a equipa do programa para o cancro do fígado é especializada na realização de procedimentos cirúrgicos-incluindo ressecção hepática e transplante hepático—para tratar o carcinoma hepatocelular (HCC).ressecção hepática para HCC significa remoção da parte do fígado que contém o tumor, incluindo uma borda do tecido hepático normal em torno do tumor. Um fígado normal tem uma capacidade incrível de se regenerar, ou seja, de voltar a crescer., Dentro de um mês após a cirurgia para remover parte do fígado, o fígado restante vai crescer até que é o mesmo tamanho que o fígado originalmente era (menos o tumor, é claro). Para as poucas pessoas com HCC que não têm cirrose, ressecção é claramente o tratamento de escolha. A maioria das pessoas com HCC tem cirrose, porém, e um fígado cirrótico não se regenera tão rapidamente ou tão completamente quanto um normal. Outra preocupação com a ressecção para tratar HCC em pessoas com cirrose é que a cirrose é a causa do HCC, novo HCC pode se formar no futuro, mesmo se o atual é curado., Mesmo com essas deficiências, há muitas pessoas com HCC e cirrose para quem a ressecção é o melhor tratamento.a cirrose pode resultar em dois problemas distintos para o fígado: insuficiência hepática e hipertensão portal. O fígado produz muitas proteínas importantes e remove várias toxinas e resíduos de produtos do sangue; com a insuficiência hepática o fígado não pode manter essas funções vitais. Classificamos o grau de insuficiência hepática por uma escala desenvolvida há muitos anos atrás chamada classificação Child-Pugh, que classifica a insuficiência hepática como Classe A, B, ou C., Só as pessoas da classe A são capazes de fazer uma ressecção segura. O tecido cicatricial em um fígado cirrótico também pode sufocar o fluxo sanguíneo através do fígado, levando a alta pressão nas veias trazendo sangue do estômago, baço, e intestinos para o fígado—isto é chamado hipertensão portal e pode levar a complicações incluindo sangramento interno e a acumulação de fluido no abdômen. Esta pressão faz com que o baço aumente e encurrale as pequenas células de coagulação chamadas plaquetas. Portanto, uma baixa contagem de plaquetas é um sinal confiável de hipertensão portal., Quando a contagem de plaquetas é inferior a 100.000 evitamos fazer uma ressecção hepática. É muito mais comum que as pessoas com hepatite B para desenvolver CHC quando a função hepática ainda é normal e a ressecção é possível que para as pessoas com hepatite C.
O tamanho do tumor não é tão importante; enquanto houver um único e bem definido HCC que está confinado a uma região do fígado, a ressecção pode ser possível., Quando há mais de um tumor, a ressecção não é o tratamento ideal uma vez que a maioria dos casos com mais de um HCC são o resultado da propagação do câncer dentro do fígado, e a possibilidade de outros pequenos tumores não reconhecidos é alta. Quando os exames mostram que a HCC começou a invadir vasos sanguíneos no fígado é considerado um estágio avançado e a chance de propagação fora do fígado é alta. Quando a invasão de veias está presente apenas em um lado do fígado, acreditamos que a ressecção ainda oferece uma pequena chance de cura e, provavelmente, sobrevivência mais longa do que outros tratamentos disponíveis.,
As chances de sobrevivência após a ressecção do CHC estão na faixa 80-92% em um ano, 61-86 por cento em três anos, e 41-74 por cento em cinco anos, e a probabilidade da recidiva do CHC é em torno de 20%, 50% e 75%, em um, três e cinco anos. Com um acompanhamento atento, podemos normalmente encontrar HCC recorrente numa fase inicial em que ainda pode ser tratada com sucesso., As principais coisas que afetam a probabilidade de recorrência de HCC são o tamanho e número de tumores, o nível do marcador tumoral alfa-fetoproteína, invasão de HCC nos vasos sanguíneos, e o grau tumoral (como as células cancerosas são anormais).
