by Fred Penzel, PhD
Este artigo foi inicialmente publicado na edição de Verão de 2004 da newsletter OCD. existem dezenas de categorias de diferentes obsessões e compulsões que compõem o transtorno conhecido como OCD, e enquanto estes cobrem uma ampla gama de temas diferentes, todos eles compartilham muitas características em comum. Isso incluiria pensamentos desagradáveis intrusivos, dúvida incessante, medos de culpa de ser insano, e ansiedade esmagadora., Enquanto todas as formas de TOC podem ser dolorosas, paralisantes, repulsivas e debilitantes, uma das obsessões mais desagradáveis e assustadoras é o tipo conhecido como obsessões mórbidas. Isto é particularmente verdadeiro para aquelas obsessões nesta categoria que são de natureza violenta e incluem pensamentos de matar ou ferir outros ou a si mesmo, ou de agir sexualmente de maneiras que são contra as normas da sociedade. Eu incluo pensamentos de agir sexualmente nesta categoria porque eles realmente representam uma forma de violência e têm pouco a ver com sexo.pensamentos violentos podem envolver imagens mentais e impulsos para agir., Estes podem incluir aqueles em que as pessoas se vêem bater, esfaquear, estrangular, mutilar, ou de outra forma ferir seus filhos familiares, animais de estimação de estranhos, ou até mesmo eles mesmos. Eles podem imaginar-se usando objetos afiados ou pontiagudos, tais como facas, garfos, tesouras, lápis, canetas, garrafas quebradas, abridores de letras, picadores de gelo, ferramentas elétricas, veneno, suas mãos nuas, ou até mesmo seus carros. Os impulsos que eles experimentam podem envolver empurrar ou atirar-se ou outros para os caminhos de trens ou carros, fora das janelas, ou fora varandas, edifícios, ou outros lugares altos., Alguns relatam pensamentos de bater pedestres, bater seus carros em abutments de ponte na estrada, ou dirigir-se para o caminho do trânsito que se aproxima. Outros temem bater ou enlouquecer em público e prejudicar as pessoas. Um paciente meu teria pensado em Abrir uma das portas de saída a bordo de um avião. Em reação, as pessoas que sofrem tendem a temer estar sozinhas com alguém mais pequeno e mais fraco que sentem que poderiam facilmente dominar, como crianças e idosos. Eles muitas vezes evitam ir para lugares como plataformas de trem, esquinas de rua cheias de pedestres ou estar em lugares públicos lotados., As mães podem ter pensamentos repetidos de agir violentamente em relação aos seus filhos ou crianças pequenas. Os pensamentos sexuais nesta categoria normalmente envolvem violação ou abuso sexual de crianças ou outros adultos. Também podem ocorrer medos de agir fora de outros comportamentos sexualmente inapropriados.
embora o número de pessoas que sofrem deste tipo de TOC ainda não é exatamente claro, é provavelmente mais comum do que a maioria das pessoas pensam. Eu estimaria que cerca de um terço dos meus pacientes sofrem de alguma forma deles., Quando a maioria dos meus pacientes começam o tratamento, eles acreditam que podem ser loucos e que mais ninguém pode pensar tão loucamente como eles. Normalmente consigo convencê-los de que nenhuma destas coisas é verdade, o que é confirmado ainda mais para eles quando assistem a um grupo de apoio e ouvem outros relatarem o mesmo tipo de pensamentos. Outro problema com o qual esses sofredores parecem estar sobrecarregados é uma dúvida irritante que faz com que eles se perguntem: “que tipo de pessoa sou eu que poderia pensar tais pensamentos? Porque pensaria estas coisas se não as quisesse fazer?, Devo ser um psicopata ou um pervertido.”Não ser capaz de resolver esta dúvida obviamente resulta em muita ansiedade. Em anos passados, os doentes de TOC que foram para o tratamento através de Psicanálise foram erradamente informados de que seus pensamentos realmente representavam raiva reprimida e que eles inconscientemente desejavam fazer as coisas com que estavam obcecados. Isto só piorou os sintomas para estas pessoas infelizes. É triste dizer que o tratamento deste tipo continua em muitos lugares. Num caso que conheço, uma mulher confessou os seus pensamentos obsessivos de magoar o filho a um psiquiatra., Ela foi recompensada por este profissional reportando-a aos Serviços de proteção do Estado que, em seguida, prontamente investigou-a com um olho para remover seu filho de sua casa.
