNS
a literatura apoia claramente a eficácia do PTNS no tratamento da ora., O ensaio “overactive Bladder Innovative Therapy (OrBIT)” foi um estudo aleatorizado, multicêntrico e controlado que comparou a eficácia do PTNS com tolterodina de libertação prolongada (Detrol LA) em 100 doentes com OAB (J Urol 2009; 182:1055-61). A resposta global a avaliação demonstrou que o tema avaliação da OAB sintomas em comparação à linha de base foi estatisticamente significativa no PTNS braço, com 79.5% relatório de cura ou melhoria em comparação com 54,8% das disciplinas tolterodina (p<.01)., Após 12 semanas de terapia, as medidas objetivas melhoraram de forma semelhante em ambos os grupos para reduções na frequência urinária, episódios de incontinência urinária de urgência, gravidade da urgência e vazios noturnos, bem como para a melhoria do volume anulado.
O Estudo de Urgência PC vs. Sham Eficácia no Tratamento da Bexiga Hiperativa Sintomas (SUmiT) foi um ensaio multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado ensaio comparando a eficácia de PTNS a farsa através de 12 semanas de tratamento (J Urol 2010; 183:1438-43)., No estudo, 220 adultos foram aleatorizados durante 1: 1 a 12 semanas de tratamento com PTNS semanais ou terapêutica fictícia. A 13-semana de assunto de uma resposta global para a avaliação global da bexiga sintomas demonstrado que PTNS assuntos alcançado melhoria estatisticamente significativa na bexiga sintomas, com 54.5% relatório moderadamente ou significativamente melhorado respostas da linha de base de comparação para 20,9% de sham disciplinas (p<.001).,os parâmetros diários de anulação após 12 semanas de tratamento mostraram que os indivíduos tratados com PTNS apresentaram melhorias estatisticamente significativas na frequência, vazios nocturnos, vazios com urgência moderada a grave e episódios de incontinência urinária de urgência, em comparação com a farsa. A evidência de Nível I fornecida por este estudo piloto demonstrou que o PTNS é uma terapêutica segura e eficaz no tratamento dos sintomas de Orbe.
Peters et al seguiram 50 participantes do ensaio SUmiT que atingiram o objectivo primário de eficácia após 12 tratamentos semanais de PTNS (J Urol 2013; 189:2194-201)., Aos doentes foi-lhes prescrito um esquema fixo, um protocolo de redução de 14 semanas seguido de um plano de tratamento pessoal com o objectivo de manter a melhoria dos sintomas do orbe. Deste grupo, 29 doentes completaram o protocolo de 36 meses e receberam uma mediana de 1, 1 tratamentos por mês. Aos 3 anos, 77% mantiveram uma melhoria moderada ou acentuada nos sintomas de Orbe.em comparação com os valores basais, os vazios médios por dia diminuíram de 12, 0 para 8, 7, e os episódios de incontinência de urgência por dia diminuíram de 3, 3 para 0, 3. Todos os parâmetros de qualidade de vida permaneceram marcadamente melhorados a partir dos valores basais ao longo de 3 anos., Com base em estudos múltiplos, a norma orientadora AUA/SUFU revista para o tratamento da AOG classifica o PTNS como um tratamento de terceira linha recomendado (grau de evidência: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit de PTNS em centenas de ROAB pacientes, eu tenho lentamente expandiu sua utilização para os seguintes grupos:
- todos os pacientes com ROAB
- o idoso frágil e com OAB
- pacientes com neurogenic bexiga e que são voiders com OAB sintomas
- aqueles com incontinência urinária mista com predomínio OAB
- difícil populações com OAB, incluindo aqueles com radiação cistite e síndrome de dor pélvica
- pacientes com a noite frequência com a OAB
- parcial respondentes e aqueles com mais branda OAB sintomas.,a fim de maximizar a eficácia e ajudar milhões de doentes com pao, devemos abraçar e oferecer-lhes liberalmente todas as três terapias de neuromodulação. Para isso, recomendo a adoção de um algoritmo de tratamento de OAB para impulsionar a eficácia. A figura 2 mostra o meu algoritmo de tratamento para estes pacientes.
A maioria dos doentes são inicialmente tratados com uma associação de agentes antimuscarínicos e terapêutica comportamental., Quase todos os pacientes são iniciados em tratamentos comportamentais, incluindo modificações de fluidos, reciclagem da bexiga e reabilitação do piso pélvico. Muitos são oferecidos para ver nossa equipe interna de fisioterapeutas, que são especialistas no tratamento de pacientes com disfunção voiding.quando os doentes falham em dois antimuscarínicos, oferecem-lhes mirabegron (Myrbetriq). Tivemos um enorme sucesso no tratamento da ROAB com o agonista beta-3 em monoterapia ou em associação com antimuscarínicos., Em pacientes com sintomas mais leves, eu tendem a mudar para mirabegron, e na população com resposta parcial mais grave, eu frequentemente adiciono-o ao antimuscarínico. A eficácia e tolerabilidade do mirabegron tem sido tal que eu agora muitas vezes usá-lo em primeira linha antes de iniciar antimuscarínicos.quando a terapia médica e comportamental não atinge o objetivo do tratamento do paciente, eu ofereço quase todos os pacientes ROAB neuromodulação. Cada uma das três terapias tem as suas vantagens e desvantagens inerentes, e penso que cabe aos doentes-e não a mim-escolher qual delas melhor lhes convém., Utilizando uma abordagem de senso comum, muitos pacientes idosos e aqueles com múltiplas co-morbilidades são oferecidos apenas PTNS.
naturalmente, os doentes ROAB que não esgotaram todos os antimuscarínicos disponíveis têm a opção de tentar um terceiro ou quarto medicamento, e em alguns casos isso pode ser benéfico.
pacientes que declinam a neuromodulação e esgotaram todos os medicamentos, infelizmente, chegaram ao fim do algoritmo de tratamento. Aqueles que falham em uma terapia de neuromodulação são geralmente re-oferecidos as outras duas opções, dependendo dos fatores do paciente., Além disso, muitos respondedores parciais à neuromodulação são reiniciados com um agente da OAB que tem proporcionado algum benefício prévio para ajudar a aumentar a sua terapêutica.
conclusões
PTNS oferece aos doentes com orbe refractário ou” ROAB ” um procedimento minimamente invasivo, baseado no escritório, que é seguro, eficaz e uma adição importante ao nosso armamentário terapêutico. Utilizar um algoritmo de tratamento e adotar uma mentalidade de tratar pacientes além da medicação é integral na condução da excelência e na maximização dos resultados terapêuticos para nossos pacientes com OAB refratário.