discussão
notificámos um caso de hipofosfatemia sintomática que ocorreu numa semana após o doente ter recebido 519 mg de carboximaltose férrica intravenosa (Ferinject®) para carência grave de ferro. O FEPO4 muito elevado indicou que a hipofosfatemia resultou de uma perda significativa de fosfato renal, secundária à perfusão de ferro. A função Renal, o metabolismo do fosfato e do cálcio foram normais antes da perfusão de ferro., Infelizmente, o paciente não podia tolerar suplementos de fosfato oral tão necessários substituição de fosfato intravenoso freqüente.tem sido notificada hipofosfatemia
secundária ao ferro intravenoso (notavelmente carboximaltose férrica), mas pensa-se que esta seja tanto assintomática como transitória. No entanto, relatórios recentes observaram que este efeito secundário não é tão assintomático e transitório como se pensava anteriormente (3, 4, 5). Não é fácil determinar a prevalência de hipofosfatemia após a terapêutica intravenosa com doses elevadas de ferro., Um estudo relatou que 51% dos doentes que receberam uma perfusão de carboximaltose férrica desenvolveram hipofosfatemia, a gravidade da hipofosfatemia correlacionou-se com a dose administrada e a duração média da hipofosfatemia foi de 6 meses (6). O principal sintoma neste grupo de pacientes foi fadiga.apesar de vários casos notificados na literatura e do facto de este efeito secundário ser frequente, os doentes não são regularmente alertados para este efeito adverso potencialmente fatal antes de terem a sua perfusão de ferro., A comunicação de incidentes sobre quaisquer efeitos secundários de medicamentos a um organismo designado, mesmo que previamente conhecido, é importante para que a MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) ou o seu equivalente possam actuar, se necessário, para garantir que os medicamentos sejam utilizados de forma a minimizar o risco, maximizando simultaneamente o benefício para o doente (7). Este incidente foi relatado adequadamente.o mecanismo pelo qual o ferro intravenoso aumenta os níveis séricos de FGF23 ainda não está totalmente compreendido. Implicou-se um aumento da produção e uma degradação reduzida através de vários processos (8)., As moléculas de hidratos de carbono em algumas das preparações de ferro (por exemplo, carboximaltose no Ferinject®) têm sido implicadas na alteração da proteína FGF23, inibindo assim a sua degradação (8). Existem várias formulações intravenosas de ferro disponíveis e nem todas causam hipofosfatemia. No entanto, verificou-se que a carboximaltose férrica era mais estável, tinha um perfil de efeito secundário melhor, causava menos reacções anafilácticas e era bem tolerada quando comparada com outras formulações. Adicionalmente, a carboximaltose férrica foi inicialmente desenvolvida para perfusão rápida, única e de dose elevada (9)., As preparações mais recentes, por exemplo, moléculas de ferro superparamagnéticas contidas em núcleos semi-sintéticos de hidratos de carbono, têm sido desenvolvidas e têm demonstrado apresentar menos hipersensibilidade, menos anafilaxia e raramente causar hipofosfatemia quando comparadas com outras preparações de ferro (10). É importante notar que muitas reacções ao ferro intravenoso são incorrectamente rotuladas como anafilaxia, que é uma reacção alérgica potencialmente ameaçadora da vida que geralmente se desenvolve rapidamente e pode causar morte devido ao colapso circulatório ou broncospasmo, e requer tratamento imediato., Muitas destas reacções são reacções de hipersensibilidade ligeiras e auto-limitantes (11).
