O caso

uma paciente de 73 anos de idade foi transferida de um hospital externo para um centro terciário com hemorragia subaracnóide devido a uma ruptura do aneurisma. Em aproximadamente 1000 na data da transferência, o paciente estava programado para craniotomia frontotemporal direita e recorte de aneurisma com neuromonitorização para começar em 1930., O Neuromonitoring foi incluído no recibo de reserva, e o residente da Neurocirurgia chamou a sala de operações (ou) recepção para confirmar. O neurocirurgião atendente não estava presente para a reunião, mas chegou para o posicionamento do paciente e percebeu que o técnico neuromonitoring não estava presente. A recepção do OR afirmou que o neuromonitoring não tinha sido chamado, mas o cirurgião assistente decidiu prosseguir com o procedimento. Não foram identificados problemas durante a cirurgia, mas o paciente emergiu da anestesia com paralisia do lado esquerdo, e imagens pós-operatórias mostraram evidência de um novo AVC., A revisão da morbilidade e mortalidade pós-operatória sugeriu que este acidente vascular cerebral poderia ter sido prevenido se a neuromonitorização tivesse sido realizada durante a cirurgia.

o comentário

por Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

a hemorragia subaracnóide está associada com alta mortalidade e um risco de incapacidade ao longo da vida.Um aneurisma cerebral Rompido é a causa mais comum de hemorragia subaracnóide, representando 75% de todos os casos de hemorragia subaracnóide.2 o risco de ruptura depende de duas variáveis, tamanho e localização., O estudo internacional de aneurismas intracranianos sem escrúpulos seguiu 4060 doentes com aneurismas intracranianos sem escrúpulos. Os autores descobriram que os maiores aneurismas localizados na circulação posterior tinham maior risco de ruptura, em comparação com aneurismas menores e aqueles na circulação anterior.3 porque os aneurismas cerebrais não rompidos não produzem sintomas, o sintoma de apresentação mais comum é “a pior dor de cabeça de sua vida”, o sintoma marcante de ruptura.,4 a dor de cabeça é muitas vezes acompanhada por outros sinais de irritação meningeal, incluindo rigidez nuca, náuseas, vómitos e fotofobia. Até 40% dos pacientes experimentam uma hemorragia Sentinela, caracterizada por uma dor de cabeça aviso que precede a ruptura principal do aneurisma.5 porque o cérebro está fechado dentro do crânio rígido, hemorragias de grande volume produzem sintomas mais graves, incluindo coma e morte. uma vez que um aneurisma se rompeu, produz uma cascata de disfunção no sistema nervoso simpático e parassimpático., Este processo leva a arritmias incluindo mudanças de onda ST E T, edema pulmonar neurogênico, hipertensão, hiperglicemia e isquemia cerebral retardada.6,7,8,9,10 a gestão destes sintomas cria desafios práticos. Os esforços iniciais de tratamento concentram-se na segurança do aneurisma com recorte ou intervenção endovascular, o que oferece o benefício de prevenir a rebledição e os seus resultados neurológicos devastadores. Kienzler et al avaliou o resultado após re-hemorragia hospitalar em 243 doentes consecutivos com hemorragia subaracnóide aneurismal., Onze por cento dos pacientes sofreram rebleeding do aneurisma. A rebledição foi fatal em 71% dos doentes e causou um resultado neurológico grave nos sobreviventes.11,12

rebleeding aneurisma ocorre mais frequentemente nas primeiras 6 horas após a hemorragia subaracnóide inicial., Os factores de risco associados à rebleedição incluem pressão sistólica elevada, a presença de um hematoma intracerebral ou intraventricular, grau de Hunt-Hess (III-IV) (classificação da gravidade da pontuação baseada nos sintomas para hemorragia subaracnóide), aneurismas na circulação posterior e um aneurisma

