Apesar de uma conexão entre o olho, a firmeza e a cegueira foi gravado volta de 1600, ainda temos nenhum método perfeito para medir a pressão intra-ocular (IOP); todos os métodos atuais são influenciados por vários oculares e não-oculares fatores e só pode dar-nos uma estimativa da pressão intra-ocular. são imperativas leituras precisas e precisas da PIO para avaliar o risco de lesão progressiva do nervo óptico de um doente., Medições incorrectas ou inconsistentes da PIO impedem o clínico de tomar decisões precisas de tratamento e gestão e podem colocar o doente em risco de perda do campo visual. Os médicos precisam desenvolver uma técnica consistente, reprodutível e confiável para a obtenção de medidas de Pio para que eles possam ser comparados com confiança ao longo do tempo.
Aqui estão algumas recomendações úteis para ter em mente ao medir a PIO de um paciente (a menos que anotado em contrário, as recomendações relacionam-se com a tonometria de applanation Goldmann, GAT):
considere a posição do paciente, conforto e roupas antes de verificar a PIO.certifique-se de posicionar o paciente corretamente na lâmpada de fenda sem desconforto. A cabeça e o queixo devem estar em contacto com a testa e o queixo repousados e os Cantis laterais devem estar alinhados com a linha na moldura da lâmpada de fenda. encoraja o doente a respirar normalmente., É comum os pacientes manterem a respiração fora da ansiedade, mau posicionamento, ou ambos, durante uma medição da PIO. Isto pode aumentar a pressão venosa da manobra de Valsalva, resultando numa leitura inacessivelmente alta.Por último, os estudos revelaram colares apertados, gravatas ou outro vestuário restritivo à volta do pescoço, que podem provocar um aumento da pressão venosa quando o doente estende o pescoço para a frente, resultando numa leitura imprecisa da PIO.2 ter o paciente afrouxar quaisquer colares ou gravatas que possam ser demasiado restritivos para obter uma medição precisa.,não pressione o globo. Não deixes que os pacientes apertem os olhos.a pressão externa para o globo pode influenciar a medição. Isso pode ocorrer a partir do paciente apertando seus olhos ou o examinador inadvertidamente aplicando pressão no globo. muitos doentes precisam de assistência para abrir adequadamente os olhos durante a tonometria. Pequenos tamanhos de fissura, dermatocalase, pestanas longas, blefarospasmo e o reflexo ou medo de um objeto perto do olho podem tornar difícil e artificialmente alta a obtenção de uma leitura de pressão.,
Tipos Comuns de Tonometria
Tonometers tonometria é baseado no Imbert-Fick princípio, que afirma que a pressão (P) no interior de uma esfera é igual a força (F) necessária para nivelar sua superfície, dividida pela área (A) de achatamento, P=F/A. 1 Na prática, vários métodos de utilizar este conceito de aplanar a córnea para medir a pressão intra-ocular. As propriedades físicas da superfície ocular—particularmente a resistência da córnea e a tensão superficial das lágrimas—têm uma influência prática nas medições de aplanação.,7 vários métodos de medição IOP empregam tonometria de applanation, incluindo:
• Goldmann applanation tonometry (GAT), introduzido na década de 1950, é atualmente considerado como o padrão de referência. O método envolve o contato de uma córnea anestesiada com uma ponta de tonômetro de aproximadamente 3,06 mm de diâmetro e o uso de Corante fluoresceína na película lacrimogénea precorneal para determinar a força necessária para achatar a córnea. O tamanho da ponta do tonómetro é deliberado para minimizar o impacto da resistência da córnea e a tensão superficial do filme lacrimogéneo.,7 dois semicírculos são visíveis através do BI-prisma. O examinador gira o manípulo de tensão que altera a força aplicada à córnea, e a PIO é determinada em mm HG quando o aspecto interno dos dois semicírculos estão em contato uns com os outros.
