discussão
a causa do delírio no caso do Índice pode ser considerada a partir de vários ângulos. Primeiro, é improvável a possibilidade, como reacção adversa ao fármaco, de escitalopram, propranolol, zolpidem e mirtazapina, uma vez que o doente esteve a tomar estes medicamentos durante 2-4 semanas sem qualquer alteração abrupta da dose, excepto no caso do zolpidem. Em segundo lugar, a interacção farmacodinâmica entre o escitalopram e a mirtazapina causando delírio é facilmente excluída, uma vez que não houve sintomas concomitantes sugestivos de síndrome serotoninérgica., Três, zolpidem é altamente plasma proteína dependente (92.5%) e outras drogas (propranolol – 90%; a mirtazapina – 85%), podem deslocá-lo, resultando em toxicidade. 4 medicamentos (escitalopram e mirtazapina) que sejam substratos ou inibidores da isoenzima hepática metabolizadora do zolpidem P450 3A4 podem aumentar os níveis plasmáticos de zolpidem. Estas duas possibilidades são improváveis uma vez que o delírio ocorreu durante o desmame e não com a dose máxima de zolpidem.,
devido à implementação incorrecta da prescrição, o caso do índice foi mantido com zolpidem numa dose mais elevada (15-25 mg/dia) do que a dose habitualmente recomendada (5-10 mg/dia; Intervalo=5-20 mg) durante 18 dias. No período de 24 horas após a redução da dose (20 mg/dia para 7, 5 mg/dia), o doente delirou . O seu perfil de sintomas assemelhava-se aos critérios do DSM-IV-TR para a abstinência sedativa-hipnótica. A Pontuação da reacção adversa de Naranjo de cinco, identifica zolpidem como uma “causa provável” de delírio.os sintomas de privação de zolpidem notificados em menos de 1% dos indivíduos aparecem nas 48 horas seguintes à descontinuação., Pensa-se que a privação de Zolpidem seja devida a doses supraterapêuticas de longo prazo que saturam as subunidades α2, α3 e α5 de menor afinidade nos receptores GABAA, juntamente com subunidades α1. A interrupção abrupta conduz então a uma síndrome de abstinência que imita a síndrome de abstinência das benzodiazepinas. O caso do índice foi ligeiramente superior às dosagens recomendadas (15-25 mg vs 5-10 mg diários) durante 18 dias, e não demonstrou evidência de desenvolvimento de dependência do zolpidem.,o uso de álcool a longo prazo pode ter causado alterações neuronais de nível estrutural ou receptor, tornando o caso de índice suscetível a alterações ainda menores na dose de zolpidem e resultando em delírio. Estas mudanças podem interagir com outras novas propriedades do zolpidem, como eletroquímica e eletrostática.,
Embora a maioria dos casos de delirium relatados na literatura foram durante a retirada do muito altas doses (até 180 mg/dia), zolpidem dependência, ou foram, em dose única (5-200 mg) intoxicação, o índice de caso diferem em que ela se desenvolveu delírio na redução abrupta da dose de 20 mg a 7,5 mg. Além disso, o caso index não tinha nenhum dos factores predisponentes, tais como hospitalização aguda, idade avançada, sexo feminino e disfunção hepatorrenal, que poderia levar a níveis plasmáticos de fármaco mais elevados do que os ideais, mesmo no intervalo de dose recomendado; assim, aumentando o risco de um acontecimento adverso., Em vez disso, a relação temporal entre o início dos sintomas após redução abrupta da dose, a falência do ensaio de baixa dose de haloperidol e uma resposta quase dramática ao lorazepam implicam fortemente o zolpidem como causa do delírio.este caso destaca o risco de prescrição de zolpidem em pacientes de diagnóstico duplo sob medicação múltipla. Enfatiza os méritos de uma adesão estrita às doses recomendadas e à prática testada no tempo de um ajuste gradual. Por último, reforça a santidade da cartografia médica e da prescrição de forma a minimizar os erros de prescrição.