us Pharm. 2016; 41 (3): HS18-HS.
ABSTRACT: hiperfosfatemia is an anormalmente high level of serum phosphate that contributes to chronic kid disease (CKD). A gestão da hiperfosfatemia incluiu a restrição dietética de fosfato e o uso de fixadores de fosfato. Os primeiros captadores de fosfato foram antiácidos à base de alumínio e magnésio. Os efeitos adversos e a toxicidade limitaram o uso destes agentes, e a terapêutica evoluiu com carbonato de cálcio, acetato de cálcio, sevelâmero e carbonato de lantânio., Recentemente, foram aprovados dois captadores de fósforo à base de ferro. Hiperfosfatemia em CKD estágios 1 a 3 pode tipicamente ser controlada com alterações dietéticas. Os produtos à base de cálcio são frequentemente iniciados na fase 4 secundária à eficácia, segurança e custo. Na fase 5 da DRC, a hipercalcemia pode aumentar o risco de doença cardiovascular. Nesta situação, sevelamer e lantânio demonstraram um benefício de mortalidade cardiovascular. O oxi-hidróxido de sucroferrico e o citrato férrico são livres de cálcio e podem oferecer benefícios nos doentes com carga elevada de comprimidos e nos doentes com anemia concomitante, respectivamente.,o fósforo é um electrólito encontrado principalmente nos ossos (80% – 85%) e no fluido intracelular.1 é um anião principal e é usado como fonte para a síntese de trifosfato de adenina (ATP) e fosfolípidos. A concentração sérica de fósforo é normalmente de 2, 7 a 4, 5 mg/dL (0, 87-1, 45 mmol/L). A hiperfosfatemia é definida por uma concentração sérica de fósforo
4, 5 mg/dL (1, 45 mmol/L)., Causas da hiperfosfatemia incluem deficiência de excreção de fósforo (insuficiência renal ou hipoparatireoidismo), a redistribuição de fósforo para o fluido extracelular (ácido-base desequilíbrio, rabdomiólise, necrose muscular, ou de lise tumoral durante a quimioterapia), e aumento da ingestão de fosfato. Os medicamentos que causam hiperfosfatemia incluem laxantes contendo fósforo, suplementos de fósforo oral, suplementos de vitamina D, e os bifosfonatos.,1,2
é essencial para o farmacêutico reconhecer que, no contexto de doença renal crónica avançada (DRC), a diálise não remove todo o fósforo, como acontece com outros electrólitos, e muitos doentes necessitarão de um captador de fósforo. Cinquenta por cento da mortalidade em doentes com DRC está relacionada com complicações cardiovasculares, sendo o risco mais elevado a presença de hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiperparatiroidismo.Em geral, o objectivo é atingir uma concentração de fósforo de 2, 7 a 4, 6 mg/dL em doentes não submetidos a diálise., A concentração de fósforo pretendida para os doentes em diálise é de 3, 5 a 5, 5 mg/dL.3
As orientações da Iniciativa para a qualidade dos resultados da doença renal (KDOQI) categorizam a CKD por fases (quadro 1).4 estas orientações recomendam que, para o fósforo elevado não controlado por medidas dietéticas, os captadores de fósforo à base de cálcio sejam uma escolha razoável para as fases 3 e 4 da DRC. Fase 5 Os doentes podem utilizar ligantes de cálcio ou não-cálcio, e se um doente em diálise continuar hiperfosfatémico (
5, 5 mg/dL) é razoável utilizar uma combinação de ambos.,4
Tradicionais de Ligantes de Fosfato
a Dieta de restrição de fosfato e proteínas é considerada eficaz para a maioria das pequenas elevações de fósforo. Ligantes de fosfato tais como antiácidos à base de alumínio, antiácidos à base de magnésio, carbonato de cálcio, acetato de cálcio, sevelâmero e lantânio podem ser necessários para aqueles doentes cujos níveis de fósforo permanecem elevados apesar das restrições alimentares. A tabela 2 resume o local da terapêutica, a dosagem, o perfil de efeitos adversos e as considerações do doente para estes fármacos.,
hidróxido de alumínio: O hidróxido de alumínio antiácido (várias formulações) é um ligador de fosfato usado para tratar hiperfosfatemia. Este produto já não é considerado um agente de primeira linha, uma vez que o uso a longo prazo está associado com obstipação, toxicidade de alumínio, osteomalácia e encefalopatia.5 antiácidos de alumínio também podem diminuir a absorção de muitos outros medicamentos, tais como fluoroquinolonas, tetraciclinas e hormônios da tiróide., Adicionalmente, os estudos observaram que este medicamento não é tão eficaz como os captadores de fósforo à base de cálcio.6 por estas razões, hidróxido de alumínio tem sido abandonado em grande parte na prática clínica atual.hidróxido de magnésio: o hidróxido de magnésio antiácido/laxativo (várias formulações) está disponível em comprimidos ou suspensão oral. O hidróxido de magnésio tem uma capacidade de redução de fosfato semelhante à dos agentes