O local mais comum para a recorrência de HCC é o fígado restante. A recorrência de HCC no fígado pode ser o resultado do crescimento de células tumorais que foram deixadas para trás quando a ressecção foi feita, ou um HCC inteiramente novo., Durante os dois primeiros anos após a ressecção, a maioria das recorrências são do primeiro tipo, que chamamos de recorrência verdadeira, enquanto que depois de dois anos a maioria das recorrências são novos tumores, que chamamos de novo HCC. Ainda não temos uma forma comprovada de reduzir as hipóteses de uma verdadeira recorrência de HCC. A melhor esperança é para a droga sorafenib – nós no Monte Sinai estamos liderando um grande estudo internacional chamado o estudo SHARP, onde 550 pessoas estão recebendo sorafenib após a ressecção e outros 550 estão recebendo um placebo. Ainda não foi tempo suficiente para sabermos se a adição de sorafenib proporciona melhores resultados.,
A melhor maneira de prevenir novos HCC de novo é tratar a doença hepática que causou o problema. O tratamento da hepatite B é fácil e eficaz com medicamentos uma vez por dia, tais como adefovir, entecavir ou tenofovir, que praticamente não têm efeitos secundários. Embora não cure a infecção, o tratamento impede o vírus de se reproduzir, retardando o desenvolvimento de cirrose e diminuindo a chance de desenvolver HCC., O tratamento da hepatite C também demonstrou diminuir a probabilidade de desenvolvimento de Nova CCO, mas até recentemente o tratamento da hepatite C foi um processo longo e difícil que exigiu uma série de injecções de um ano. Recentemente, no entanto, um novo medicamento chamado sofosbuvir foi aprovado que permite a cura da maioria das pessoas com hepatite C, sem injeções.
transplantação hepática para HC
nos primeiros dias de transplante hepático muitas pessoas foram transplantadas para tratar cancro hepático avançado., Em pouco tempo, resultados pobres nos levaram a perceber que isso era uma má idéia, e por muitos anos ter HCC foi considerada uma razão para não ter um transplante. Em 1996, médicos de Milão, Itália, publicaram um artigo onde mostravam que os transplantes de fígado para pessoas com CCO precoce faziam tão bem quanto as pessoas transplantadas por causa de cirrose sem câncer. Eles incluíram pessoas com um tumor com um diâmetro ≤5 cm, ou 2-3 tumores todos ≤3 cm., Esses limites passaram a ser conhecidos como os “critérios de Milão” e são usados em todo o mundo por centros de transplante para decidir quem tem prioridade na lista de espera para transplante.
os resultados do transplante hepático para a HCC têm dependido há muito tempo não apenas do facto de o cancro ter sido curado, mas também do facto de a doença hepática subjacente ter voltado., Se a hepatite C estiver ativa antes do transplante, ela sempre volta depois e, em muitos casos, danifica o novo fígado; em cinco anos 25 por cento terá cirrose novamente, e a sobrevivência de cinco anos tem sido 10 por cento pior para as pessoas com hepatite C em comparação com outras doenças do fígado. Todos esperamos que a recente aprovação de sofosbuvir, o novo medicamento que tem sido altamente eficaz em ensaios, vai mudar isso.
O outro factor que afecta os resultados dos transplantes de HCC é a escassez de órgãos dadores., As pessoas com HCC que cumprem os critérios de Milão têm prioridade na lista de espera. Aqui está como o sistema funciona: para as pessoas que precisam de transplantes porque seu fígado está falhando de cirrose, a prioridade é baseada em como eles estão doentes como medida pela pontuação de fusão, um número entre 6-40 que é calculado com base em três testes sanguíneos (bilirrubina, creatinina, e tempo de protrombina/INR). Quando um fígado de doador fica disponível, ele é oferecido ao candidato de transplante na região que tem a maior pontuação de fusão., Se houver mais de uma pessoa com essa pontuação, o fígado vai para aquele que tem estado em ou acima dessa pontuação por mais tempo. As pessoas com HCC dentro dos critérios de Milão geralmente não têm uma falha hepática tão ruim, mas eles ainda precisam de transplantes urgentemente ou o câncer vai crescer e se espalhar, então eles são automaticamente dados uma pontuação de fusão de 22. A cada três meses, desde que o HCC não cresça além dos critérios de Milão, sua pontuação sobe por 2-3 pontos., A pontuação que você precisa para obter um transplante depende de uma série de coisas, incluindo seu tipo de sangue, que região do país você está, e como muitas pessoas doentes há espera no momento, mas em média leva-se de uma pontuação no baixo e médio-30 para pegar um fígado no Estado de Nova York para a maioria das pessoas têm que esperar um ano ou mais. Durante esse tempo, fazemos o nosso melhor para evitar que o HCC cresça usando tratamentos não cirúrgicos, porque se ele crescer além dos critérios de Milão prioridade será perdida, e sem prioridade não há nenhuma maneira de obter um fígado doador., Cerca de 20 por cento das pessoas que vão para a lista de espera por causa de HCC desistir antes de obter um fígado. Pessoas com dois ou três tumores, com um único tumor maior que 3,5 cm, ou com um marcador de tumor alfa-fetoproteína superior a 200, têm uma chance especialmente alta de sair.
