REVISÃO de DOCUMENTOS
diagnóstico Laboratorial de meningite linfocítica
Sérgio Monteiro de Almeida; Meri Bordignon Nogueira; Sonia Mara Raboni; Luine Rosele Vidal
Universidade Federal do Paraná; Curitiba, PR, Brasil
Endereço para correspondência
RESUMO
a Meningite é a principal infecciosas do sistema nervoso central (SNC) síndrome. Vírus ou bactérias podem causar meningite aguda de etiologia infecciosa., O termo “meningite asséptica” denota uma síndrome clínica com predominância de linfócitos no líquido cefalorraquidiano (LCR), sem agentes bacterianos comuns identificados no LCR. A meningite Viral é considerada a principal causa da meningite linfocitária. Há outras etiologias de natureza infecciosa. O exame CSF é essencial para estabelecer o diagnóstico e identificar o agente etiológico da meningite linfocítica. Examinamos as características do LCR e o diagnóstico diferencial dos principais tipos de meningite., palavras-chave: líquido cefalorraquidiano, meningite linfocítica, meningite viral, meningite.as infecções do sistema nervoso Central (SNC) classicamente são classificadas como meningite e encefalite . A meningite é a síndrome infecciosa mais comum do SNC, definida como uma inflamação das meninges. Os sintomas clínicos são febre, mal-estar, vômitos, e em alguns casos, erupções petequiais., Sinais de irritação meningeal incluem rigidez do pescoço, sinal de Kernig ,( uma inflexão do joelho quando o Membro é colocado em um certo grau de inflexão relativa ao tronco), e sinal de Brudzinski, (uma inflexão involuntária do Membro após uma inflexão da cabeça). Estes sinais são mal sentidos em adultos. Num estudo realizado em adultos, os sinais de Kernig e Brudzinski apresentaram uma sensibilidade de apenas 5%, enquanto que a sensibilidade da rigidez nucal foi de 30%. A natureza não específica dos sintomas e sinais clínicos significa que muitas vezes super-tratar e olhar para outros exames para confirmar o diagnóstico ., os sinais de irritação meningeal são raros entre as crianças mais novas. As crianças pequenas podem apresentar outros sinais, tais como uma incapacidade de se alimentar, vómitos, sonolência, convulsões e um fontanel volumoso. A tabela 1 apresenta a classificação da meningite de acordo com a duração.
encefalite inclui sinais clínicos de envolvimento do parênquima cerebral, febre, cefaleias crónicas, alteração da consciência, que podem ser seguidas por sinais neurológicos focais ou crises de aparecimento recente., A meningoencefalite ocorre quando a meningite é seguida pelo envolvimento do parênquima cerebral. a meningite aguda com etiologia infecciosa é viral ou bacteriana. Desde o primeiro mês de vida, as bactérias H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae são responsáveis por 70 a 90% dos casos de meningite bacteriana aguda em todas as regiões do mundo . As infecções por H. influenzae foram significativamente reduzidas devido à vacinação sistemática. Os métodos utilizados para o diagnóstico etiológico da meningite bacteriana aguda estão indicados na Tabela 2 .,
meningite Crônica de causas infecciosas é causada por tuberculose, sífilis, fungos (principalmente Cryptococcus neoformans), a cisticercose e a histoplasmose, entre outras causas .de acordo com o Oxford Dictionary, livre de putrefacção ou envenenamento sanguíneo e ausência de germes patogénicos. O termo “meningite asséptica” está relacionado com a síndrome clínica de inflamação das meninges, com predominância de linfócitos no líquido cefalorraquidiano (LCR), e nenhum agente bacteriano comum no LCR., A ausência de sinais de envolvimento do parênquima encefálico está implícita (encefalite). Muitos autores consideram o termo meningite asséptica como sinônimo de meningite viral, embora a meningite linfocitária seria mais apropriada. Embora a meningite viral seja a principal causa do aumento dos linfócitos no LCR, existem outras etiologias de natureza infecciosa (Tabela 3) .