é importante para os doentes compreenderem que os pensamentos são apenas pensamentos e não causam ansiedade, mas sim a ansiedade é causada pelas visões que os doentes tomam dos pensamentos. Eles precisam superar a ideia de que, ” se eu penso isso, deve ser real.”Deve-se notar que as pessoas que sofrem com esses pensamentos não têm história de violência, nem nunca agem em suas idéias ou impulsos., Embora OCD possa projetar pensamentos extremos e bizarros na mente das pessoas, não são os pensamentos ou a ansiedade tanto quanto as soluções das pessoas para ter os pensamentos que representam o verdadeiro coração do problema. São os atos compulsivos que as pessoas realizam para aliviar a sua ansiedade que causam a paralisia que experimentam. As compulsões são sedutoras na medida em que oferecem a ilusão de alívio imediato da ansiedade, mesmo que dure apenas um curto período de tempo. Compulsões, paradoxalmente, começam como soluções, mas eventualmente se tornam o problema em si., Eles podem crescer de tomar apenas alguns minutos por dia, a tomar horas de cada vez. Instinto diz às pessoas com TOC para evitar ou fugir das coisas que temem e erroneamente acreditam que isso é possível. Infelizmente, o oposto prova ser verdade, e a prevenção só piora o problema e aumenta o medo. Toda a vida de uma pessoa pode tornar-se orientada em torno de nunca entrar em contato com as coisas que os deixam ansiosos. Na realidade não se pode fugir do que se teme. Tem de ser enfrentado., As pessoas com TOC não permanecem na presença do que temem o tempo suficiente para aprender a verdade das coisas, que é que nada aconteceria, mesmo que não fizessem compulsões. Independentemente do tipo de obsessões, o tratamento para TOC é tudo sobre conseguir que os sofredores aceitem que suas soluções não funcionam, e nunca funcionarão, e que eles têm que finalmente enfrentar seus pensamentos obsessivos enquanto resistem aos seus impulsos para fazer compulsões. Qualquer coisa que não seja isto não será suficientemente poderoso para fazer o trabalho.,estes princípios são postos em acção num tratamento conhecido como prevenção da exposição e resposta (ERP). Esta é uma forma sistemática de confrontar os pensamentos violentos (ou quaisquer outros) de uma forma passo-a-passo. A exposição propriamente dita é muito simples. Os doentes podem ser expostos a pensamentos violentos de várias formas. Estes podem envolver tarefas realizadas sob a direção de um terapeuta em um escritório ou por conta própria em casa. O que todos estes métodos têm em comum é que eles não tranquilizam., Em vez disso, eles são projetados para provocar ansiedade, essencialmente dizendo que os pensamentos são verdadeiros, que as conseqüências temidas vão realmente acontecer, e que nada pode ser feito para impedi-los. Idealmente a exposição deve ser feita sempre e onde os pensamentos ocorrem. Aqueles que sofrem de obsessões violentas têm vários tipos de scripts que escrevem para si mesmos, e é importante entender esses scripts, a fim de ser capaz de usá-los na concepção de trabalhos de casa., Um script típico para pensadores violentos tem algo como: “eu devo estar tendo esses pensamentos porque eu sou realmente psicopata e quero fazer essas coisas. Talvez eu perca o controlo e faça-os a sério. Se eu agir de acordo com os meus pensamentos eles vão prender-me para sempre. Isso será horrível para a minha família e para mim; eles vão sofrer por causa do que eu fiz e eu vou sofrer sabendo o que eu fiz a eles e à minha vítima. Não serei capaz de viver com a culpa. Ou morro na prisão ou mato-me. Scripts como estes são trabalhados em uma série de atribuições graduadas.,eu geralmente prescrevo atribuições baseadas em uma hierarquia que criamos que classifica todos os temidos pensamentos e situações da pessoa em termos da força da ansiedade que causam. Começamos apenas com os itens mais baixos na escala do medo e gradualmente trabalhamos para subir no ritmo do próprio paciente. Ninguém é obrigado a fazer nada que não esteja preparado para enfrentar. Se uma determinada tarefa não puder ser feita em uma etapa inteira, ela pode ser dividida em etapas menores. Cada hierarquia e grupo de Tarefas é adaptado aos sintomas de cada pessoa., O tratamento é baseado em casa (também conhecido como tratamento auto-dirigido) e em ambulatório. O trabalho de casa é dado semanalmente por escrito e feito fora do escritório com instruções para ligar se necessário. A maioria das pessoas tem entre 4 e 12 missões diferentes por semana. Na maioria dos casos, o tratamento é uma vez por semana, exigindo uma sessão de 45 minutos para debrief a lição de casa da semana passada, para dar a próxima série de atribuições, e discutir outras questões em curso na vida da pessoa que podem precisar de atenção.,
