porque é que estas condições ocorrem frequentemente em conjunto e como tratá-las quando ocorrem.
Everyone experiences pain at some point, but in people with depression or anxiety, pain can become particularly intense and hard to treat. As pessoas que sofrem de depressão, por exemplo, tendem a experimentar uma dor mais grave e duradoura do que outras pessoas.,
a sobreposição de ansiedade, depressão e dor é particularmente evidente em síndromes de dor crônicas e, por vezes, incapacitantes, tais como fibromialgia, síndrome do intestino irritável, baixa dor nas costas, dores de cabeça e dor nervosa. Por exemplo, cerca de dois terços dos pacientes com síndrome do intestino irritável que são encaminhados para os cuidados de acompanhamento têm sintomas de angústia psicológica, na maioria das vezes ansiedade. Cerca de 65% dos pacientes que procuram ajuda para a depressão também relatam pelo menos um tipo de sintoma de dor. As perturbações psiquiátricas contribuem não só para a intensidade da dor, mas também para o aumento do risco de incapacidade.,pesquisadores uma vez pensaram que a relação recíproca entre dor, ansiedade e depressão resultava principalmente de fatores psicológicos e não biológicos. Dor crônica é deprimente, e da mesma forma depressão maior pode sentir fisicamente doloroso. Mas como os pesquisadores aprenderam mais sobre como o cérebro funciona, e como o sistema nervoso interage com outras partes do corpo, eles descobriram que a dor compartilha alguns mecanismos biológicos com a ansiedade e a depressão.
A anatomia compartilhada contribui para alguma desta interação., O córtex somatosensorial (a parte do cérebro que interpreta sensações como o toque) interage com a amígdala, o hipotálamo, e o giro cingulado anterior (áreas que regulam emoções e a resposta ao estresse) para gerar a experiência mental e física da dor. Estas mesmas regiões também contribuem para a ansiedade e depressão.além disso, dois neurotransmissores — serotonina e norepinefrina — contribuem para a sinalização da dor no cérebro e no sistema nervoso. Eles também estão implicados na ansiedade e depressão.,o tratamento com
é um desafio quando a dor se sobrepõe à ansiedade ou depressão. O foco na dor pode mascarar tanto a consciência do médico quanto do paciente de que uma desordem psiquiátrica também está presente. Mesmo quando ambos os tipos de problemas são diagnosticados corretamente, eles podem ser difíceis de tratar. Uma revisão identificou uma série de opções de tratamento disponíveis quando a dor ocorre em conjunto com ansiedade ou depressão.
Key points
- Cognitive behavioral therapy (CBT) is not only an established treatment for anxiety and depression, it is also the best studied psychotherapy for treating pain.,treino de relaxamento, hipnose e exercício também podem ajudar.alguns antidepressivos ou anticonvulsivantes podem aliviar a dor no tratamento de uma perturbação psiquiátrica, mas estejam cientes de potenciais interacções medicamentosas. várias psicoterapias podem ser usadas por conta própria para tratar a dor em pacientes com depressão ou ansiedade, ou como adjuntos ao tratamento com drogas.terapêutica Cognitiva Comportamental. A dor é desmoralizante e prejudicial., A terapia cognitivo-comportamental (CBT) não é apenas um tratamento estabelecido para a ansiedade e depressão, é também a melhor psicoterapia estudada para o tratamento da dor. CBT é baseado na premissa de que pensamentos, sentimentos e sensações estão todos relacionados. Os terapeutas usam o CBT para ajudar os pacientes a aprenderem a lidar com a sua dor, para que possam lidar com ela, em vez de serem vítimas dela. Por exemplo, os pacientes podem tentar participar de atividades a fim de melhorar a função e distrair-se de se concentrar na dor.treino de relaxamento., Várias técnicas podem ajudar as pessoas a relaxar e reduzir a resposta ao stress, o que tende a exacerbar a dor, bem como os sintomas de ansiedade e depressão. As técnicas incluem relaxamento muscular progressivo, yoga e treinamento mindfulness.hipnose. Durante esta terapia, um clínico ajuda um paciente a atingir um estado de transe e, em seguida, fornece sugestões positivas-por exemplo, que a dor vai melhorar. Alguns pacientes também podem aprender auto-hipnose.,num estudo, os investigadores solicitaram a 204 doentes com síndrome do intestino irritável que completassem questionários de auto-avaliação antes, imediatamente após e até seis anos após o treino de hipnose. Eles descobriram que 71% dos participantes relataram que a técnica