• Um tonômetro de Perkins é semelhante a um GAT e usa o mesmo applanating prisma, mas é portátil e pode ser usado em pacientes que não estão sendo testados com uma lâmpada de fenda no escritório, as pessoas com limitações físicas, impedindo-os de posicionamento em lâmpada de fenda e os que estão sendo testados na posição supina.,
• tonometria sem contato( NCT), também conhecido como o “teste de sopro de ar”, usa intensidades de ar crescentes para nivelar o ápice da córnea não anestesiada. A força utilizada para nivelar a córnea é detectada por sensores, registada e convertida em mm Hg. O benefício para NCT é que não é necessário anestésico, uma vez que a córnea não é contatado durante o procedimento.
• o Tono-Pen (Reichert) é um dispositivo eletrônico portátil que usa um pequeno êmbolo para medir a resistência de uma córnea anestesiada quando em contato., Tem uma área conhecida de achatamento e correlaciona-se bem com o GAT em intervalos “normais” de foi. O dispositivo é facilmente portátil e é mais vantajoso quando usado em córneas cicatrizadas ou edematosas. No entanto, ele usa uma ponta de látex descartável e é contra-indicado se o paciente tem uma alergia Látex.
tonometria Rebound assume que olhos mais duros (aqueles com uma pio elevada) induzem uma desaceleração mais rápida de uma sonda do que um olho mais suave (aqueles com uma pio baixa). A velocidade de retorno é então convertida em mm Hg.,
• Icare (Icare), o mais recente dispositivo de mão nesta categoria, mede a corrente de indução criada quando a sonda de metal de ponta plástica reboca a córnea e é empurrada de volta para o dispositivo. Este método mede a PIO relativamente rapidamente e não requer anestesia.evite pressionar o globo ao manter as tampas abertas, e certifique-se de que a área de contato está livre de pestanas. Levante a tampa superior com o dedo indicador ou médio sem colocar a pálpebra contra o globo ocular., Em alternativa, utilize uma compressa de algodão para rolar ou segurar a pálpebra superior contra o osso orbital superior. A tampa inferior pode precisar de ser estabilizada, bem como com o polegar do clínico.certifique-se de obter a leitura de pressão na córnea central com o olho no olhar primário. Instrua os doentes a manterem ambos os olhos abertos e a concentrarem-se num alvo distante (tal como uma luz de fixação ou um ponto atrás do ouvido). por último, os doentes podem achar mais fácil manter os olhos abertos se abrirem simultaneamente a boca., Isto pode não ser prático na lâmpada de fenda, mas pode ser útil ao usar dispositivos portáteis como o Tono-Pen ou Icare.
certifique-se de que a área de contato está livre de pestanas e o paciente não aperta suas pálpebras fechadas. Mantenha as pálpebras abertas suavemente para evitar qualquer pressão no olho. utilize a quantidade adequada de fluoresceína.,durante a tonometria de GAT e Perkins, é importante instilar a quantidade correta de fluoresceína no olho, usando Fluress (fluoresceína sódica e cloridrato de benoxinato, Akorn) ou tiras de fluoresceína com um anestésico tópico. colocar muita fluoresceína no olho tornará os miros muito espessos, fazendo com que a leitura da PIO seja sobrestimada. O paciente que pestaneje e limpe os olhos se houver fluoresceína a mais., caso contrário, os mires aparecerão finos e a medição será subestimada.ao medir a PIO, a fonte de luz também é importante. A fonte de luz azul de cobalto deve ser brilhante, difusa e obliquamente dirigida para a ponta do tonómetro.não utilize tonometria de contacto em doentes com doença da córnea activa.utilize métodos sem contacto, como Tono-Pen, Icare ou NCT, em doentes com infecções da córnea activas ou defeitos epiteliais da córnea., Além disso, tome cuidado com pacientes que sofreram recentemente de uma queimadura química ocular ou têm um histórico de erosões epiteliais recorrentes. enquanto as medidas da PIO são importantes, você deve considerar se é necessário no equilíbrio de causar mais insulto à córnea, retardar a cura ou aumentar as chances de um paciente ter uma infecção na córnea. É importante que o instrumento de escolha seja limpo e desinfectado. tome nota da localização e tamanho da doença da córnea e escolha o melhor método., Lembre-se, se o dispositivo Tono-Pen for usado em uma localização da córnea não central, a leitura da PIO provavelmente irá medir mais alto devido a diferenças nas propriedades da córnea periférica.