As atribuições geralmente começam com coisas que são mais gerais e só provocam uma quantidade moderada de ansiedade. Ao longo do tempo, eles gradualmente se tornam mais específicos e fazem com que as pessoas se exponham a coisas cada vez mais desafiadoras. É aqui que os terapeutas são chamados a mostrar a sua flexibilidade e criatividade. Vamos para onde tivermos de ir e fazer o que for preciso para criar situações terapêuticas que ajudem a pessoa a confrontar os seus pensamentos. Terapia comportamental não pode ser feito de forma Livro de receitas., Geralmente é sugerido ao paciente no início que há pessoas lá fora que são capazes de atos violentos e que podem perder o controle e agir sem aviso prévio. A exposição, em seguida, avança para sugerir que o próprio paciente apenas pode ser capaz do tipo de coisas que podem estar pensando. A partir daí, passamos a confrontar a ideia de que existe uma possibilidade real de que eles se quebrem e cometam um ato violento., Depois disso, o próximo passo tem o paciente expor-se ao pensamento de que eles definitivamente vão fazer o que quer que seja que eles estão obcecados com, e que pode acontecer a qualquer momento sem aviso prévio. Nesta fase, se o paciente é particularmente duvidoso, também pode ser apropriado sugerir que eles tenham feito a coisa temida recentemente ou no passado. Passar por estas várias fases pode abranger um período de meses e todo o processo pode demorar aproximadamente 6 a 9 meses no total., Aqueles com os problemas mais graves e debilitantes podem precisar vir mais de uma vez por semana ou por um período mais longo. Alguns dos casos mais graves podem até necessitar de trabalhar num hospital se não conseguirem seguir o tratamento sozinhos, embora seja muito menos comum e raramente necessário.
uma boa técnica de exposição é através de apresentações gravadas em áudio destas ideias temidas que correm vários minutos de comprimento e são usadas várias vezes ao dia., Outros métodos podem incluir a leitura de livros ou artigos de notícias que provocam os pensamentos violentos, escrever breves ensaios sobre o porquê de os pensamentos representam verdadeiros desejos, visitar sites relacionados com violentos ou criminosos sexuais, pendurando cartazes com frases que evocam a ansiedade, temia escrever palavras ou frases repetidamente, ou voluntariamente a busca de situações da vida real, provavelmente para trazer os pensamentos. No que diz respeito a esta última técnica, pode ser bastante útil criar pequenas peças para ajudar a pessoa a enfrentar uma situação temida de uma forma um pouco realista., Um exemplo disso seria o caso de um jovem que tinha pensamentos de que ele iria esfaquear seu pai. Montámos um exercício nocturno onde ele se sentava ao lado do pai num sofá a ver televisão, enquanto o paciente tinha uma faca de cozinha na mão. Periodicamente, seu pai se dirigia a ele e dizia seriamente: “por favor, não me mate filho.”Um fator importante para também construir nessas técnicas é expor repetidamente a pessoa à ideia de que as manobras de fuga ou evasão que normalmente usam não podem e não vão funcionar., Provavelmente a tarefa mais importante que eu já dei aos pacientes é que eles concordem com cada pensamento violento como ele ocorre, em vez de tentar discutir com ou analisá-los. Eles provavelmente têm mais oportunidades para fazer este trabalho do que qualquer outro.quando se considera ERP pela primeira vez, as pessoas tendem a perguntar: “este tratamento não me fará sentir pior?”A resposta é que pode, pelo menos para começar. Ao permanecerem com o que temem, podem sentir-se mais ansiosos no início, mas irão gradualmente construir uma tolerância à coisa temida. Gosto de dizer aos meus pacientes: “não podes estar aborrecido e assustado ao mesmo tempo.,”O objetivo final é a imersão total para que a exposição ocorra de várias maneiras ao longo do dia. Quanto mais total for, mais depressa se habituarão ao que temeram e mais depressa o medo diminuirá. Isto pode não ser tão fácil como parece, especialmente em face de pensamentos violentos realmente repugnantes. Obviamente, a verdadeira arte de fazer terapia envolve fazer com que as pessoas confiem no que o terapeuta lhes está dizendo, e que o método irá funcionar para eles. Quando chegamos ao fim da hierarquia de uma pessoa, pouco resta nela que possa trazer ansiedade., Eles podem pensar o pior de seus pensamentos, mas não sentir que eles têm que reagir a eles.
