Continuando a sua série de “incomum lesões’, Chris Mallac, explica a patogênese da lesão para o ‘Baxter nervo’, e passa a descrever os sintomas típicos que acompanha esta lesão como ele pode ser melhor gerenciado.
Na maioria dos casos, a lesão da fáscia plantar é a causa mais comum., No entanto, foi estimado em cerca de 20% dos casos de dor no calcanhar medial, uma neuropatia do primeiro ramo do nervo plantar lateral(nervo calcaneal inferior-vulgarmente conhecido como “nervo de Baxter”) pode mascarar-se de lesão da fáscia plantar(1-6). A lesão no nervo do Baxter é uma causa frequentemente negligenciada de dor no calcanhar medial.o nervo de Baxter origina-se quer do nervo lateral plantar, perto da bifurcação do nervo tibial, quer do nervo tibial antes da bifurcação (ver Figura 1). Na maioria dos casos (82.,1% dos casos), o nervo origina-se como o primeiro ramo do nervo plantar lateral, que se divide ao nível do maléolo medial. No entanto, algumas variantes anatômicas foram notadas (7):
- em 11,7% dos casos, este nervo pode apresentar-se como um ramo direto do nervo tibial posterior.pode ser originário de um ramo comum, com o ramo posterior ao nervo plantar lateral e com o ramo calcâneo medial (4,1%).
- Pode ser originário de um ramo em comum com o ramo posterior ao quadrado plantar (2,1%).,como o nervo corre verticalmente para baixo, ele está situado na fáscia na borda superior do músculo digiti minimi abductor (ADMM). Observou – se aqui que a fáscia é lateralmente mais espessa devido à ligação entre o septo intermuscular medial-e o ligamento interfascular, o que reforça a fáscia lateral.o nervo continua distalmente entre o bordo medial do músculo quadrutus plantae e a fáscia do Raptor lateral., Na fronteira inferior do músculo abductor alucis, ele gira e se move lateralmente passando anterior à tuberosidade medial calcaneal e entre o quadrutus plantae e a flexor brevis subjacente – até que finalmente atinge o abductor digiti minimi(8-10). O nervo tem fibras sensoriais que inervam o periósteo calcaneal e ligamento plantar longo, e fibras motoras para o quadrutus plantae, flexor digitorum brevis e ADMM(1,9).,
Figura 1: Anatomia dos nervos em pé
Patogênese
Inicialmente descrito por Baxter e Thigpen, em 1984(11), o aprisionamento do primeiro ramo do lateral nervo plantar é difícil diagnosticar a condição de que podem mimetizar a fascite plantar, e que, muitas vezes, co-existe com a fascite plantar. É de fato uma das muitas causas da dor medial no calcanhar., Diagnósticos diferenciais de dor no calcanhar incluem(12):
- a fascite Plantar
- Armadilha da primeira filial do lateral nervo plantar
- almofada de Gordura transtornos
- Calcâneo corpo fraturas de estresse
- a Fadiga fraturas da coluna medial da tuberosidade do calcâneo
- Plantar aponeurosis de ruptura
- síndrome do túnel do Tarso
- Ciática
- Doloroso piezogenic calcanhar pápulas
- Glomus tumor da almofada do calcanhar
Há um número de áreas onde a primeira filial do lateral nervo plantar pode ficar aprisionada(8-11)., Estas incluem:
- entre a fáscia profunda dos alucinogénios abduzidos e a margem caudal medial da cabeça medial da planta do quadrutus (ver Figura 2 abaixo).onde o nervo passa através da fáscia profunda dos alucinogénios do Raptor.
- na região de uma espora plantar de co-saída (Figura 2 abaixo).quando o nervo passa para a tuberosidade medial calcaneal.
- Entre o músculo flexor digitorum brevis e o calcâneo(12, 13).,
Figura 2: Áreas de ‘Baxter nervo” compressão
também foi notado que o nervo pode ser aprisionada seguintes procedimentos cirúrgicos, como plantar fasciotomy, porque a fáscia migra distalmente após estes procedimentos. O tecido cicatricial resultante pode encurralar o nervo. A patomecânica que pode predispor um atleta a este problema incluem:
- disfunção tibial posterior do tendão, o que resulta em pronação excessiva do pé médio e valgo do pé-rearfoot.,tendinopatia de Aquiles Co-existente, que pode limitar a dorsiflexão e resultar numa sobrepronação compensatória.compressão mecânica do nervo devido à fascite plantar e/ou entesófitos plantar calcaneal(8).a compressão do nervo de Baxter apresenta-se como dor crónica do calcanhar plantar, que é frequentemente similar na localização à da fascite plantar. Muitas vezes, pode acompanhar a fascite plantar crónica(8). Isto é devido a edema focal da fáscia plantar, que pode levar a entalamento do nervo., No entanto, existem alguns sinais e sintomas do entalamento nervoso de Baxter que podem ajudar o clínico a diferenciar este problema da fascite plantar. Estes incluem (13-15):
- A dor é geralmente mais proximal e medial, geralmente apenas distal à tuberosidade medial calcaneal.ausência de dor matinal precoce, tendendo a piorar à medida que o dia passa, ou dor aparecendo após atividade prolongada.pode ocorrer uma dor radiante quando o nervo é palpado.a dor é exacerbada pela eversão passiva e abdução do pé.,há sensibilidade máxima na borda medial do calcanhar onde a armadilha ocorre – geralmente em torno da origem e profunda dos alucinantes sequestradores. Isto pode criar dor irradiante e / ou ardente lateralmente através do pé plantar.o teste de Phalen é positivo (inverte e plantarflex o pé passivamente). Isto comprime o nervo devido ao estreitamento dos pedis da porta.pode haver abdução fraca do quinto dedo do pé. Isto é devido ao administrador.pode haver um sinal positivo de Tinel., As parestesias podem ser reproduzidas com um toque no nervo por baixo do músculo alucinante do Raptor.em casos crónicos, os doentes podem ter uma sensação diminuída no pé plantar lateral.um bloqueio de diagnóstico no local do nervo pode ajudar a confirmar o diagnóstico (16).
