o Que todo médico deve saber:

Erythrocytosis, também conhecido como policitemia secundária ou secundário erythrocytosis para distinguir as crônicas mieloproliferativas doença, policitemia vera, é um aumento no número de circulação de células vermelhas acima do género específico do nível normal.

eritrocitose pode ser relativa (pseudoeritrocitose) ou absoluta.,a eritrocitose relativa ocorre quando há contração do volume plasmático sem qualquer alteração no número de eritrócitos circulantes; a eritrocitose absoluta representa um aumento no número de glóbulos vermelhos circulantes, independentemente do tamanho do volume plasmático. Uma vez que não existe um ensaio clínico simples para o tamanho do volume plasmático, os dois tipos de eritrocitose, quer sejam definidos por um aumento na contagem de glóbulos vermelhos, hematócrito ou nível de hemoglobina, não podem ser distinguidos um do outro.,

Além disso, porque a contagem de glóbulos vermelhos, o hematócrito ou hemoglobina medir diferentes propriedades do total de circulação de massa de glóbulos vermelhos, eles não podem de forma harmoniosa indicar a presença de erythrocytosis, e desde que o tamanho da massa de glóbulos vermelhos e plasma volume pode variar de forma independente uns dos outros, a medição do número de glóbulos vermelhos, o hematócrito ou hemoglobina apenas pode sugerir a presença de erythrocytosis mas não seu tipo ou dimensão.,

é importante notar que, embora as normas específicas de género para o número de glóbulos vermelhos, hematócrito ou hemoglobina tenham diminuído ao longo das últimas décadas, presumivelmente à medida que o consumo de tabaco diminuiu, estas alterações não foram amplamente incorporadas nos padrões laboratoriais clínicos. Assim, os critérios atuais para a eritrocitose subestimam sua prevalência.

uma única elevação do número de glóbulos vermelhos, hematócrito ou hemoglobina, a menos que extrema (Contagem de glóbulos vermelhos superior a 6 x 106 /µL; hematócrito superior a 60%; hemoglobina superior a 18.,0gm%), não é evidência suficiente para a presença de uma eritrocitose absoluta, porque a contração do volume plasmático pode fazer isso também. Portanto, por definição, a presença de eritrocitose requer uma elevação persistente da contagem de glóbulos vermelhos, hematócrito ou nível de hemoglobina. Neste sentido, medições prévias do número de glóbulos vermelhos, hematócrito ou hemoglobina são extremamente úteis para avaliar não só a persistência, mas a duração da eritrocitose.,uma vez estabelecida a presença de eritrocitose, a distinção entre relativo e absoluto precisa ser feita para fins diagnósticos e terapêuticos, e isso só pode ser feito através de uma medição direta da massa dos glóbulos vermelhos e do volume plasmático.,os sintomas e sinais associados à eritrocitose em parte refletem a sua causa e em parte são uma consequência do aumento da viscosidade sanguínea associada ao aumento da massa dos glóbulos vermelhos ou à diminuição do volume plasmático. Se o início da eritrocitose é gradual ou não é grave, pode não haver sintomas.os sintomas mais comuns incluem cefaleias, visão turva, zumbido, tonturas, vertigens, scotomata, anorexia, fraqueza e diminuição da acuidade mental., Tosse ou dispneia apontam para uma causa respiratória ou cardíaca; a insónia, o ressonar e a sonolência diurna sugerem apneia do sono. Parestesias, dor nas extremidades, aflição epigástrica ou plenitude abdominal e prurido aquagénico acompanham frequentemente a policitemia vera. Cianose ou depuração sugerem hipoxia devido a shunts cardíacos ou pulmonares da direita para a esquerda como uma causa para a eritrocitose; esplenomegalia sugere policitemia vera embora uma massa do quadrante superior esquerdo pode ser devido a um hipernefroma.,a hipertensão é comum a todas as formas de eritrocitose se a expansão da massa dos glóbulos vermelhos for extrema, mas também pode apontar para uma causa renal. A pletora das membranas Facial, conjuntival e mucosa e o eritema palmar são outras consequências não específicas da eritrocitose. Angiomata-aranha sugere que a eritrocitose é devido à síndrome hepatopulmonar.,se a eritrocitose for extrema, um acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio ou tromboembolismo venoso pode ser a sua manifestação; a trombose venosa intra-abdominal, em particular, é uma manifestação de policitemia vera em mulheres.que estudos laboratoriais deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico e como deve interpretar os resultados?,

