Intervertebral disc disease (IVDD) is a very serious and common disease seen in thousand of dogs every year. IVDD afeta mais frequentemente cães condrodistróficos-aqueles caracterizados por ter pernas curtas e costas longas, como o Dachshund e Bassett hound, por exemplo. No entanto, hérnia de disco IV pode ocorrer em qualquer raça-mesmo em Gatos.a coluna vertebral é constituída por ossos interligados, chamados vértebra., A coluna vertebral estende-se desde a parte de trás do crânio até a cauda, e é dividida em seções: cervical (pescoço), torácica (parte superior das costas, com costelas ligadas), lombar (parte inferior das costas, sem costelas), sacro, e caudal (cauda). Cada vértebra tem um buraco através do qual a medula espinhal atravessa o comprimento da coluna vertebral. Entre cada vértebra estão os nervos espinais, que controlam as funções do corpo. Logo abaixo da medula espinhal e entre cada vértebra está o disco intervertebral. O disco é composto por duas partes, um centro flexível macio e uma cápsula flexível resistente. Ver Figura 1.,
Figura 1. Anatomia vertebral canina Normal. From Hill’s Pet Nutrition, from the Atlas of Veterinary Clinical Anatomy, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
In dogs with intervertebral disk Disk disease (IVDD), the center of the disk becomes calcificed and the capsule becomes brittle. A cápsula do disco de ruptura sem aviso, permitindo que o material calcificado no centro da medula espinhal para entrar no canal espinhal e colocar pressão sobre a medula espinhal (Figura 2).,
Figura 2. Ilustração da hérnia do disco intervertebral. Da Pet Nutrition de Hill, do Atlas da Anatomia Clínica Veterinária, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
Esta ruptura do disco pode acontecer de forma aguda, causando sinais de dor e paralisia dentro de uma questão de horas (uma ruptura tipo 1), ou pode acontecer lentamente ao longo do tempo, causando dor crônica de baixo grau nas costas e danos nervosos (uma ruptura tipo 2). Alguns cães têm uma combinação de ambos os tipos. Os termos comuns para o IVDD incluem “ruptura de disco” ou “disco escorregadio”.,sem dúvida, o IVDD é a condição neurocirúrgica mais comum apresentada aos veterinários. Os discos herniados ocorrem na coluna cervical (pescoço) e toracolumba (parte inferior das costas). Quando um disco rompe e coloca pressão na medula espinhal, os sinais do cérebro para as pernas não são transmitidos normalmente.se um cão romper um disco no pescoço, todas as quatro pernas são afetadas. Se um cão rompe um disco na parte de Trás, os membros dianteiros terão função normal, mas as pernas traseiras serão afetadas.,
a gravidade dos sintomas que um cão tem está diretamente relacionada com a quantidade de dano da medula espinhal ocorreu. Uma pequena ruptura de disco, ou que acontece lentamente e gradualmente ao longo de várias semanas, só pode causar dor nas costas ou pescoço com paralisia mínima. Se um disco rompe rápida e vigorosamente, a pressão na medula espinhal irá causar dor e graus variáveis de paralisia.quando um cão sofre de doença aguda do disco tipo 1 (extrusão do centro do disco), pode ser observada uma série de sintomas., Com doença ligeira, dor nas costas e ataxia (andar oscilante ou instável nos membros traseiros) pode ser visto. Uma pressão mais significativa sobre a medula espinhal causará a perda do reflexo de colocação ou incapacidade de endireitar os dedos dos pés se eles estiverem enrolados sob quando de pé (chamada propriocepção consciente), Figura 3. Em casos mais graves, paralisia completa (perda de capacidade de mover as pernas) e até mesmo perda de sensação de dor nos pés podem ocorrer.