o Diagnóstico de Meningite Linfocítica
Quando há suspeita clínica de meningite, a análise do LCR é obrigatória., O exame do LCR é essencial para estabelecer o diagnóstico e identificar o agente etiológico. As características do LCR dos principais tipos de meningite estão indicadas na Tabela 4 .
o local preferencial para a recolha do LCR é lombar, ao nível do saco dural . Uma punção Cisterna, ao nível da cisterna magna, tem hoje indicações restritas . A única indicação absoluta para punção cisterna é hipertensão intracraniana ou infecção dérmica/epidérmica na região lombar., A punção lombar deve obrigatoriamente ser feita quando há suspeita de um processo medular; nestes casos, se a punção é feita no nível suboccipital, o LCR pode permanecer sem alterações. Outra localização para a coleta do LCR é ventricular. Punção Ventricular é sempre um procedimento neurocirúrgico; não é o lugar de escolha para a coleta do LCR. É realizado principalmente em crianças com fontanela aberta, em pacientes neurocirúrgicos ou em doentes com problemas de shunt ventricular .
O melhor teste para diferenciar a meningite bacteriana da meningite viral é o teste de lactato de LCR., Os níveis de lactato são particularmente importantes quando a coloração do grama CSF é negativa e há uma predominância de células polimorfonucleares (PMN), com baixa glicose no LCR . As concentrações de lactato no líquido cefalorraquidiano (LCR) superiores a 3, 5 mmol/l São características da meningite bacteriana aguda. Uma vez que a concentração de lactato no LCR é independente da do soro, não há necessidade de recolher o soro correspondente. Os níveis de lactato de LCR também são úteis para o diagnóstico de meningite pós-cirúrgica aguda-bacteriana, quando não há aumento específico nas células e proteínas ., recomenda-se repetição de punção lombar para um doente com febre e dor de cabeça crónica que não desaparece após alguns dias, para doentes com predominância de leucócitos polimorfonucleares, ou baixa glucose no líquido cefalorraquidiano, ou em caso de dúvida no diagnóstico inicial. À medida que os estudos de Biologia molecular do LCR continuam a melhorar e novas técnicas de diagnóstico se tornam mais prontamente disponíveis, os agentes etiológicos da meningite viral serão identificados com mais frequência ., a predominância de
PMN (50%) pode ocorrer nas primeiras seis horas do início da meningite viral; após este tempo, há uma mudança nas características do LCR para o padrão típico da meningite viral .para determinar a quantidade de QCA a recolher, devem ser consideradas as análises do QCA a solicitar (Quadro 5). Em geral, recolhem-se 10 a 15 mL de LCR para fins de diagnóstico; produzem-se 500 mL de LCR (0, 4 mL/min) por dia. O tempo médio para a renovação total do QCA é de quatro a quatro horas., Os 10 a 15 mL removidos serão renovados em cerca de 30 minutos.
para procurar bacilli resistentes ao álcool (BAAR), fungos ou células neoplásicas, são necessários 5 mL para cada análise. Além disso, mais de três furos serial CSF aumentam a sensibilidade dessas amostras.
O número total de células do LCR deve ser analisado o mais rapidamente possível, pelo menos duas horas após a punção lombar. Destruição celular, precipitação e formação de fibrina comecem imediatamente. Estes podem interferir significativamente com as contagens celulares., Se o LCR não for analisado imediatamente, a amostra deve ser mantida sob refrigeração . Quase 40% dos WBCs são destruídos após duas horas à temperatura ambiente e a 4ºC 15% são destruídos. Uma hora após a colheita verifica-se uma redução de 32% nas contagens iniciais de neutrófilos, e após duas horas, 50% são perdidos. Não se verifica uma redução significativa dos linfócitos ou monócitos até três horas após a colheita.