Uma vez estabelecida a elevação persistente do nível da contagem de glóbulos vermelhos, hematócrito ou hemoglobina, o próximo passo é determinar se a eritrocitose é relativa e devido à contração do volume plasmático, ou absoluta.as causas agudas da contração do volume plasmático tais como diarreia, emese, diuréticos, diaforese, hipodipsia, abuso de etanol ou síndrome de vazamento capilar são geralmente clinicamente óbvias. No entanto, causas crônicas como hipertensão, uso de tabaco, apnéia do sono ou terapia androgênica muitas vezes não são considerados., Além disso, nem um nível normal de eritropoetina sérica nem uma saturação normal de oxigénio arterial excluem a presença de eritrocitose absoluta.

mais Um obstáculo recentemente para o diagnóstico diferencial de erythrocytosis, foi o pressuposto de que este deve começar com a exclusão de policitemia vera, quando na verdade, em contraste com todas as outras causas de absoluta erythrocytosis, policitemia vera não é apenas uma intrínseca de medula óssea transtorno, mas também mais comumente envolve alterações nos glóbulos brancos e de plaquetas de produção., Por último, recentemente, a distinção entre eritrocitose Relativa e absoluta tornou-se mais complicada devido à diminuição do número de laboratórios de Medicina Nuclear que oferecem estas medições essenciais.

em alguns casos, a medição do volume plasmático ou da massa dos glóbulos vermelhos, por si só, foi utilizada com extrapolação do outro valor; estas abordagens demonstraram ser imprecisas porque o volume plasmático e a massa dos glóbulos vermelhos podem variar independentemente umas das outras., No caso de não ser possível obter uma medição da massa dos glóbulos vermelhos e do volume plasmático, um expediente simples é a flebotomia de diagnóstico.

uma elevação absoluta da massa dos glóbulos vermelhos é definida como presente quando a massa dos glóbulos vermelhos é superior a 125% do normal. Assim, uma eritrocitose absoluta implica um aumento na massa dos glóbulos vermelhos de pelo menos 600 ml em um homem de 80 kg. Portanto, uma flebotomia após equilíbrio deve reduzir o hematócrito em pelo menos 10%. Se o decremento no hematócrito for igual ou inferior a este, a eritrocitose absoluta está presente., Se, no entanto, o hematócrito cair abaixo da linha de base do paciente, a eritrocitose absoluta não está presente.

quais as condições que podem estar subjacentes à eritrocitose:

eritrocitose pode ser causada pelo seguinte:

  • hipóxia crónica

– quer devido à baixa tensão do oxigénio ambiente que ocorre a alta altitude, ventilação deficiente devido a doença neurológica ou doença pulmonar anatómica.,incapacidade da hemoglobina de libertar adequadamente o oxigénio no tecido ambiente pO2

manobras cardíacas e vasculares da direita para a esquerda

– incluindo a síndrome hepatopulmonar associada a doença hepática.,

  • a apnéia do Sono

  • Deficiência de oxigênio carro com monóxido de carbono intoxicação

  • Inadequado a produção de eritropoetina

– Como pode ocorrer com familiares BVS mutações (Tchuvache policitemia) ou envenenamento por cobalto, tumores, particularmente com aqueles associados com a de von Hippel-Lindau (síndrome cerebelar, renal, hepática, adrenal e feocromocitoma), bem como meningioma e fibromioma uterino.,