10 mm de tamanho.13 por estas razões, o momento do tratamento para garantir o aneurisma é crucial. O controlo do potencial evocado (SSEP) e do potencial evocado a motor (MDPE) intra-operativo é frequentemente utilizado para detectar lesões cerebrais como resultado do corte., O corte de aneurismas cerebrais é tecnicamente difícil, com risco de lesões involuntárias nos vasos. Apesar dos avanços na técnica microcirúrgica, ramos de vasos que não são visíveis para o cirurgião pode inadvertidamente ser incluído o clipe, produzindo isquemia e acidente vascular cerebral. Ocorre um novo acidente vascular cerebral pós-operatório em até 11% dos doentes submetidos a recorte de aneurisma.14 para mitigar este risco, os neurocirurgiões começaram a usar neuromonitoring em meados da década de 1980., Uma revisão de 35 estudos envolvendo 4011 doentes concluiu que a monitorização combinada do potencial evocado somatosensorial (SSEP) e a monitorização do potencial evocado motor (MDPE) proporcionaram a melhor precisão do teste de diagnóstico para detectar lesões cerebrais durante o recorte de aneurismas cerebrais.A Neuromonitorização é muitas vezes reservada para casos complexos e tem sido mostrado ter alto valor preditivo negativo (95%) e alta especificidade (89,9%), mas tem uma sensibilidade de 45%.16 a monitorização Multimodal que inclui a neuromonitorização intra-operatória não é obrigatória, mas pode reduzir o risco de morbilidade e mortalidade pós-operatória.,Os aneurismas cerebrais normalmente ocorrem na bifurcação dos vasos principais ou dentro do círculo de Willis. Crítico para o sucesso do tratamento cirúrgico é a identificação do cirurgião de vasos que emergem da cúpula do aneurisma ou vasos perfuradores que podem ficar presos no clipe cirúrgico. Pritz examinou a incidência de vasos perfuradores que poderiam ser capturados no clipe do aneurisma., Em uma série de 142 casos, eles encontraram perfuradores estavam presentes em 7% das bifurcações da artéria basilar, 17% dos aneurismas da artéria carótida interna, 12% dos aneurismas da artéria cerebral média e 11% dos aneurismas da artéria comunicante anterior.A Neuromonitorização durante o corte do aneurisma mostrou reduzir o risco de lesões nas artérias perfurantes, permitindo a detecção em tempo real de isquemia antes da lesão se tornar permanente., Uma série de outras técnicas intraoperativas, incluindo Ultrassom doppler, angiografia verde indocianina intraoperativa (ICGREEN) e neuroendoscopia também foram empregadas para detectar o recorte de aneurisma imperfeito e imediatamente reajustar o clipe. Estas técnicas reduzem significativamente o risco de complicações operativas.17

A chave para minimizar o risco de monitoramento operacional inadequado é um fluxo de trabalho pré-operatório que identifica todo o pessoal e equipamento necessários. Este fluxo de trabalho garante que os elementos críticos essenciais para o caso não são perdidos., O volume de casos na maioria dos hospitais é insuficiente para suportar cobertura em tempo integral (24/7) por neurofisiologistas cirúrgicos certificados. Este serviço é muitas vezes composto por consultores de plantão que requerem tempo de espera para agendamento, o que afeta os cuidados para pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica emergente. A comunicação entre os consultores de neuromonitorização fora do local e a equipa do OR deve incluir instruções claras sobre como aceder aos serviços e prazos de resposta acordados., Neste caso, foram feitas ordens apropriadas para neuromonitorização e a equipe cirúrgica foi confrontada com o equilíbrio do risco de re-ruptura versus o benefício de possivelmente detectar uma complicação isquêmica. A comunicação direta entre o cirurgião atendente e a equipe da sala de operações pode ter informado o cirurgião da falta de neuromonitorização mais cedo, potencialmente corrigindo a falha em organizar neuromonitoring de forma oportuna. a confiança nos membros do pessoal residentes e nos canais indirectos de comunicação pode ser problemática., A vigilância e o acompanhamento são necessários para garantir que os aprendentes residentes são apoiados e a comunicação em circuito fechado é verificada. Os procedimentos de Huddle são uma ferramenta eficaz para promover a segurança e a comunicação clara antes dos cuidados operativos. A Comissão Mista reforçou a importância do Protocolo universal para tratar as informações ou discrepâncias em falta no plano antes de dar início ao procedimento.19 presença do cirurgião durante este processo é essencial. Uma falha no caso acima é a falta de garantia de que os membros da equipe chave estavam presentes para a pausa processual., Se o cirurgião estivesse presente, poderia ter levado a uma decisão de adiar o procedimento até que o pessoal de neuromonitorização estivesse disponível. a urgência das condições cirúrgicas emergentes influencia a tomada de decisões médicas e devem ser tomadas precauções para confirmar a segurança do pessoal, do equipamento e do doente.a pausa processual deve envolver sempre o cirurgião primário.os aprendentes residentes devem ser apoiados com supervisão para garantir a comunicação em circuito fechado e cuidados seguros.,o risco-benefício em cuidados cirúrgicos emergentes deve ser cuidadosamente ponderado para evitar complicações evitáveis e otimizar o resultado funcional.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Departamento de cirurgia neurológica
UC Davis Health

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