Figura 3., Fotografia de um dachshund que perdeu a capacidade de corrigir a posição do pé de trás, chamada perda da propriocepção.,ut déficits neurológicos
Fase 2: A capacidade de andar, mas com a propriocepção déficits (knuckling de patas, figura 3), e falta de coordenação (ataxia ou paresia)
Fase 3: A capacidade de mover as pernas, mas a incapacidade de ficar de pé e caminhar, sob a sua própria energia
Etapa 4: Paralisia, qual é a completa incapacidade de mover as pernas, mas mantendo a capacidade de sentir uma profunda apertar dos dedos dos pés
Etapa 5: Paralisia com nenhum sentimento de uma profunda pitada para os dedos dos pés
Estes sinais sempre piorar na ordem listada acima, e eles sempre retornam na ordem inversa em que a recuperação do paciente., Um cão que pode andar tem que ter sensação de dor nos pés, e um cão que não pode sentir seus dedos dos pés não pode possivelmente estar andando.reflexos Patelares, ciáticos, paniculus e retractação (puxar o pé quando beliscado) são exemplos de reflexos, controlados por um arco de neurônio motor inferior na medula espinhal. Os reflexos são geralmente mal interpretados durante um exame neurológico.a presença ou ausência de reflexos espinhais só ajuda o veterinário a localizar a lesão numa região específica da medula espinhal. Os reflexos não indicam o grau de lesão ou prognóstico do cordão umbilical.,os cães podem ter uma ruptura completa da função da medula espinhal e ainda têm reflexos, particularmente a retirada de uma picada do dedo do pé. Portanto, a retirada do Membro não é uma avaliação precisa do estágio neurológico, como definido acima, ou prognóstico.
a avaliação da sensação de dor
sensação de dor (comumente chamada de “dor profunda”) é usada para avaliar as fases 4 e 5 (conforme listado acima), porque o estágio está estreitamente correlacionado com o prognóstico. A percepção da dor é testada em animais apertando o osso de um dedo do pé com hemostáticos. Não é necessário apertar os dedos dos pés dos cães com Estágio 1, 2, ou 3 IVDD.,reflexos tipo, a percepção da dor é geralmente mal interpretada durante um exame neurológico. A percepção da dor está presente ou positiva em um animal de estimação apenas se houver uma resposta mental consciente ao Dedo Do Pé sendo beliscado, como virar a cabeça em direção ao beliscão, clamando, tentando morder o picador, ou tentando fugir, Figura 4 (vídeo). Se o cão puxa a perna para trás, mas não age como se estivesse a ser magoado, a dor profunda não está presente. Simplesmente puxar a perna para trás em resposta a uma picada é simplesmente um reflexo de abstinência, Figura 5 (vídeo).
Figura 4 (acima)., Vídeo demonstração da presença de dor profunda, sensorial positivo, estágio 4. Note que o paciente demonstra uma resposta mental a ser beliscado, provando que o estímulo doloroso é de fato sentido.
Figura 5 (acima). Vídeo demonstração da ausência de dor profunda, estado sensorial negativo, estágio 5. Note que um reflexo de abstinência (o cão puxando para trás a perna) ainda está intacto, o que é comum, mas não significa que a dor profunda está presente.,diagnóstico doenças como trauma, embolia fibrocartilaginosa( ACEF), meningite, doença inflamatória, infecção e cancro podem imitar os sintomas de hérnia discal. Vários testes podem ser realizados para determinar a causa subjacente da dor ou paralisia. as técnicas de diagnóstico da coluna vertebral utilizadas para diagnosticar a hérnia do disco incluem radiografia (xray), mielograma, tac ou ressonância magnética. Cada forma de imagem tem seus próprios benefícios e armadilhas.,as radiografias planas (Figura 6) da coluna vertebral são úteis para avaliar a posição dos ossos na coluna vertebral, a continuidade da coluna vertebral e do canal vertebral, a densidade óssea e a integridade das placas finais do corpo vertebral e dos espaços do disco. Posicionamento correto e técnica radiográfica são fundamentais para avaliar a coluna vertebral.as lesões que podem ser diagnosticadas com radiografias planas da coluna vertebral incluem fraturas espinhais, luxações, anomalias vertebrais (tais como hemivertebra ou espinha bífida), discospondilite (infecção do disco) e alguns cancros vertebrais.,no entanto, uma vez que a medula espinhal e os discos não podem ser vistos em radiografias planas, os raios X são inadequados para diagnosticar hérnia do disco intervertebral ou para planejar intervenção cirúrgica, e são de benefício limitado no doente com DIVD.
Figura 6. Exemplo de uma radiografia plain (noncontrast) da coluna toracolumbar.
Tomografia Computadorizada (CT scan) (figuras 8 e 9) é uma excelente técnica de imagem para o IVDD., Uma tomografia computadorizada envolve o uso de raios-x para coletar imagens axiais, que são seções transversais, ou “fatias de pão” da coluna vertebral. A TC é excelente para avaliação de detalhes ósseos, e é ideal para visualizar tumores ósseos, fraturas espinais e diskospondylitis (infecções do disco). In Type I IVDD, the disc material that is extruded is often mineralized or calcificed. Este material do disco mineralizado pode ser facilmente visto em um scam CT. Em cães maiores, cães não condrodistróficos, ou cães com doença do disco tipo II, o disco não pode ser significativamente mineralizado., Nestes doentes pode ser necessário um mielograma em combinação com uma TAC.