  • de estenose de artéria Renal, renal, cistos, focal colangite, ou glomerulonefrite membranosa e pós-transplante renal

  • Familiares mutações no receptor de eritropoietina ou 2,3-bisphosphoglycerate (2,3-BPG)

  • de Certas drogas, tais como a testosterona e seus congêneres e recombinante eritropoetinas

O tipo de erythrocytosis determina o processo de diagnóstico., Relativo erythrocytosis, o diagnóstico baseia-se principalmente em uma história cuidadosa com relação ao diurético, tabaco ou andrógeno usar, apnéia do sono e a possibilidade de um feocromocitoma, e para o segundo, com 24 horas de urina para fracionadas catecolaminas e metanephrines é o teste de diagnóstico de escolha.

para a eritrocitose absoluta, a medição direta da saturação de oxigenação arterial é o próximo passo. Um valor superior a 93% exclui uma causa hipóxica, com excepção da elevada afinidade oxigenada das hemoglobinas e da intoxicação por monóxido de carbono., Se este último for suspeito, devido à curta semi-vida da carboxihemoglobina, a sua medição pode ser enganosa se realizada remotamente em relação ao tempo de exposição.se a saturação de oxigénio arterial for superior a 93%, são apropriados os ensaios JAK2 V617F e JAK2 Exon 12, uma vez que um ensaio positivo para ambos implica a eritropoiese da medula autónoma como causa da eritrocitose., É importante, a este respeito, enfatizar que um ensaio positivo não é prova de que o paciente tem policitemia vera, uma vez que está bem documentado que estas mutações podem ser associadas à eritrocitose sozinho, sem nunca evoluir para policitemia vera.,além disso, neste caso, o exame da medula óssea não presta assistência em diagnóstico e não pode ser recomendado, apesar das recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), uma vez que estas recomendações nunca foram validadas prospectivamente, embora se tenha também estabelecido que não existem anomalias da medula óssea específicas para a policitemia vera.,o doseamento de eritropoietina sérica só é útil se estiver elevado, uma vez que exclui policitemia vera como causa de eritrocitose; um nível de eritropoetina normal não exclui a hipoxia nem a policitemia vera como causa de eritrocitose. Se os ensaios de mutação JAK2 forem negativos, é improvável a polcitemia vera, e deve considerar-se a presença de lesões renais, tumores sólidos, hemoglobinas de elevada afinidade e mutações no receptor da eritropoietina, ou dos genes envolvidos na produção de eritropoetina, incluindo VHL e HIF.,

O P50 é o melhor teste para uma hemoglobina de alta afinidade oxigenada, uma vez que muitas das mutações envolvidas por causa de sua localização não influenciam o comportamento eletroforético da hemoglobina; um baixo P50 é diagnóstico para uma hemoglobina de alta afinidade oxigenada.a ecografia Renal e um exame de urina são bons testes de rastreio das lesões renais associadas à eritrocitose.,

quando você precisa para obter testes mais agressivos:

conforme indicado acima, a avaliação laboratorial de suspeita de eritrocitose depende apenas de um mínimo de testes laboratoriais, além de uma história cuidadosa tomar para descobrir a maioria de suas causas. Testes invasivos quase nunca são necessários a menos que um tumor seja suspeito. Certamente, ao contrário dos ditames da OMS, um exame da medula óssea nunca é indicado, uma vez que este teste não pode distinguir uma forma de eritrocitose de outra ou da policitemia vera.que estudos de imagem (se existirem) serão úteis?,os estudos de imagem, geralmente tomografia axial computadorizada da cabeça, peito e abdómen ou angiografia pulmonar, só são necessários se houver indicação de que a eritrocitose está a ser causada por um tumor, ou um shunt vascular da direita para a esquerda.que terapias deve iniciar imediatamente e em que circunstâncias-mesmo que a causa da raiz não seja identificada?