reduziu a aflição gastrointestinal e os níveis de depressão e ansiedade.exercício. Há uma abundância de pesquisa que a atividade física regular aumenta o humor e alivia a ansiedade, mas menos evidências sobre o seu impacto na dor.,a Colaboração Cochrane analisou 34 estudos que compararam intervenções de exercício com várias condições de controlo no tratamento da Fibromialgia. Os revisores concluíram que o exercício aeróbico, realizado com a intensidade recomendada para a manutenção da aptidão Cardíaca e respiratória, melhorou o bem-estar geral e a função física em doentes com fibromialgia, e pode aliviar a dor. Evidências mais limitadas sugerem que exercícios projetados para construir força muscular, tais como levantar pesos, também podem melhorar a dor, funcionamento geral e humor.,muitos medicamentos psiquiátricos e medicamentos para a dor são metabolizados pelas enzimas do citocromo P450 no fígado, criando o potencial para interacções medicamentosas prejudiciais. Aqui estão alguns exemplos comuns.os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são úteis tanto para a dor a longo prazo como para a dor a curto prazo, actuando para aliviar a dor e reduzir a inflamação. No entanto, tanto os AINEs como os ISRS aumentam individualmente o risco de hemorragia gastrointestinal quando utilizados numa base contínua, pelo que a combinação destes fármacos pode aumentar ainda mais o risco de hemorragia., O uso prolongado de AINEs pode causar insuficiência renal em pessoas que já têm uma função renal reduzida. Finalmente, o uso de AINEs e lítio em conjunto pode levar a níveis tóxicos de lítio na corrente sanguínea.o acetaminofeno reduz a dor e não aumenta o risco de hemorragia tal como os AINEs. Mas o acetaminofeno é metabolizado através do fígado pelas mesmas enzimas que interagem com muitos ISRS e outros medicamentos psiquiátricos. A função hepática deve ser monitorizada em qualquer doente que esteja a tomar acetaminofeno durante períodos prolongados enquanto estiver a tomar um medicamento psiquiátrico., Os doentes com lesões hepáticas causadas por hepatite C ou dependência do álcool devem também utilizar acetaminofeno com precaução ou evitá-lo completamente.a lidocaína é por vezes utilizada no tratamento da dor nervosa. Tanto este medicamento quanto TCAs afetam o ritmo cardíaco, no entanto, eles devem ser usados em conjunto com precaução.os analgésicos opióides são utilizados no tratamento da dor moderada a grave. Além de estar atento às precauções usuais, tais como o risco de dependência, médicos e pacientes devem estar cientes de várias potenciais interações., Por exemplo, o tramadol (Ultram), um opióide, pode interagir com os ISRS para aumentar o risco de convulsões em doentes que tomam ambos os fármacos ao mesmo tempo. Os opióides também podem interagir com benzodiazepinas para causar dificuldades respiratórias. Um doente que esteja a tomar uma benzodiazepina deve iniciar um opióide com uma dose baixa e titular lentamente. A codeina e a hidrocodona podem ser menos eficazes quando tomadas juntamente com medicamentos psiquiátricos que competem pela mesma enzima hepática (como a paroxetina , a bupropiona e a duloxetina ).,alguns medicamentos psiquiátricos também funcionam como analgésicos, aliviando assim dois problemas ao mesmo tempo. Basta lembrar que as empresas farmacêuticas têm um interesse financeiro em promover o maior número possível de usos para seus produtos — por isso é sábio verificar que as evidências existem para suportar qualquer “off label” (não aprovado pela FDA) usos para medicamentos.outros doentes podem preferir tomar um medicamento para a perturbação psiquiátrica e outro para a dor., Neste caso, é importante evitar interacções medicamentosas que possam aumentar os efeitos secundários ou reduzir a eficácia da medicação (Ver barra lateral).antidepressivos. Uma variedade de antidepressivos são prescritos tanto para a ansiedade quanto para a depressão. Alguns destes também ajudam a aliviar a dor nervosa. (A evidência é menos convincente sobre a sua capacidade de tratar outros tipos de dor, tais como dores nas costas, que são geralmente de origem muscular e não nervosa.,) A pesquisa mais fortemente apoia o uso de inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina (Isrns) ou antidepressivos tricíclicos (TCAs) como medicamentos de uso duplo que podem tratar distúrbios psiquiátricos e dor. Os resultados são mais contraditórios quanto à capacidade dos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) para aliviar a dor.