para pessoas com HCC que cumpre os critérios de Milão, as chances de sucesso de um transplante são altas: 70-80 por cento vai viver mais de cinco anos, e a chance de câncer voltar é apenas em torno de 10 por cento., O Milan critérios são muito bons em escolher um grupo de pessoas que vai fazer bem, mas eles não são tão bons em contar que vai fazer mal: Nós no Monte Sinai mostrou que em um grupo de 43 pessoas que tem transplantes, apesar de seu CHC foi maior do que 5 cm, 44 por cento viviam mais de cinco anos. Para muitas operações de câncer que seria um grande resultado; o problema com os transplantes é que os fígados doadores são escassos, e seria um uso pobre desse recurso escasso para usar um fígado para alguém com 44 por cento de chance de sucesso ao usá-lo em outro paciente pode dar 75 por cento.,por que o tamanho e o número de tumores importam? Afinal, todo o fígado é removido quando fazemos um transplante. A razão é porque à medida que os tumores crescem em tamanho e número eles desenvolvem a capacidade de invadir os vasos sanguíneos e se espalhar para fora do fígado. Não há nada de mágico nos critérios de Milão; é que você tem que traçar a linha em algum lugar. Todos sabem que há muitas pessoas com HCC para além dos critérios de Milão que poderiam ser curadas com um transplante; a questão é, como identificá-las?, Nem todos os HCC se comportam da mesma forma; alguns crescem para um grande tamanho sem invadir vasos sanguíneos e se espalhar, enquanto outros invadem e se espalham quando são pequenos. Nós, no Monte Sinai, estamos liderando o esforço mundial de pesquisa para encontrar testes moleculares que possam dizer quais os HCC que estão destinados a voltar após o transplante e que, apesar de estarem além dos critérios de Milão, não o farão, mas esses testes ainda não estão prontos para uso em pessoas. A forma como temos agora de tentar resolver o ” bom “contra o” mau “HCC é pelo que chamamos de “Down-staging”.,por “down-staging” entende-se o tratamento de HCC que ultrapassa os critérios de Milão, utilizando os vários tratamentos não cirúrgicos, a fim de reduzir o tamanho e/ou o número de tumores até aos critérios de Milão. Se você pensar sobre isso, encenar sozinho não faz sentido—se o câncer cresceu para onde começou a se espalhar fora do fígado, de que serve para encolher o tumor no fígado? A resposta é a outra parte chave do Down-staging: o pssage do tempo., A idéia é que nós tratamos o HCC no fígado, esperançosamente para impedi-lo de progredir e se espalhar, e, em seguida, esperar e assistir por um tempo para dar quaisquer células tumorais que tinham escapado antes do tempo de tratamento para crescer em tumores que podemos ver. Acreditamos, com base no que sabemos sobre a forma como a HCC cresce, que seis meses é um período razoável de tempo para esperar após a paragem. Nem toda a gente que passa por uma fase de desassossego com esperanças de um transplante consegue fazê-lo, bur para aqueles que fazem os resultados é tão bom como para as pessoas que começam com o HCC dentro dos critérios de Milão.,
de Doador Vivo de Fígado Transplante de
Devido a grande capacidade do fígado para regenerar-se, somos capazes de tomar parte do fígado de uma pessoa saudável e usá-lo para realizar um transplante; tanto a parte que nós transplante e a parte que continua a ser o doador crescer para o tamanho máximo dentro de um mês ou assim. Um doador vivo tem que ser saudável, com menos de 55 anos ou mais, estar perto do mesmo tamanho ou maior do que o receptor (mas não muito peso), ter um tipo sanguíneo compatível, e ter uma forte relação com o receptor., Para as pessoas com HCC dentro dos critérios de Milão um transplante de doador vivo pode eliminar a lista de espera de transplante, e para as pessoas com HCC além dos critérios de Milão um doador vivo é geralmente a única maneira de um transplante pode ser feito.