Tonosafe prismas descartáveis devem ser considerados ao usar tonometeres GAT e Perkins. Os prismas descartáveis Tonosafe reduzem o risco de propagação da infecção para o outro olho ou outro paciente. Enquanto alguns médicos usam os prismas descartáveis em cada paciente, estes prismas são especialmente bons para usar em pacientes com doença da córnea não central ou uma infecção ocular que não envolve a córnea., Estes prismas descartáveis também podem eliminar a necessidade de desinfectar o prisma tonometer entre cada paciente e diminui o risco de propagação da infecção.
documentar e considerar as características da córnea.é importante avaliar a córnea antes da medição da PIO para descartar contra-indicações à tonometria ou observar achados que podem influenciar a medição. Propriedades da córnea que afetam a resistência à applanação podem influenciar a medição; por exemplo, cicatrizes podem resultar em uma leitura artificialmente alta, enquanto o edema pode causar uma leitura mais baixa., Por último, procure sinais de cirurgia refrativa prévia, como a córnea será mais fina do que antes da cirurgia, e as leituras de foi podem ser artificialmente baixas.
CCT Impacto sobre o IOP e o Glaucoma
Por Robert J. Murphy, Contribuindo Escritor
Dois estudos recentes explora a ligação entre o centro da espessura da córnea (CCT) e de glaucoma, ressaltando a necessidade de executar a linha de base CCT leituras antes e durante o tratamento de glaucoma.,1,2 pesquisadores do Kaiser Permanente Northern California health plan system analisaram dados de 81.082 pacientes e descobriram que o sexo feminino, o aumento da idade e a raça negra estavam associados com córneas mais finas naqueles com ou sem glaucoma.1 as conexões de gênero e idade não foram estatisticamente significantes; mas o fato de que os negros, e em certa medida hispânicos, tenderam a ter córneas mais finas foi notável, especialmente considerando que esses grupos são conhecidos por ter uma maior prevalência de glaucoma., Nestes doentes, a redução da TCCC representou quase 30% do risco aumentado de glaucoma em comparação com os brancos. os investigadores ainda não sabem se existe uma relação causal directa entre uma córnea fina e os mecanismos fisiopatológicos do glaucoma—ou se estes factores são simplesmente Co-herdados. “I would think it’s coinherited,” diz Theodore Perl, MD, medical director at Corneal Associates of New Jersey in Fairfield, NJ, and the Keratoconus Center of New Jersey. “Não o causa, e não está directamente relacionado. Pode servir como marcador ou mediador., Se a sua córnea é mais fina, em seguida, procurar uma possível segunda associação, que pode ser susceptibilidade ao glaucoma.”
o afinamento da córnea tem maior relevância clínica para o glaucoma, na medida em que o uso de análogos de prostaglandinas (PAs) e outros medicamentos tópicos de glaucoma têm sido associados a uma redução da TCC. Um estudo recente da Alemanha procurou determinar se o tratamento a longo prazo com estes agentes teve um efeito significativo na PAC, medida pela interferometria de coerência parcial.2 os pesquisadores descobriram isso em uma média de 4.,2 anos, a CCT diminuiu nos doentes tratados com PAs e terapêuticas combinadas com PAs, CAIs e bloqueadores beta.
adicionalmente, o desbaste da córnea demonstrou resultar em leituras subestimadas da PIO – uma redução de 25µm de CCT pode levar a uma subestimação de cerca de 1 mm de pressão. Assim, os pesquisadores advertem, ” as medições de pressão intra-ocular de seguimento podem ser subestimadas para os olhos tratados com os regimes de tratamento acima mencionados se a espessura da córnea central não é medida em uma base regular.,”
para a pessoa típica sem fatores de risco e com a PIO normal, não há necessidade de estar muito preocupado com a espessura da córnea, Dr. Perl diz. Mas o quadro clínico muda para um paciente com história de glaucoma ou risco para ele. “Nesses casos, você realmente quer ter certeza de que você faz a medição da espessura central da córnea como parte da avaliação da pressão intra-ocular, então você pode colocá-la em perspectiva e dizer, ‘Ah, sua pressão é normal hoje, é 18mm Hg; mas isso é um pouco de limite, e talvez esse 18mm realmente é 22mm porque sua córnea é mais fina.”Diz O Dr. Perl., “Então o optometrista que está gerindo esse tipo de problemas deve ter isso no fundo de suas mentes em termos de quando é importante fazê-lo e o que é.”