o tratamento da eritrocitose secundária depende em parte de sua causa e em parte de se a eritrocitose está causando sintomas devido ao aumento da viscosidade sanguínea. A este respeito, a necessidade de flebotomia varia., Por exemplo, muitos pacientes com eritrocitose ao longo da vida devido a uma elevada afinidade de oxigênio hemoglobina será assintomática por causa do grau leve de eritrocitose, mas alguns não.os doentes com doença cardíaca congénita cianótica ou doença pulmonar obstrutiva crónica podem beneficiar de uma flebotomia limitada, mas esta deve ser avaliada numa base individual. Para outras causas, com a remoção do estímulo para a eritrocitose, como o uso de tabaco ou androgênio, apnéia do sono, estenose da artéria renal ou ressecção do tumor, a necessidade de flebotomia será limitada., Ao mesmo tempo, a presença de comorbidades como hipertensão ou insuficiência cardíaca pode ditar uma abordagem de flebotomia mais agressiva até que a causa subjacente seja corrigida.

em alguns doentes, tais como aqueles com policitemia vera ou com uma forma incorrectável de eritrocitose, a terapêutica com flebotomia terá de ser crónica, com o objectivo de induzir e manter uma deficiência de ferro suficiente para evitar uma elevação significativa da massa dos glóbulos vermelhos. A este respeito, é preciso enfatizar que no adulto, deficiência de ferro na ausência de anemia não prejudica o desempenho aeróbico.,

o tratamento da contração do volume plasmático causando uma pseudoeritrocitose é o mesmo que para uma eritrocitose absoluta, uma vez que eles compartilham em comum a mesma anormalidade, aumento da viscosidade sanguínea. Flebotomia resulta em uma rápida expansão do volume plasmático, aliviando os sintomas associados com o volume plasmático contratado e, como no caso de eritrocitose não corrigível, a terapia de flebotomia periódica também pode ser necessária nesta situação.que outras terapias são úteis para reduzir as complicações?,

é necessário reconhecer que a hipoxemia crónica pode levar a hipertensão sistémica e pulmonar, insuficiência da função renal, proteinúria e hiperuricemia, independentemente da sua causa. Portanto, a correção da hipoxia deve ser uma preocupação principal Nas situações em que é a causa da eritrocitose. Flebotomia auxilia com isso, uma vez que alivia a hipertensão, melhora a hemodinâmica cardíaca, pulmonar e cerebral e a função renal, expandindo o volume plasmático e reduzindo a viscosidade sanguínea. Também melhora a hemostase.,o transplante hepático é o único remédio para a síndrome hepatopulmonar. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e os antagonistas dos receptores da angiotensina II são úteis para a correcção da eritrocitose pós-transplante renal. Doentes com eritrocitose familiar podem raramente desenvolver esplenomegalia excessivamente dolorosa devido à hematopoiese extramedular para a qual pode ser necessária esplenectomia.o que deve dizer ao paciente e à família sobre o prognóstico?,

Com a exceção de tumor-associados erythrocytosis, para que o prognóstico vai depender do tipo de tumor, e alterações estruturais do coração, pulmões, fígado e rins, o prognóstico para erythrocytosis pacientes é bom, contanto que o cuidado é tomado para assegurar de que a viscosidade do sangue é controlado por flebotomia, pois isso elimina o risco de doença tromboembólica. Como mencionado acima, raramente hematopoiese extramedular pode necessitar de esplenectomia, mas caso contrário, a maioria dos pacientes fazem bem.cenários”e se”.,

o uso de quimioterapia para controlar a eritropoiese quando uma forma secundária de eritrocitose foi confundida com policitemia vera, levou ao desenvolvimento de leucemia aguda. Desde a quimioterapia é um ineficiente e lento método para controlar erythrocytosis na policitemia vera, enquanto JAK2 V617F ou JAK2 éxon 12-associado erythrocytosis nunca pode evoluir para a policitemia vera, o uso de hidroxiuréia ou de qualquer outro agente quimioterápico em um erythrocytosis paciente no lugar de flebotomia não pode ser tolerada., É um mito que a flebotomia estimula a medula óssea na policitemia vera, porque a função da medula nesta doença é autônoma e independente de estímulos fisiológicos.