Figura 8. Um paciente canino num Tac.
Figura 9. Uma imagem CT da espinal medula e disco extrudido causando compressão.a imagiologia por Ressonância Magnética (IRM) permite a melhor visualização de lesões nos tecidos moles, e é especialmente útil para diagnosticar lesões na medula espinhal, tais como IVDD, câncer, siringomielia e quistos aracnóides., A ressonância magnética não é invasiva, mas requer tempo significativo para realizar, e em geral é menos prontamente disponível para os doentes veterinários. Por causa do tempo necessário, a digitalização de uma grande área (como a coluna toracolumba) em um cão grande pode ser problemático. A ressonância magnética é geralmente reservada para casos em que o CT/mielograma é inconclusivo ou para suspeitas de tumores intramedulares da medula espinhal, doença lombosacral, neoplasia do plexo braquial ou anomalias cerebrais primárias.,a decisão de tratar doença do disco intervertebral depende médica ou cirurgicamente de muitos fatores, incluindo a velocidade de início e progressão da doença, estágio da doença, resposta à medicação, proximidade de um cirurgião experiente, e capacidade financeira do proprietário. Um veterinário experiente na gestão de todos os aspectos do tratamento IVDD, tanto médico e cirúrgico, é inestimável para ajudar a orientar os proprietários de animais de estimação.a terapêutica médica é frequentemente bem sucedida em doentes com dor nas costas ou ataxia ligeira, e ainda são capazes de andar sob o seu próprio poder., A gestão médica da extrusão aguda do disco Requer confinamento rigoroso por 3-4 semanas. Os cães podem ser confinados a uma grande caixa, playpen, ou uma pequena sala sem mobília para saltar, como uma lavandaria ou casa de banho pequena. Correr, jogar, ou saltar sobre e fora de móveis é estritamente proibido. O confinamento dará tempo para que uma cicatriz se forme sobre o disco que está rompido, reduzindo a dor e impedindo material adicional do disco de herniar no futuro. Isto é essencial para a cura.,durante a primeira ou duas semanas do período de confinamento, medicamentos para a dor e inflamação são geralmente prescritos. Estes medicamentos não aceleram a cura do disco. Em pacientes saudáveis, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides ou esteróides podem ser usados, mas nunca em combinação. A medicação anti-inflamatória também pode ser associada com analgésicos primários, tais como opióides ou Tramadol para alívio da dor.a maioria dos cães com dores nas costas sentir-se-á e actuará muito melhor após alguns dias de confinamento e medicamentos. Os proprietários são muitas vezes tentados a interromper prematuramente o confinamento., No entanto, o disco rompido deve ter muito tempo para curar para evitar uma ruptura adicional e uma recaída dos sintomas. Quatro semanas de confinamento são essenciais para a cura.ao fim de 4 semanas, e enquanto o animal de estimação voltar a ser capaz de andar normalmente e sem dor, a atividade e a liberdade de confinamento pode retomar. Se um paciente não melhorar com o confinamento na gaiola ou se os seus sinais clínicos piorarem, então é importante o encaminhamento para uma tomografia computadorizada e possível cirurgia.a cirurgia é muitas vezes necessária para o sucesso do tratamento da DIVD., As indicações para cirurgia são: ataxia aguda grave ou paralisia (Estágio 3-5) e dor contínua nas costas ou pescoço em um paciente que ainda pode andar (Estágio 1 ou 2), apesar da terapia médica apropriada.
os procedimentos cirúrgicos mais comuns utilizados para o IVDD são uma fenda ventral para hérnia do disco no pescoço ou hemilaminectomia para um disco rompido na coluna (toracolumba).sob a direcção de um médico veterinário experiente, o doente é colocado sob anestesia geral para diagnóstico por imagiologia (Tac)., O local e a melhor abordagem cirúrgica são determinados a partir da imagem, e o paciente é preparado para cirurgia asséptica, geralmente durante o mesmo período anestésico.uma abordagem cirúrgica é feita para o disco afetado, e o osso é cuidadosamente removido em torno da medula espinhal. O material do disco herniado é suave e delicadamente removido. O local cirúrgico é lavado com solução salina esterilizada, e qualquer hemorragia é meticulosamente controlada. Os músculos adjacentes ao local cirúrgico são suturados, e o tecido subcutâneo e a pele são fechados., O doente é recuperado da anestesia e monitorizado continuamente no pós-operatório. A medicação para a dor é essencial e é administrada por injecção inicialmente, seguido de medicamentos orais à medida que o paciente se recupera.