um potencial teste físico que o clínico pode utilizar é uma adaptação do teste do nervo tibial, tal como descrito por Shacklock(17). Como os ramos laterais do nervo plantar do nervo tibial, o teste do nervo tibial pode ser usado para identificar um problema de interface neurodinâmica com o “nervo de Baxter”., Este teste é realizado da seguinte forma:
- o doente encontra-se em decúbito dorsal.o médico segura o pé Afectado e empurra o pé para a dorsiflexão do tornozelo e observa os sintomas.o clínico deve então levantar a perna para a flexão da anca, com o joelho em extensão e o pé mantido para a dorsiflexão. Note quaisquer sintomas particularmente dor medial no calcanhar.
- para diferenciar se o problema é um problema nervoso, um problema de tendões ou algo mais, é necessário um sensibilizante que irá mudar a tensão nervosa., Isto é feito baixando a anca lentamente para fora da flexão e observando se os sintomas mudam. Se a dor medial no calcanhar melhorar com menos flexão da anca, então o nervo tibial e os seus ramos estão implicados.imagens de raios-X em película simples podem ajudar a excluir a patologia óssea, tais como esporas calcaneais. No entanto, a ressonância magnética é a investigação padrão para a armadilha do nervo Baxter. A ressonância magnética pode determinar a presença ou ausência de inflamação em torno da fáscia proximal, bem como o espessamento da fáscia.,atrofia, aumento do sinal de água e infiltração adiposa na MVA podem indicar entalhes nervosos crónicos conducentes a atrofia deste músculo(5,18,19). Estes resultados são claramente descritos em imagens ponderadas T1 sem supressão de gordura (20-22). Tipicamente, atrofia e infiltração de gordura ocorrem homogeneamente na barriga muscular.para sustentar a suspeita clínica de que a compressão do nervo de Baxter acompanha frequentemente a fascite plantar, Chundru et al mostraram uma associação significativa entre atrofia do MVA com a idade, formação do espinho plantar calcaneal e fasciite plantar(23)., O estado patológico da fáscia plantar pode potencialmente comprimir o nervo à medida que passa para a tuberosidade medial calcaneal.o tratamento do nervo comprimido de Baxter assemelha-se ao tratamento inicial de uma fascite plantar. Técnicas que podem ser utilizadas inicialmente incluem (12,24,25):
- gravação e/ou ortotics para controlar a sobre-impressão.alongamento dos músculos soleu e gastrocnêmio.terapêutica com tecidos moles para a fáscia plantar e para o pé intrínseco.não há medicação anti-inflamatória esteróide (AINEs).,exercícios de reforço para o pé intrinsecamente.
os doentes com o nervo de Baxter preso frequentemente têm uma resposta relativamente lenta e fraca ao tratamento conservador. Portanto, se os sintomas persistirem por mais de seis meses, o próximo curso de ação é uma injecção esteróide/anestésico local dentro e em torno do nervo. Isto é diagnóstico, bem como terapêutico. Se houver um alívio dos sintomas com a injecção, este facto aponta para que a entalação dos nervos seja a fonte dos sintomas. Caso contrário, a lesão da fáscia plantar será o cenário mais provável., Se uma injecção local de esteróides falhar, uma intervenção cirúrgica pode ser necessária. Isto pode consistir na descompressão do nervo por aproximação endoscópica, técnicas de ablação de radiofrequência ou cirurgia aberta(12,25-27).o procedimento recomendado é a neurolise completa, libertando primeiro a fáscia profunda proximal do músculo abductor alucis. A posterior liberação cirúrgica é realizada seguindo o nervo distalmente, e liberando-o de qualquer entalamento causado pela fáscia plantar medial ou o digitorum brevis flexor em sua inserção no calcâneo., Se houver um esporão ósseo impingente nesta área, uma pequena porção pode ser removida se necessário, mas a remoção de todo o esporão não é recomendada porque esta ação pode levar a resultados adversos(11,28).
resumo
dor crónica medial no calcanhar é uma queixa comum em atletas de corrida. Na maioria dos casos, a fonte de dor é a fascite plantar mais provável. No entanto, outra fonte potencial de dor é o primeiro ramo do nervo plantar lateral, também conhecido como nervo de Baxter. Frequentemente, a neuropatia nervosa do Baxter pode coexistir com fascite plantar.,
os principais fatores biomecânicos relevantes nesta condição são semelhantes à fascite plantar e estes incluem valgus traseiro, sobre a pronação do pé médio e a falta de dorsiflexion. Os sinais e sintomas típicos podem ser semelhantes à fascite plantar. No entanto, alguns sinais e sintomas distintos podem ajudar o clínico a diferenciar esta condição da fascite plantar. O tratamento pode inicialmente envolver uma gestão conservadora; no entanto, em problemas recalcitrantes, cirurgia pode ser necessária.