discussão
hoje em dia, o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas, a descoberta de novos anestésicos e a introdução de equipamentos de monitorização sofisticados reduzem complicações graves com risco de vida. No entanto, o” pequeno grande problema ” de PONV ainda existe; ou seja, nenhum dos antieméticos atualmente usados pode prevenir completamente PONV . A incidência de PONV depende de vários fatores, alguns dos quais estão relacionados a procedimentos cirúrgicos., Com efeito, certos procedimentos estão associados a um risco particularmente elevado de PONV, como reparação do estrabismo, adeno-tonsilectomia e laparoscopia. Nestas operações, a incidência de PONV pode atingir 70%.
a incidência global de PONV neste estudo foi de 25, 3%. No entanto, isto pode ter sido subestimado porque náuseas sem vômitos é difícil de identificar em crianças pequenas. Perrott et al. verificou-se que o vómito foi a complicação mais frequente na sala de recuperação após OFM sob anestesia geral e sedação profunda, com uma incidência de 0, 3%. Entretanto, Chye et al., relatou que, no contexto da cirurgia oral, a incidência de PONV após anestesia geral foi de 14%, enquanto que após anestesia local e sedação foi de 6%. Similarmente, Alexander et al. relatou uma incidência PONV de 11,3% após OMFS sem antieméticos profiláticos, enquanto Silva et al. recontou uma incidência de PONV de 40,08% após cirurgia ortognática durante a estadia hospitalar dos pacientes. Assim, a incidência relatada de PONV após OMFS variou de centro para Centro, variando de 0,3% em (Perrott et al. ) a 40,8% (Silva et al. ). Em particular, a incidência foi baixa no estudo de Perrott et al., porque sua população era de um ambiente de escritório, ambulatório; alguns de seus pacientes tinham sido colocados sob sedação profunda, enquanto outros foram submetidos a anestesia geral. A incidência foi alta no estudo de Silva et al. porque esses pesquisadores recrutaram apenas os pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia ortognática, e porque eles seguiram os pacientes por mais de 24 h. Assim, a alta variabilidade na incidência de PONV resulta de diferenças no tipo de cirurgia realizada, a população de pacientes, a prática anestésica, e o desenho do estudo (e.g. tempo de seguimento).,para identificar pacientes que estão em alto risco de sofrer PONV, é importante que os cirurgiões conheçam os fatores de risco associados à condição. Não é necessária profilaxia antiemética de rotina em todos os doentes: os doentes com baixo risco de PONV podem não beneficiar de forma alguma destes fármacos. De facto, os efeitos secundários dos antieméticos podem piorar a situação dos doentes de baixo risco e aumentar o seu risco de uma recuperação mais difícil.Silva et al., verificou-se que os seguintes factores de risco estavam associados à VNP em doentes cirúrgicos ortognáticos: idade mais jovem (particularmente 15-25 anos), história de VNP, duração cirúrgica superior a 1 h, cirurgia maxilar, uso de agente inalador, uso de opióides pós-operatórios e níveis elevados de dor na unidade de cuidados pós-anestesia.
similarmente, Alexander et al. encontrou uma associação significativa entre a PONV e o Sexo Feminino, Uso de cetamina, duração da cirurgia, e procedimento cirúrgico específico (procedimentos oncológicos, cirurgia temporo-mandibular articular).,
no nosso próprio estudo, descobrimos que a idade estava significativamente relacionada com PONV. Os doentes com menos de 30 anos de idade demonstraram uma incidência significativamente mais elevada de PONV do que os doentes mais velhos.Sinclair et al. relatou que um aumento de 10 anos na idade diminuiu a probabilidade de PONV em 13%. No contexto da cirurgia ortognática, Silva et al. verificou-se que, com o aumento da idade, ocorrem significativamente menos eventos eméticos. Além disso, muitos estudos anteriores estabeleceram que a infância após a infância e a idade adulta mais jovem são fatores de risco para PONV .,embora o sexo feminino tenha sido o Fator de risco mais forte para o PONV em muitas publicações anteriores e quase todos os sistemas de pontuação de risco , não encontramos nenhuma correlação significativa entre o sexo e o PONV usando o teste χ2. Só descobrimos que uma percentagem mais elevada de mulheres do que homens experimentou PONV (27,2% contra 22,9%). Silva et al. descobriu-se que a relação entre sexo feminino e PONV foi quase significativa em pacientes cirúrgicos ortognáticos (P = 0, 0654).numa nota diferente, o IMC aumentado é quase sempre mencionado na literatura como um fator de risco para o PONV., Pensa-se que isto se deve a tempos de esvaziamento gástrico mais lentos e à acumulação de drogas eméticas no tecido adiposo, embora este conceito seja controverso. Por exemplo, Kranke et al. não encontrou nenhuma evidência de uma relação positiva entre BMI e PONV em sua revisão sistemática ou sua pesquisa original. A Gan chegou ao ponto de declarar que a obesidade tem sido refutada como um fator de risco para a PONV. O presente estudo concluiu que a incidência de PONV diminuiu quando o IMC aumentou, mas a análise multivariada foi incapaz de detectar qualquer correlação positiva (Tabela 3). Silva et al., também detectou uma tendência de diminuição da PONV com aumento do IMC.