neste caso, o doente relatou apenas 519 mg de ferro intravenoso, o que resultou em hipofosfatemia sintomática e grave numa semana. Relatórios de casos anteriores relataram a ocorrência de hipofosfatemia após a administração de doses mais elevadas (1000-3000 mg) de ferro intravenoso (3, 4, 5, 6)., Foram sugeridas alterações pré-existentes na homeostase do fosfato, incluindo níveis baixos de vitamina D, fosfato e cálcio como factores de risco para o desenvolvimento de hipofosfatemia clinicamente significativa após administração intravenosa de carboximaltose férrica(3, 4, 5, 6). Assim, deve considerar-se a medição destes níveis antes da perfusão de ferro e a repetição do nível sérico de fosfato uma semana após a perfusão para doentes de alto risco. No entanto, o nosso doente não tinha nenhum destes factores de risco sugeridos (por exemplo, deficiência pré-existente em vitamina D, baixos níveis de cálcio ou baixos níveis de fosfato)., Os níveis de vitamina D e cálcio do doente também foram normais após a perfusão de ferro, mas ainda prescrevemos calcitriol na esperança de que irá ajudar a aumentar a absorção intestinal de fosfato e melhorar os níveis séricos de fosfato. São necessários mais estudos para avaliar estes factores de risco sugeridos. Este caso também foi desafiador em que o paciente não podia tolerar os comprimidos de fosfato efervescentes habituais e era quase capaz de tolerar o xarope sob medida. Este doente foi sempre sintomático quando os níveis séricos de fosfato desceram abaixo de 0.,6 mmol/L e necessitou de doses múltiplas de fosfato intravenoso para acompanhar a perda renal.outra característica comum a todos os relatórios de casos e séries de casos é o facto de os níveis séricos de ferritina se encontrarem todos no intervalo suprafisiológico durante algum tempo após as perfusões de ferro, antes de atingirem o intervalo normal.(3, 4, 5, 6)., Pode especular-se que os níveis de ferritina sérica suprafisiológica podem ser um possível metabolismo perturbador do FGF23 “factor inflamatório ou co-culpado” e se a dose da perfusão de ferro precisa de ser alterada de modo a não produzir o aumento suprafisiológico inicial.em conclusão, ainda há muito a compreender sobre o mecanismo, a prevalência e os factores de risco para o desenvolvimento de hipofosfatemia após a terapêutica com ferro intravenoso., Este caso ilustra a gravidade potencial desta reacção adversa e a necessidade de os prescritores estarem cientes desta potencial complicação e, ocasionalmente, grave, bem como a necessidade potencial de monitorizar os níveis de vitamina D, fosfato, cálcio e hormona paratiroideia pré-tratamento e os níveis de fosfato sérico pós-tratamento em doentes que possam ser susceptíveis. É necessária mais investigação sobre este fenómeno para determinar a verdadeira prevalência, o mecanismo e os factores de risco da hipofosfatemia induzida pelo ferro por via intravenosa.,
a perspectiva do doente
I foi muito angustiada pelo facto de não ter sido informada deste efeito secundário grave de ter uma terapêutica intravenosa com ferro. Não me disseram o que esperar. Eu certamente não estava esperando para acabar no hospital por 4 semanas depois, o que era angustiante para mim e para a família.também descobri que poucos profissionais de saúde sabiam deste efeito colateral: obtive a maioria das informações através da pesquisa no site do Google. A parte assustadora era ler que a condição poderia durar por muito tempo., O que piorou as coisas foi o facto de não conseguir tolerar os comprimidos de fosfato de Sandoz, por isso tive de continuar a ter o fosfato através de um gotejamento intravenoso.a minha equipa de cuidados de saúde leu o tema e manteve-me actualizada ao longo da minha admissão e finalmente conseguiu obter uma formulação de xarope para mim no final. O xarope ainda me causa sintomas de indigestão.os profissionais de saúde devem ser sensibilizados para este problema e dispor de um plano para o caso de isso acontecer a outras pessoas., Introdução de um teste de pré-rastreio para determinar a probabilidade de ocorrência de hipofosfatemia, por exemplo, níveis de fosfato e vitamina D e níveis de fosfato pós-rastreio. É necessário produzir outras formulações de ferro.não voltarei a ter quaisquer perfusões de ferro no futuro.