O número normal de CMP no LCR em adultos varia de 0 a 3 células / mm3, ou de acordo com alguns autores, um máximo de 5 células/mm3 ., Em crianças com menos de um ano de idade, varia de 0 a 30 células/mm3; no entanto, não existe consenso absoluto sobre os valores normais das células CSF em crianças . O LCR Normal contém um pequeno número de linfócitos e monócitos. Os valores de referência são indicados no quadro 6. Os linfócitos presentes no LCR são semelhantes aos do sangue periférico. Os linfócitos pequenos predominam e 75 a 95% são linfócitos T.,
meningite linfocítica com etiologia infecciosa
meningite Viral meningite Viral é uma doença mundial, que pode ser esporádica ou epidémica. Apesar das baixas taxas de mortalidade, pode haver alta morbilidade . Os principais vírus causadores de meningite estão indicados na Tabela 7.
enterovírus não-poliomielite são responsáveis pela maioria dos casos de meningite viral (50% a 80%), especialmente durante o verão., Dentro do grupo enterovirus, há uma importante divisão adicional na família Picornaviridae: Echovirus , os Poliovirus e os coxsackievirus dos grupos A e B 1,2. Os números de enterovírus 70 e 71 mostram um Neurotropismo forte, que está associado com meningoencefalite, síndromes paralíticas tipo poliomielite, síndrome de Guillain Barré, juntamente com meningite. O subgrupo B do vírus Coxsackie é responsável por 60% dos casos de meningite em crianças com menos de três anos de idade . os vírus da família do herpes são colectivamente responsáveis por 4% dos casos de meningite., Meningite mais frequentemente é causada por HSV-2; HSV-1, 2 e EBV são associados com meningite linfocítica recorrente .
quase 5% a 10% dos HIV positivos têm meningite em qualquer fase da infecção; no entanto, é mais frequente durante o período de seroconversão. O teste ELISA para detecção de anticorpos anti-VIH no LCR e no soro é geralmente negativo nesta fase. Para o diagnóstico, os pacientes com suspeita de meningite devido ao HIV devem ser seguidos e o ELISA anti-HIV do soro repetido, ou a carga CSF-HIV-viral pode ser determinada., a doença da parótida pode estar associada a meningite em 10% a 20% dos casos; é mais frequente durante os meses de Inverno e nos doentes do sexo masculino numa razão de 3/1. a investigação Laboratorial da meningite linfocítica é apresentada no quadro 8. As técnicas laboratoriais de detenção viral são: isolamento viral na cultura celular (realizado em laboratórios de referência) e detecção do genoma viral utilizando RT-PCR ou PCR.,
detecção específica de anticorpos anti-vírus, que pode ser útil, é em geral gradualmente substituída por técnicas moleculares de amplificação do genoma (RT-PCR/PCR). Outros materiais clínicos, como fezes, urina e sangue, podem ser analisados em associação com o LCR. No entanto, a positividade da reacção não confirma a infecção no SNC . a encefalite Herpes, juntamente com a infecção pelo HSV-1, é diagnosticamente diferente da meningite. O LCR é alterado em 97% dos casos. No entanto, não há alterações patognomônicas., Verifica-se um aumento dos níveis de WBCs, de 5 para 500 células/mm3, com predominância de linfócitos, aumento moderado da proteína total do LCR e glucose normal ou ligeiramente reduzida . A presença de glóbulos vermelhos, na ausência