Timing of surgery and Prognosis
The best chance of returning a dog with paralysis due to an IVD herniation to normal function is to pursue surgery sooner rather than later.os doentes em fase 1 ou 2 que apresentam dor nas costas e/ou perda ligeira da função motora são frequentemente tratados clinicamente., A maioria dos pacientes irá melhorar inicialmente, mas alguns terão recorrência de sintomas ou agravamento da função neurológica em um momento futuro. Uma hérnia discal aguda é suave e facilmente removida do canal espinal cirurgicamente. Com o tempo, torna-se fibroso e aderiu à medula espinhal. A cirurgia para uma hérnia de disco crônica é mais desafiadora, tem um maior potencial para piorar os sintomas neurológicos, e pode resultar em déficits permanentes., Pacientes que sofrem de hérnia de disco crônica geralmente podem ser devolvidos a um estado ambulatório, mas muitas vezes algum grau de incoordenação e fraqueza ocasional pode estar presente para o restante da vida do animal de estimação. A regra geral é consultar um cirurgião experiente o mais cedo possível.um cirurgião deve ser sempre contactado para qualquer cão que não consiga suportar o peso e não possa andar pelo chão sob o seu próprio poder. piorar o estado neurológico., A urgência e o momento da cirurgia após o horário de trabalho são determinados caso a caso. Prognóstico para o tratamento médico vs. cirúrgico é variável, e as exceções sempre ocorrem, mas abaixo estão algumas diretrizes gerais.Fase 1 (dor apenas sem défices neurológicos) – a resolução com tratamento médico acontece na maioria das vezes.Fase 2: (andar mas articulações, descoordenadas, ataxia) – a terapêutica médica resolve ~50% dos casos, o restante necessitará de cirurgia.,Fase 3: (não pode andar, mas pode mover as pernas) – a terapia médica tem sucesso em menos de 50% dos casos, a cirurgia tem sucesso em quase 100%.Fase 4: (paralisia mas dor profunda positiva) – a terapia médica é bem sucedida em menos de 50% dos casos, a cirurgia é bem sucedida em >90%. O prognóstico para a recuperação sem cirurgia é vigiado, mas geralmente é muito bom com a cirurgia. Em cães que são incapazes de mover suas pernas, a cirurgia é recomendada, e muitas vezes é feito urgentemente, o mais rápido possível.,Fase 5: (paralisia sem dor profunda) – a terapia médica só muito raramente é bem sucedida. Nestes pacientes a duração do tempo desde a perda de sensação (que é muitas vezes desconhecida) até a descompressão cirúrgica é inversamente proporcional ao resultado clínico – quanto mais tempo o estado sensorial negativo foi presente, menos chance a cirurgia resultará em recuperação. A cirurgia é geralmente bem sucedida em 50% se a duração da sensação negativa de dor profunda é inferior a 24 horas. Se a dor profunda esteve ausente mais de 24 horas, as probabilidades aproximam-se de 0-10% para uma recuperação bem sucedida, mesmo com a cirurgia., A cirurgia é realizada com urgência. A cirurgia ainda é a melhor opção para o animal de estimação sensorial negativo; no entanto, um cliente deve ser aconselhado sobre a gravidade da doença.