à base de cálcio e é raramente utilizado como terapêutica adjuvante.O efeito adverso mais frequente experimentado por doentes a tomar captadores de fósforo à base de magnésio é a diarreia., Os níveis de magnésio de pacientes em diálise são tipicamente mais elevados do que aqueles com função renal normal; o uso de sais de magnésio pode colocar um paciente em risco de hipermagnesemia e paragem respiratória.carbonato de cálcio: carbonato de cálcio (Os-Cal, Tums, várias outras marcas), comumente usado como suplemento de cálcio ou como antiácido, tem propriedades de ligação ao fosfato. Tem sido utilizado durante décadas em doentes com níveis elevados de fosfato sérico que estão a ser submetidos a diálise e é um dos captadores de fósforo mais frequentemente utilizados na prática.,2 a utilidade do carbonato de cálcio como ligante de fosfato é limitada pela sua insolubilidade a um pH gástrico elevado, o que é comum nos doentes com doença renal.7 A maior preocupação de segurança é a hipercalcemia, que tem o potencial de causar calcificação arterial e tem sido associado com a morte cardíaca. O custo global desta medicação é baixo, por isso é um agente atraente de primeira linha se hipercalcemia não é uma preocupação.8 acetato de cálcio: aprovado em 1990, o acetato de cálcio (Foslo, várias outras marcas) é considerado uma terapêutica de primeira linha para a diminuição do fosfato na fase 4 da DRC., Uma vantagem para o acetato de cálcio é menos absorção sistémica em comparação com outros sais de cálcio, mas ainda pode causar hipercalcemia. Os sais de cálcio estão associados a múltiplas interacções medicamentosas. O acetato de cálcio é bastante bem tolerado, mas pode ser associado a hipercalcemia, náuseas e vómitos.Os captadores de fosfato à base de cálcio são o principal suporte da terapêutica anti-fosfatos na Fase 4.3,4 na fase 5 da DRC, há um aumento maior do fosfato e a utilização concomitante de captadores de fosfato à base de cálcio leva a um aumento do cálcio e do fosfato séricos., Quando o cálcio sérico multiplicado pelo fósforo sérico é superior a 55, a calcificação arterial torna-se uma preocupação.3,4
Sevelamer Hydrochloride and Carbonate: Sevelamer hydrochloride (Renagel) foi originalmente aprovado pela FDA em 1998 para o tratamento da hiperfosfatemia em doentes hemodializados e foi aprovado em 2007 para doentes em diálise peritoneal.O Sevelamer carbonate (Renvela) recebeu uma indicação para hemodiálise em 2007., Sevelamer é um polímero insolúvel que não é absorvido do tracto gastrointestinal (GI) e é considerado eficaz como acetato de cálcio ou carbonato de cálcio na capacidade de redução do fósforo.Sevelamer demonstrou diminuir a mortalidade cardiovascular em doentes com DRC.Pode diminuir a absorção de vários medicamentos, tais como vitaminas D, E, K, ácido fólico, levotiroxina, micofenolato, tacrolimus e antibióticos da quinolona. Os efeitos adversos frequentes incluem vómitos, náuseas, diarreia e dispepsia., O cloridrato de Sevelamer tem potencial para reduzir o bicarbonato sérico, o que levou a alguns casos de acidose metabólica em doentes em diálise; este efeito não foi notificado na forma de carbonato.Carbonato de lantânio: o carbonato de lantânio (Fosrenol) é um elemento de catião raro trivalente que se liga ao fosfato. É insolúvel em água e minimamente absorvida pelo tracto gastrointestinal. Foi demonstrada uma acumulação progressiva com a continuação da utilização em animais e detectada no osso humano.,12 lantânio é tão eficaz quanto o carbonato de cálcio, mas com uma incidência muito menor de hipercalcemia. Pode ser necessária titulação da dose para cima para manter o nível de fosfato <6 mg/dL. Como sevelamer, lantânio é frequentemente associado com a redução da mortalidade por problemas cardiovasculares; no entanto, o mecanismo para lantânio é menos claro.2
Novos Ligantes de Fosfato
Dois à base de ferro fosfato de ligantes foram aprovados pela FDA desde 2013.13,14 Estes incluem sucroferric oxyhydroxide e citrato férrico., Em alguns doentes, o uso de captadores de fósforo à base de cálcio pode causar hipercalcemia; assim, preparações sem cálcio são desejáveis. Além disso, muitos doentes com DRC têm uma deficiência de ferro. A utilização de citrato férrico pode reduzir a necessidade de ferro IV e de agentes estimuladores da eritropoiese, os quais devem ser utilizados com precaução quando utilizados concomitantemente. O ferro IV está associado a um risco aumentado de infecção. Isto não foi relatado em captadores de fósforo à base de ferro, mas continua a ser uma consideração.,Este medicamento está indicado para o tratamento da hiperfosfatemia em doentes com DRC em diálise. O