a fisiopatologia

a eritropoiese é fortemente regulada porque a produção de glóbulos vermelhos é um processo exponencial, que, não controlado, pode produzir um aumento perigoso da viscosidade sanguínea., A eritropoiese é regulada pela hormona eritropoetina, que actua como mitogénio a fim de desencadear precursores eritróides imaturos adormecidos no ciclo celular e um factor de viabilidade para manter estes precursores à medida que se desenvolvem em eritrócitos maduros.

a hipoxia é o único estímulo fisiológico para a produção de eritropoetina, que é regulado ao nível da transcrição genética pelos factores de transcrição HIF-1? e o HIF-2?. Fazem parceria com o HIF-1? para activar o gene da eritropoetina e uma variedade de outros genes úteis aos tecidos hipóxicos. HIF-1? é produzido constitucionalmente enquanto HIF-1? e o HIF-2?, são rapidamente metabolizados por prolil hidroxilação e ubiquitinação se a oxigenação dos tecidos for adequada. Quando há hipoxia tecidular, as proteínas HIF não podem ser hidroxiladas em prolina e se ligam com HIF-1? para estimular a transcrição genética da eritropoetina.a eritropoietina é produzida principalmente nos rins, mas em pequena extensão no fígado, e actua nas células progenitoras dos eritrócitos na medula óssea. Quando a hipoxia tecidular é corrigida, o catabolismo da proteína HIF-1 aumenta, a produção de eritropoetina é reduzida e o nível da eritropoetina plasmática desce para o seu valor basal constante., Portanto, a eritrocitose, com excepção da policitemia vera, em que as células progenitoras eritrocitárias não necessitam de eritropoetina, pode ser causada por anomalias em qualquer parte da via regulamentar da eritropoetina, de perturbações que impedem o acesso ao sangue do oxigénio, de mutações nas principais proteínas envolvidas na produção de eritropoetina ou na resposta à hormona.

Uma característica essencial associada à indução de eritrocitose, é a tentativa do corpo de manter a constante de volume total de sangue., Assim, à medida que o número de glóbulos vermelhos aumenta, o volume plasmático é reduzido, levando eventualmente a um aumento da resistência vascular periférica. Isto contrasta com a eritropoiese Autónoma associada à policitemia vera, em que a eritropoetina não está envolvida e o volume plasmático se expande à medida que a massa dos eritrócitos aumenta, resultando numa redução na resistência vascular periférica e numa maior tolerância inicial à eritrocitose.,

como corolário, com expansão do volume plasmático, a extensão da eritrocitose será mascarada, e é por isso que a determinação direta da massa dos glóbulos vermelhos e do volume plasmático é necessária para documentar a presença de eritrocitose quando a policitemia vera é uma consideração de diagnóstico, um conceito não compreendido pela OMS., Por outro lado, uma vez que muitas das causas de eritrocitose secundária podem também contrair o volume plasmático, para além de estimular a produção da eritropoetina, a determinação directa da massa dos eritrócitos e do volume plasmático é normalmente necessária para documentar a presença de eritrocitose nesta situação.,o nível da eritropoetina plasmática não é um indicador sensível da presença de eritrocitose hipóxica, a menos que a hipoxia seja extrema, não só devido ao seu intervalo normal alargado (4-24 mU/mL) mas também porque a eritropoetina é metabolizada pelas células alvo na medula óssea, pelas células progenitoras dos eritrócitos. Assim, à medida que o grupo de células progenitoras eritróides à medula se expande, a eritropoietina plasmática é normalmente regulada para o intervalo normal.que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar a eritrocitose?que outros estudos laboratoriais adicionais podem ser encomendados?,Qual é a evidência?

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