de punção lombar traumática, ocorre em 40% dos casos e o LCR xantocromático ocorre em 11% dos casos. Estas duas características do LCR ajudam a distinguir o diagnóstico de outros tipos de encefalite . O aumento dos níveis de IgG ocorre após a segunda semana de doença. Os níveis específicos de IgG anti-HSV no LCR são elevados e correspondem ao aumento sérico., Eles podem permanecer altos três meses a três anos após a doença aguda . A maioria dos doentes desenvolveu previamente anticorpos séricos contra o HSV, pelo que os testes serológicos não têm valor de diagnóstico. Um aumento quadruplicado dos anticorpos séricos não representa sensibilidade nem especificidade. Há síntese intratecal de anticorpos anti-HSV contra HSV; um aumento de quatro vezes nestes anticorpos ou um aumento na relação de anticorpos anti-HSV no LCR/soro têm valor de diagnóstico; no entanto, este aumento ocorre lentamente e é usado como confirmação de diagnóstico retrospectivamente ., A detecção de anticorpos específicos anti-HSV pode ser calculada através da relação (Índice de anticorpos – AI) entre os quocientes CSF/soro para os anticorpos específicos (q spec) e o quociente IgG (Q IgG), AI = Q spec/Q IgG. Valores superiores a 1, 5 indicam síntese local de anticorpos específicos . A reação em cadeia da polimerase (PCR) no LCR, para amplificar o DNA HSV, é o método de escolha para o diagnóstico HSV . A PCR é positiva 24 a 48 horas após o início dos sintomas neurológicos e permanece positiva durante dois a cinco dias após o início do tratamento com antivirais.,
a sensibilidade da reacção PCR depende de uma série de factores. A sensibilidade da PCR para HSV é de 94%, a especificidade é de 98%, o valor preditivo positivo é de 95% e o valor preditivo negativo é de 98% . existe uma relação entre a detecção do vírus pela PCR no LCR e o aparecimento de sintomas neurológicos. A maior positividade da PCR para enterovrrus ocorre entre o terceiro e o décimo quarto dia . neurosífilis VDRL é o padrão-ouro para o diagnóstico de neurosífilis; tem uma sensibilidade de 30% a 70% ., Os resultados falsos positivos são descritos apenas em casos de punção lombar traumática. Um VDRL positivo do LCR estabelece o diagnóstico; no entanto, se negativo, o VDRL do LCR não exclui o diagnóstico. O ACL-ABS CSF é 100% positivo em casos de neurosífilis e negativo em 100% dos casos sem sífilis; 23% dos casos com sífilis sistêmica são positivos. A percentagem de resultados falsos positivos é tão elevada como o soro FTA-ABS . A sensibilidade do ABS ACL do QCA é de 100%, e a especificidade varia entre 39% e 89%., devem suspeitar-se de outras causas de meningite linfocítica, dependendo da região de origem do doente ou do seu estado imunológico .meningite linfocítica com etiologia não infecciosa meningite Química alguns medicamentos intratecais, tais como antibióticos, incluindo metrotexato, anestésicos, aracitina, baclofeno, corticóides ou produtos químicos de contraste, podem causar meningite química. A presença de sangue no LCR devido a hemorragia subaracnóide também pode causar um aumento nas células do LCR e baixa glicose. O LCR Normal não tem glóbulos vermelhos., Quando há glóbulos vermelhos no LCR, é importante separar a hemorragia subaracnóide da punção lombar traumática (Tabela 10).