oxihidróxido de sucroferrico é uma molécula de oxi-hidroxido de ferro(III) ligada a uma molécula de hidratos de carbono, com o ferro a constituir aproximadamente 20% do peso molecular. O oxi-hidróxido de Sucroferric usa uma reação de troca de ligando com moléculas de hidroxilo para ligar o fósforo no trato gastrointestinal. A forma activa do fármaco é insolúvel e não pode ser metabolizada ou absorvida., Num ensaio clínico aberto com 1.059 doentes, verificou-se que o oxi-hidroxide Sucroferric não é inferior ao carbonato de sevelâmero na redução do fosfato sérico.A porção de açúcar é também absorvível, produzindo um comprimido de 1, 4 gramas de hidratos de carbono, que pode constituir motivo de preocupação para o doente diabético.A dose inicial é de 500 mg três vezes por dia às refeições e pode ser titulada semanalmente em 500 mg/dia até os níveis séricos de fósforo serem 5, 5 mg/dL. Os comprimidos não devem ser engolidos, mas podem ser mastigados ou esmagados.,Os efeitos adversos mais frequentes do oxi-hidroxido sucroferric em ensaios clínicos foram diarreia, fezes descoloridas (pretas), náuseas e paladar anormal.14-16 o oxi-hidroxide Sucroferrico pode afectar a absorção de alguns medicamentos; o alendronato e a doxiciclina devem ser separados por pelo menos uma hora e a utilização concomitante de levotiroxina e vitamina D deve ser evitada por completo. O oxi-hidróxido de sucroferrico não foi estudado em doentes com condições em que é frequente a acumulação de ferro ou com perturbações GI., Deve ter-se precaução em doentes com peritonite durante a diálise peritoneal ou hemocromatose e imediatamente após cirurgia GI. O oxi-hidróxido de Sucroferric foi estudado em ensaios clínicos até 52 semanas.Citrato férrico: o citrato férrico (Aurixia) é um ligante de fosfato à base de ferro que foi aprovado pela FDA em 2014 para o tratamento da hiperfosfatemia em doentes com DRC em diálise.Após a ingestão, este produto dissocia-se nos seus componentes ferro férrico e citrato., O ferro na forma férrica liga-se ao fosfato no tracto GI e forma um precipitado de fosfato férrico, que é então excretado como matéria fecal. O citrato férrico demonstrou alterações fosfóricas semelhantes quando comparado com sevelâmero e/ou citrato de cálcio.Cada comprimido de 1-g de citrato férrico contém 210 mg de ião férrico. A rotulagem da embalagem indica uma dose inicial de 2 comprimidos por via oral, 3 vezes por dia, às refeições, ajustando a dose em 1 a 2 comprimidos, conforme necessário, para manter os níveis séricos de fósforo no alvo, sendo o máximo 12 comprimidos por dia., Este produto contendo ferro está contra-indicado em síndromes de sobrecarga de ferro, tais como hemocromatose. Os doentes devem ser monitorizados regularmente quanto à sobrecarga de ferro. O citrato férrico tem potencial para diminuir a absorção da Doxiciclina. Os efeitos adversos comuns dos ensaios clínicos incluem diarreia, fezes descoloridas (escuras), obstipação, náuseas e vómitos.Este medicamento foi estudado em ensaios clínicos até 52 semanas.,17 papel do farmacêutico o farmacêutico deve ser capaz de reconhecer quando são necessários Ligadores de fosfato orais e estar familiarizado com os riscos e benefícios dos tratamentos disponíveis. Além disso, os farmacêuticos devem ser capazes de recomendar fixadores de fósforo específicos do paciente com base no estado eletrólito, anêmico e diabético, bem como risco de infecção. Finalmente, o farmacêutico está em uma posição-chave para ajudar os pacientes a otimizar a terapia com uma compreensão das interações de medicamentos, efeitos adversos, custos de medicação, e carga geral da pílula.,
conclusão
os captadores de fósforo orais são amplamente utilizados na prática clínica em doentes com doença renal terminal. Deve reconhecer-se que todos os captadores de fósforo têm a mesma capacidade de manter o fósforo sérico no nível alvo, desde que o doente seja conforme e tolerante ao regime de tratamento. Os captadores de fósforo à base de cálcio são frequentemente utilizados para os estadios 3 a 5 da CKD; eles são baratos, mas têm um potencial para causar hipercalcemia. Foram feitos avanços recentes no tratamento de captadores de fósforo., Sevelamer e lantânio podem ser usados no ajuste da hipercalcemia, e oferecem um benefício de mortalidade cardiovascular. Os produtos à base de ferro recentemente aprovados podem ter um papel em certos doentes, mas o risco de segurança a longo prazo destes produtos não foi estabelecido. É importante para o farmacêutico, como um membro essencial da equipe de saúde, estar familiarizado com estes novos tratamentos, a fim de otimizar a terapia no cenário de hiperfosfatemia.