1. Wang SY, Melles R, Lin, SC. O impacto da espessura da córnea central no risco de glaucoma em uma grande população multiétnica. J Glaucoma 2014; 23:606-612.
2. Schrems WA, Schrems-Hoesl LM, Mardin CY, et al. O efeito da administração de medicamentos anti-laucomatosos a longo prazo na espessura da córnea central. J Glaucoma 2014 Nov. .,
levar em consideração a espessura central da córnea, uma vez que isso pode influenciar formas comuns de tonometria. Especificamente, GAT assume que a córnea central tem aproximadamente 520µm de espessura. Quanto mais a medição da espessura central da córnea se desviar desta suposição, menos precisa será a medição—córneas mais espessas serão sobrestimadas e córneas mais finas serão subestimadas. Vários nomogramas estão disponíveis para ajustar a leitura com base na espessura central da córnea, mas nenhum foi validado e universalmente endossado., Muitas vezes é útil considerar qualitativamente a córnea como Fina, espessa ou média. Compreender o princípio geral é mais importante; atribuir um valor de número específico para ajustar a medição de FOI não é. não se esqueça de ter em conta o astigmatismo da córnea.With Goldmann applanation tonometry, corneal astigmatism greater than three diopters may influence the IOP measurement., Um estudo descobriu que a Pio foi melhor medida em um ângulo diferente, aproximadamente 43° a partir do eixo principal do astigmatismo (em cilindro menos), que é marcado no suporte de tonometer Goldmann com uma linha vermelha.3 Se o ajuste de orientação do prisma não for feito, as diferentes curvaturas da córnea influenciarão a leitura do PIO; leituras baixas serão registradas com astigmatismo-regra, e leituras mais altas serão registradas com astigmatismo-contra-regra.,1 tome nota, os mires parecerão obliquamente orientados e podem ser mais difíceis de ajustar porque a lâmpada de fenda não tem a capacidade de ajustar os mires diagonalmente.
em vez de usar GAT para pacientes com astigmatismo, considere o uso do Tono-Pen, um pneumotonômetro ou outros dispositivos se a córnea de um paciente é significativamente irregular (por erro refrativo, cicatrização, ectasia, etc.). certifique-se que o seu instrumento está calibrado.
A Miscalibração do instrumento pode resultar em imprecisões sistemáticas de medição de foi, mesmo com a técnica perfeita. Verifique o manual do operador do dispositivo para aprender a calibrá-lo. deve calibrar os seus instrumentos pelo menos anualmente e, de preferência, duas vezes por ano., Tono-Pen requer uma calibração mais regular e irá lembrar ao usuário que a calibração é necessária.não faça alterações significativas no tratamento com base numa única medição da PIO. uma vez que a PIO flutua durante períodos diurnos e nocturnos, raramente deve basear-se em alterações significativas na gestão ou tratamento de um doente numa única leitura de pressão. Repetir a medição da PIO em diferentes alturas do dia ou num dia diferente para explicar as alterações normais da PIO, que podem flutuar 2 mm Hg a 6 mm Hg num período de 24 horas.,4,5 fatores que impactam as flutuações da PIO não são bem compreendidos, e artefatos podem potencialmente contribuir para as medições da PIO. Até os médicos experientes repetem uma medição se a precisão for suspeita.recomenda-se a realização de medições múltiplas para obter uma estimativa precisa da PIO média nos dispositivos de tonometria que não a aplicação de Goldmann. Por exemplo, os tonométeres sem contato (NCT), em comparação com o GAT, podem subestimar IOPs altos e sobrestimar IOPs Baixos., Idealmente, fazer uma média de duas a três leituras dependendo do modelo NCT; em seguida, se os IOPs são considerados altos, baixos ou não reprodutíveis, executar GAT.