Macrófagos com as células vermelhas do sangue no seu interior, não têm nenhum valor para diferenciar TEM de punção lombar traumática, porque macrófagos persistem com fagocitárias atividade in vitro de mais de seis horas. Os glóbulos vermelhos de crenato também não são importantes no diagnóstico diferencial. Os três primeiros critérios fornecem o diagnóstico diferencial em quase 80% dos casos., Um LCR com punção traumática tem um aumento nas células e proteínas, devido à fuga destes elementos do sangue. A correcção do número total de células CSF é feita seguindo a relação:
praticamente, considera-se que cada 700 a 1.000 glóbulos vermelhos/mm3 Aumenta 1 célula/mm3 no CSF e 1 mg/dL da proteína total do CSF. Esta correção é válida apenas para punção lombar traumática; no caso de HSA há aumento no total de células CSF devido à meningite química causada pela presença de sangue no espaço subaracnóide.,
Medicamentosa Meningite
sistêmica, uso de alguns medicamentos, tais como a não-esteróides anti-inflamatórios, antibióticos com sulfa, imunoglobulina intravenosa, isoniazida, e Muromonab-CD3, pode causar um aumento de WBC no QCA, com predomínio de linfócitos . a hipótese de envolvimento do SNC por neoplasias malignas deve ser examinada num doente com neoplasias malignas conhecidas e com sintomas neurológicos. Células malignas de uma variedade de tumores, metastáticos ou primários, podem ser detectados no LCR., Qualquer tipo de neoplasma pode se espalhar para as leptomeninges. Esta disseminação ocorre mais frequentemente em doenças hematológicas agudas, tais como leucemia e linfomas. Entre os tumores sólidos, a disseminação é mais frequente com melanomas e câncer de mama ou pulmão. Entre os tumores primários do SNC, as células tumorais são mais comumente encontradas no LCR em gliomas e meduloblastomas, devido à sua maior incidência e tendência a se espalhar para o espaço subaracnóide. A frequência de linfomas primários do SNC aumentou ao longo do tempo e é particularmente elevada em doentes com alterações da imunidade celular, tais como o VIH .,
a taxa de positividade de detecção de células malignas no LCR varia na literatura, mas é de cerca de 24%, e assume-se que depende de vários fatores, tais como confirmação histológica, localização da coleta do LCR, e metodologia de processamento do LCR . A sensibilidade da detecção de células malignas no LCR muda de acordo com o tipo de neoplasma, e com a localização anatômica, bem como com o envolvimento meningeal e sua extensão e o número de células malignas no LCR ., Tumores cerebrais primários que esfoliaram as células do LCR estavam todos localizados ao lado do ventrículo. Em contraste, células de tumores profundamente localizadas em parênquima cerebral são mais difíceis de encontrar no LCR . no caso específico de linfomas, alguns marcadores podem ajudar a diferenciar o aumento do número total de células de uma reacção inflamatória ou infiltração no SNC. Por exemplo, a interleucina-10 (IL-10), um fator de crescimento e diferenciação das células B, é normalmente Indetectável no LCR. As células do linfoma Sistémico produzem IL-10., Níveis elevados de interleucina-6 (IL-6), uma citoquina inflamatória produzida por linfócitos B E T, foram encontrados em doenças inflamatórias não malignas infecciosas e não infecciosas. O aumento da IL-10 com uma razão IL-10 para IL-6 superior a 1, 0 é um forte indicador da presença de células linfomas no LCR. Alternativamente, uma razão IL-10 para IL-6 inferior a 1, 0 é característica de uma doença inflamatória não maligna infecciosa ou não-infecciosa . os métodos com maior sensibilidade e especificidade do que a morfologia celular são necessários para identificar correctamente as células malignas no LCR., Embora a citologia CSF seja útil, células malignas não são detectadas em tantos como um terço dos pacientes que têm evidência clínica ou radiográfica convincente de meningite neoplásica. Novos procedimentos estão sendo testados que podem melhorar a identificação precoce de células malignas no LCR. Atualmente, o diagnóstico geralmente é feito após o início de manifestações neurológicas e anuncia um curso rápido-fatal para a maioria dos pacientes. Técnicas de imunocitoquímica, imunofenotipagem e marcadores bioquímicos ou imunológicos podem ajudar neste diagnóstico ., A análise das características bioquímicas e celulares do LCR, embora não específica para o diagnóstico de envolvimento maligno do SNC, é importante e pode ajudar com o diagnóstico de neoplasias do SNC, quando associado com outras características clínicas ou biomarker.3. Quagliarello V. J., Scheld W. M. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997; 336: 708-16. 4. Schlech W. F. A epidemiologia da meningite bacteriana. Antbiot Chemother 1992; 45: 5-17. 7. Almeida S. M., Reis Filho J. B., Associação de métodos bacteriológicos tradicionais e imunológicos no diagnóstico etiológico das meningites bacterianas agudas. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1994; 52 (Suppl.):048.
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