a duloxetina SNRI (Cymbalta), por exemplo, também pode ser utilizada no tratamento da dor causada por neuropatia diabética ou fibromialgia. A venlafaxina (Effexor) é também utilizada para dores nervosas, fibromialgia e dores de cabeça., Do mesmo modo, a mirtazapina (Remeron) pode ajudar a prevenir dores de cabeça de tensão crónica.um ensaio controlado aleatorizado descobriu que a bupropiona (Wellbutrina), que afecta a dopamina e a norepinefrina, foi útil para aliviar a dor nervosa crónica, mas não a dor crónica baixa nas costas, não relacionada com danos nos nervos. Esta pode ser uma opção para pacientes que sofrem de dor nervosa e depressão. Esteja ciente, no entanto, que em alguns pacientes, a bupropiona pode aumentar a ansiedade e contribuir para a insônia.,
As TCAs amitriptilina (Elavil), nortriptilina (Aventil, Pamelor) e desipramina (Norpramina) são prescritas para o tratamento da dor nos nervos (tal como neuropatia diabética) e dores de cabeça crónicas. Quando utilizado para tratar a dor, o ácido acetilsalicílico é geralmente prescrito numa dose mais baixa do que quando utilizado para tratar a depressão.todos os medicamentos podem causar efeitos indesejáveis. Os ISRS, por exemplo, podem aumentar o risco de hemorragia gastrointestinal. O TCAs pode causar tonturas, obstipação, visão turva e dificuldade em urinar., O seu efeito secundário mais grave é um ritmo cardíaco perigosamente anormal, por isso estas drogas podem não ser apropriadas para pessoas com doença cardíaca. Uma sobredosagem pode alterar fatalmente o ritmo cardíaco, de modo que o perigo deve ser ponderado cuidadosamente contra possíveis benefícios em doentes que têm um risco elevado de tentar suicídio.estabilizadores de humor. Anticonvulsivantes também são algumas vezes usados para estabilizar o humor. Estes medicamentos exercem os seus efeitos, restringindo a actividade eléctrica aberrante e a hiper-resposta no cérebro, o que contribui para convulsões., Uma vez que a dor crónica, em particular, envolve hipersensibilidade nervosa, alguns destes medicamentos podem proporcionar alívio. Por exemplo, pregabalina (Lyrica) é aprovada pelo FDA para o tratamento de neuropatia diabética, nevralgia posterpética e fibromialgia, e pesquisas também sugerem que pode tratar transtorno de ansiedade generalizada.
combinação de psicoterapia e medicamentos
pacientes com ansiedade ou depressão por vezes acham que a combinação de psicoterapia com medicação oferece o alívio mais completo., Um ensaio controlado aleatorizado, o estudo Stepped Care for Affective Disorders and muscle Pain (SCAMP), sugere que uma abordagem combinada também pode funcionar para pessoas que sofrem de dor, além de uma perturbação psiquiátrica.o ensaio envolveu 250 doentes com dor crónica na parte inferior das costas, anca ou joelho. Os participantes também tiveram pelo menos depressão moderada, medida por um instrumento clínico padrão. Um grupo foi designado para 12 semanas de terapia antidepressiva seguida por uma intervenção de auto-gestão da dor de 12 semanas com base nos princípios da TCB., No Grupo” Cuidados usuais”, que serviu como um controle, os pesquisadores informaram os participantes que eles tinham depressão e devem procurar aconselhamento ou tratamento. Os resultados foram considerados significativos se os participantes relataram pelo menos uma redução de 50% na gravidade da depressão e pelo menos uma redução de 30% na dor. Na marca de 12 meses, tanto a depressão quanto a dor foram significativamente reduzidas em 32 de 123 pacientes de intervenção (aproximadamente um em cada quatro), em comparação com 10 de 127 participantes de cuidados usuais (cerca de um em cada 12).,
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