um cirurgião deve ser contactado para consulta de qualquer pet que esteja em fase 3-5, ou fase 1-2 que não tenha demonstrado melhoria na gestão médica.a hérnia do disco comprime a medula espinhal e provoca nódoas negras significativas, inchaço e inflamação. A cirurgia alivia a pressão, mas a medula espinhal tem de sarar, como qualquer lesão traumática., Isto geralmente leva várias semanas. A maioria dos pacientes são hospitalizados por 3-7 dias após a cirurgia.durante a hospitalização após a cirurgia, a medicação para a dor é administrada, a incisão é cuidada, a micção e a defecação são assistidas conforme necessário, e a função neurológica do paciente é continuamente monitorizada.os doentes são geralmente dispensados em casa dos seus proprietários para receberem cuidados de saúde, uma vez que apresentam sinais de melhoria da função neurológica e são capazes de urinar de forma fiável por conta própria.,
instruções pós-operatórias serão fornecidas pelo cirurgião, mas as diretrizes gerais são descritas aqui. A recuperação da cirurgia demora normalmente 3 a 6 semanas. Durante este período, o doente deve ser confinado, tal como acima descrito, para tratamento médico. Os cães podem ser confinados a uma grande caixa, playpen, ou uma pequena sala sem mobília para saltar, como uma lavandaria ou casa de banho pequena. Saltar sobre e fora de móveis e camas é estritamente proibido. A medicação para a dor é continuada durante 1-2 semanas após a cirurgia, conforme necessário. As suturas usadas para fechar a pele são removidas em 10-14 dias.,os cães que não foram capazes de andar antes da cirurgia irão beneficiar significativamente da terapia de reabilitação física. A gama passiva de exercícios de movimento pode ser aprendida pelos proprietários. Terapeutas treinados de reabilitação animal também podem ser consultados para sessões de terapia, incluindo uma passadeira submarina (Figura 10), exercícios de fortalecimento e outras modalidades de terapia de reabilitação. Os animais de estimação não-ambulatórios podem ser assistidos na aprendizagem de como andar com fundas ou arneses para suportar parcialmente o seu peso (Figura 11).
Figura 10., Um paciente pós-operatório do IVDD a reabilitar-se numa passadeira subaquática. Cortesia de Angie Faver, BSPT, Norte do Texas de Reabilitação de Animais, http://northtexasanimalrehab.com
Figura 11. Assistência de funda durante a reabilitação para a caminhada.por vezes, apesar de todos os tratamentos, as lesões permanentes da medula espinhal podem impedir o regresso da capacidade de andar. A decisão de cuidar e gerenciar um animal de estimação permanentemente paralisado a longo prazo é grave, e um veterinário experiente deve ser consultado para aconselhamento.,prevenção uma vez que o IVDD é uma doença com um forte componente genético, é difícil de prevenir. Cães com risco aumentado de IVDD são cães condrodistróficos e cães com uma história familiar conhecida da doença. É importante para os cães em risco para manter um peso corporal saudável e ligeiramente fino e estar fisicamente apto.a ablação percutânea do Disco Laser (PLDA) é um procedimento preventivo minimamente invasivo para a doença do disco toracolumba em cães. Este procedimento foi desenvolvido pelo Dr. Kenneth E., Bartels at Oklahoma State University and is offered only at OSU (http://www.cvhs.okstate.edu/index.php?option=com_content&task=view&id=528) and the Dallas Veterinary Surgical Center. Centenas de cães foram submetidos a ablação percutânea bem sucedida desde que o procedimento foi introduzido clinicamente em 1993.
PLDA é recomendado como procedimento preventivo para reduzir o risco de extrusão do disco no canal espinal em cães. Os candidatos para PLDA incluem cães que se recuperaram de cirurgia ou gestão médica e são neurologicamente estáveis, e cães que estão em um grupo de alto risco.
PLDA não é utilizado em rupturas agudas do disco., Os candidatos ideais têm sido livres de dor e têm tido status neurológico estável por quatro semanas. Cães que estão exibindo dor nas costas, mas não são neurologicamente afetados devem ser tratados medicamente e deve ser dor e medicação livre por um mínimo de duas semanas.após exame pré-cirúrgico e consulta ao dono, os doentes são anestesiados e preparados assepticamente para ablação mínima invasiva do disco laser. Oito agulhas são colocadas através da pele no centro de oito espaços de disco na parte de trás., A fluoroscopia intra-operatória (xray em tempo real) é usada para visualizar a colocação das agulhas.o laser de YAG é usado para vaporizar o centro do disco, colocando a fibra laser através da agulha no espaço do disco. O laser é ativado e o material do disco é vaporizado e coagulado, o que estabiliza o centro do disco para que seja menos provável de ruptura no futuro.os doentes são hospitalizados durante a noite e são descarregados com medicação para a dor., O confinamento na gaiola e a caminhada da trela são essenciais durante 2 a 3 semanas, após as quais podem lentamente regressar às actividades normais durante 1 a 2 semanas. Ver / baixar este tópico na nossa newsletter, Cutting Edge, Verão de 2005.