a seguinte lista está incluída para mostrar como algumas atribuições comportamentais típicas podem se parecer. Nenhuma lista pode ser completa para todas as pessoas, então isso é apenas uma amostra. Entenda que algumas destas são tarefas avançadas apresentadas em nenhuma ordem particular e você trabalharia até fazê-las ao longo do tempo. Note que ninguém faz Tarefas como estas até que estejam prontos para elas.
pensamentos de encontrar pessoas com o seu carro
- lendo artigos de notícias sobre acidentes de atropelamento e fuga.,conduzir por ruas apinhadas ou perto de centros comerciais.conduzir por estradas escuras à noite.pensamentos de esfaquear pessoas gesticulando em outras pessoas com utensílios durante a refeição.sentado perto de outros em casa, com uma faca grande.
pensamentos de bater nas pessoas
- caminhando por uma rua lotada e escovando contra as pessoas.dar palmadinhas nas costas às pessoas.gesticulando para as pessoas enquanto estão perto delas.a ver cenas de esfaqueamento em filmes.,
pensamentos de molestar crianças
- lendo sobre molestadores de crianças que foram apanhados.estar perto de crianças em público.segurar os próprios filhos ou abraçá-los (crianças pequenas).pensamentos de prejudicar o seu bebé olhando para artigos sobre abuso de crianças.mantendo o seu bebé de pé perto de uma janela aberta.leitura sobre pais que mataram ou feriram os seus filhos.pensamentos de esfaquear-se a si próprio a si próprio a escrever uma composição sobre como irá perder o controlo e magoar-se a si próprio.,sentado com uma faca ou objecto pontiagudo à sua frente numa mesa.com uma faca ou um objecto afiado apontados para si.medo de enlouquecer em público com uma faca no bolso.andar com uma faca no bolso a ouvir uma fita a dizer-lhe que vai perder o controlo.de pé atrás das pessoas numa plataforma cheia de comboios.a ler artigos sobre pessoas que perderam o controlo em público.,eu gosto de fazer com que os pacientes saibam que muitas pessoas que eles podem encontrar não serão particularmente sofisticadas ou familiarizadas com terapia comportamental, ou o propósito de suas tarefas de casa que não soam como a sua terapia de conversa típica. Ao discuti-lo com outros, incluindo familiares ou mesmo médicos, eles podem ter reações negativas. Um psiquiatra informou gravemente um dos meus pacientes que a terapia parecia muito extrema e arriscada para ele e que ele tinha as suas dúvidas sobre isso., Isto obviamente fez pouco para a motivação do meu paciente e levou um pouco de fazer para levá-lo de volta ao trabalho ao aceitar que seu médico apenas não estava bem familiarizado com ERP e estava comentando sobre algo que ele sabia pouco sobre.finalmente, gostaria de partilhar algumas regras que os meus pacientes acham úteis para lidar com pensamentos violentos e outras formas de TOC:
- espere o inesperado — você pode ter um pensamento obsessivo a qualquer momento ou em qualquer lugar.nunca procure garantias. Em vez disso, diga a si mesmo que o pior vai acontecer ou aconteceu.,sempre concorda com todos os pensamentos obsessivos — nunca analise ou discuta com eles.se escorregar e fizer uma compulsão, pode sempre estragá-la e cancelá-la.lembre-se que lidar com os seus sintomas é apenas da sua responsabilidade. Não envolvas outros.quando você tem uma escolha, sempre vá para a ansiedade nunca longe dela.há um mito comum de que obsessões violentas (e mesmo obsessões em geral) são mais difíceis de tratar do que outros tipos de sintomas. Isto é absolutamente falso., Independentemente de seus sintomas você pode ser tratado com sucesso se as técnicas corretas são usadas se você aceitar que você não pode continuar como você tem, e se você está preparado para fazer o que for preciso para recuperar e recuperar o controle de sua vida.Fred Penzel, PhD é um psicólogo licenciado que se especializou no tratamento de TOC e distúrbios relacionados desde 1982. Ele é o Diretor Executivo da Western Suffolk Psychological Services em Huntington, Long Island, Nova Iorque, um grupo de tratamento privado especializado em problemas relacionados com OCD e o-C.