da mesma forma, os dispositivos Tono-Pen e Icare fornecem medições relativamente precisas quando a Pio está dentro dos intervalos normais; mas quando possível, use GAT para confirmar leituras altas ou baixas.considere novos métodos.pesquisadores e clínicos estão constantemente tentando desenvolver métodos melhores do que os atualmente disponíveis para registrar pressões intra-oculares., Outros dispositivos a serem considerados incluem:
* O analisador de resposta Ocular (Reichert) é similar ao NCT, mas explica as propriedades viscoelásticas da córnea, ou histerese córnea. Equações matemáticas são então usadas para” corrigir ” a PIO baseada na elasticidade da córnea.
• * o tonómetro dinâmico Pascal (Ziemer) utiliza uma sonda curva, maior que uma ponta GAT, para medir a PIO através de acoplamento hidrostático; demonstrou medições excepcionalmente precisas em comparação com outros métodos de corrente.,6 este método também leva em conta as propriedades da córnea, mas leva mais tempo para executar (aproximadamente 2,5 minutos) do que outros métodos.6
• vinte e quatro horas dispositivos de monitoramento permitiria aos médicos analisar as flutuações de foi durante todo o dia, em vez de “instantâneos” momentâneos tomadas durante as horas de escritório. Por exemplo, a lente de contato do Triggerfish (sensibilizada) contém sensores para monitorar as alterações na curvatura da córnea, que os pesquisadores presumem ser afetada por alterações da PIO; no entanto, os resultados ainda não foram validados.,estão também a ser estudados sensores Iop cirurgicamente implantados, particularmente em doentes já submetidos a cirurgia ocular. A exactidão e precisão destes dispositivos está actualmente a ser investigada.a pressão intra-ocular é um elemento importante do exame ao avaliar um paciente, e deve ser feito com cuidado e precisão quando necessário. Foram recentemente introduzidos ou estão em desenvolvimento diferentes métodos e tecnologias para ajudar os médicos a obter medições mais precisas., ainda assim, a PIO não deve ser a única descoberta que determina a probabilidade de um doente ter uma doença progressiva. Muitos outros achados-história familiar, espessura central da córnea, outras propriedades da córnea, aparência da cabeça do nervo óptico, descobertas do campo visual, entre outros—também devem ser considerados ao avaliar o risco de um paciente para o glaucoma. Townsend é um optometrista do Instituto Bascom Palmer Eye, na Escola de Medicina Miller da Universidade de Miami, em Miami, Flórida. O Dr. Townsend recebe pacientes com o serviço de glaucoma e um serviço completo.
Dr., McSoley é optometrista do Bascom Palmer Eye Institute. 1. Whitacre MM, Stein R. Sources of error with use of Goldmann-type tonometers. Surv Ophthalmol. 1993 Jul-Ago; 38 (1): 1-30.
2. Bain WE, Maurice DM. Variações fisiológicas na pressão intra-ocular. Trans Ophthalmol Soc UK. 1959;79:249-60.
3. Goldmann VH, Schmidt T. Uber applanationstonometrie. Ophthalmologica. 1961;141:441-56.
4. Health Quality Ontario. Curvas de tensão diurna para avaliar o desenvolvimento ou progressão do Glaucoma: uma análise baseada em evidências. Ontario Health Technology Assessment Series., 2011;11(2):1-40.
5. Drance SM. O significado das variações da tensão Diurna nos olhos normais e glaucomatosos. Arch Ofthalmol. 1960;64(4):494-501.
6. Okafor KC, Brandt JD. Medição da pressão intra-ocular. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Mar; 26 (2):103-9.
7. Gloster J, Perkins ES. The validity of the Imbert-Fick law as applied to applanation tonometry. Exp Eye Res. 1963 Jul; 2: 274-83.