Uma história de PONV e / ou doença de movimento é um fator de risco bem conhecido para PONV. A maioria dos estudos anteriores tem mostrado que pacientes com PONV anterior e / ou enjoo de movimento são mais propensos a ter um futuro episódio emético; nosso estudo encontrou o mesmo resultado. Silva et al. também descobriu que o prior PONV era o preditor mais forte de PONV. De facto, foi utilizado um historial de doença dos movimentos e/ou dos PONV em todos os sistemas de pontuação de risco relatados .,muitos estudos anteriores descobriram que os fumadores são menos susceptíveis ao PONV do que os não fumadores; isto pode dever-se a um efeito no sistema dopaminérgico ou a um aumento das enzimas hepáticas, especialmente do P450, que decompõe os medicamentos e acelera a excreção, reduzindo assim o efeito emético dos anestésicos . A maioria dos sistemas de pontuação de risco PONV incluem o estatuto de não fumadores como factor de risco bem estabelecido . Actualmente, apenas um pequeno número de doentes fumava (4,3%); esta proporção não é representativa de toda a população., A relação entre o estado de fumante e o PONV no nosso estudo, com base no teste χ2, não foi significativa. No entanto, a incidência de PONV em Fumadores foi metade da DOS não fumadores (12,50% e 25,84%, respectivamente). Igualmente, Silva et al. não mencionou nenhuma relação entre a PONV e o estatuto de Fumador.
uma série de trabalhos anteriores relataram uma associação entre a duração da anestesia e PONV. Sinclair et al. determinou que, para cada aumento de 30 minutos na duração da anestesia, houve um aumento de 59% no risco de PONV., Assim, um risco inicial de 10% aumenta para 16% após 30 minutos de anestesia. Koivuranta et al. descobriu-se que um tempo de operação de mais de 60 minutos é um fator de risco associado com PONV, provavelmente por causa do aumento da acumulação de anestésicos gerais emetogênicos. Silva et al. encontrou um aumento significativo em PONV após cirurgia ou mais de 2 h. Tabriz et al. relatou que, quando o tempo de operação foi superior a 165 min, 89% dos pacientes tiveram PONV após cirurgia ortognática. O presente estudo encontrou um resultado semelhante.a etiologia da emese envolve estimulação Central e periférica., Pensa-se que o sangue no estômago seja um dos mais fortes estímulos emetogénicos periféricos, que estimulam o centro de vómitos através da fibra do nervo vagal gastrointestinal. Nós hipotetizamos que mais perda de sangue durante o procedimento intraoral aumentaria a chance de acumulação de sangue no estômago e, assim, aumentar a incidência de PONV. Assim, pensa-se que a inserção de um tubo NG e a evacuação gástrica reduzem a incidência de PONV. No presente estudo, a perda de sangue não previu a incidência de PONV, bem como a inserção e evacuação do tubo NG., Assim, o nosso pacote rotineiro de garganta, que usamos durante a cirurgia de aproximação intra-oral, pode impedir que o sangue entre no estômago.Hovorka et al. e Jones et al. relataram que o aleitamento de rotina do conteúdo gástrico antes da conclusão da anestesia geral não tem efeito na incidência de PONV. Em contraste, Bolton et al. realizou uma revisão sistemática e meta-análise, afirmando que a evidência sugere aspiração gástrica previne PONV em crianças submetidas a tonsilectomia. No entanto, ainda não é claro se o tubo NG reduz PONV.,os analgésicos opiáceos são utilizados após vários tipos de operações. Teoricamente, provocam náuseas e vómitos estimulando a zona de activação do quimioreceptor, retardando a motilidade gastrointestinal e prolongando o tempo de esvaziamento gástrico. Um estudo de Tramer et al. verificou-se que cerca de 50% dos doentes que receberam opióides como parte de analgesia controlada pelo doente sofrem de PONV. Silva et al. relataram que 73, 93% dos seus doentes utilizaram opióides pós-operatórios e que o consumo destas drogas estava correlacionado com o PONV, com um rácio de probabilidades de 2, 7. Apenas 13.,9% dos doentes neste estudo necessitaram de opióides pós-operatórios, porque habitualmente usamos analgésicos não narcóticos para tratar a dor pós-operatória. A análise multivariada não mostrou qualquer relação positiva entre os opiáceos pós-operatórios e o VPO no nosso estudo.a evidência de ensaios controlados bem concebidos sugeriu que os antieméticos profilácticos devem ser administrados a doentes com um risco moderado ou elevado de PONV . A este respeito, um estudo de Golembiewski et al. sugeriu que a decisão de administrar profilaxia antiemética deve ser baseada nos factores de risco do doente., Em doentes de baixo risco (factor de risco zero a um), não é necessário antiemético; nos doentes com risco moderado (dois factores de risco), risco grave (três factores de risco) e risco muito grave (quatro factores de risco), devem ser utilizados um, dois e três fármacos antieméticos de profilaxia.foram desenvolvidos vários sistemas de pontuação de risco PONDV. Apfel et al. desenvolveu uma pontuação de risco simplificada composta por quatro indicadores: sexo feminino, história de doença de PONV e/ou de movimento, estado de não fumadores e uso de opióides para analgesia pós-operatória., Se nenhum, um, dois, três ou quatro destes factores de risco estiverem presentes, a incidência de PONV foi de 10%, 21%, 39% e 78%, respectivamente. Em nossos próprios pacientes, destacam-se os fatores de risco foram: idade < 30 anos, a história de PONV e/ou a doença de movimento, e a duração da anestesia em mais de 4 h. A incidência aumentou o número de fatores de risco aumentado (Fig. 2).
Em conclusão, no contexto de OMFS, descobrimos que a incidência de PONV e seus fatores de risco variam dependendo das características do paciente, bem como da prática anestésica e cirúrgica., A quantidade de perda de sangue intraoral não previu a incidência de PONV. Para garantir que seja dada profilaxia antiemética adequada, é importante que os cirurgiões conheçam os fatores de risco significativos para a PONV.