Caso 1
um homem de 18 anos apresentou excesso vertical e prognatismo mandibular sem assimetria maxilar (Fig. 1a, d). O paciente foi submetido a um maxilar posterior impactação (5 mm, no maxilar primeiro molar) e o avanço em Um ponto (5 mm) e sagital bilateral dividir ramus osteotomia (BSSRO) retrocesso (9 mm no lado direito, 10 mm à esquerda). A sutura de Alar base cinch foi realizada., 2 meses após a operação, o inchaço pós-operatório diminuiu completamente. O paciente reclamou assimetria e distorção do septo nasal e ponte nasal (Fig. 1b). Os achados radiográficos revelaram que o septo nasal desviou-se para o lado esquerdo em comparação com a coluna nasal anterior (ANS) (Fig. 1e). O paciente queria ter correção septal no momento da remoção da placa sob a anestesia geral. 1 ano após a cirurgia inicial, a remoção da placa e a correção septal foram realizadas sob intubação orotraqueal., Após o procedimento, o desvio do septo nasal foi corrigido e o paciente ficou satisfeito com o resultado da correção septal (Fig. 1c, f).
Um tratamento Facial fotografias e cephalo PA radiografia do paciente (caso 1) antes de Le Fort I osteotomia (a, d), imediatamente após a osteotomia maxilar, que mostrou o desvio de septo para o lado esquerdo (b, e). A seta indica a parte caudal da cartilagem septal (e)., Após a correcção cirúrgica do desvio do septo nasal (C, f)
a técnica cirúrgica é demonstrada no Fig. 2. Uma incisão intra-ocular limitada foi feita para dissecar a maxila anterior, o piso nasal e o aspecto anterior do septo. A cartilagem quadrangular desviada foi visualizada (Fig. 2a). O ANS foi recontado verticalmente e horizontalmente por bur redondo (Fig. 2b). O septo nasal foi ressecado e reposicionado para a linha média corretamente., Um pequeno furo de perfuração foi feito em ANS e o septo nasal cartilageon foi suturado e amarrado ao furo de perfuração em ANS usando a sutura figura-8 com proleno 3-0(Fig. 2c). Além disso, a sutura de alar base cinch foi feita para trazer de volta o músculo circundante e evitar que a narina inflamasse após a cirurgia. O método foi semelhante ao relatório anterior de Shojii . O tecido fibroareolar e o músculo perinasal foram suturados sob a pele e cartilagem alar. Os tecidos bilaterais foram reposicionados medialmente com uma grande agulha curva (proleno 2-0) (Fig. 2d).,
técnica cirúrgica para correcção do desvio septal após osteotomia LeFort I. uma maxila Anterior, o chão nasal e o aspecto anterior do septo foram visualizados. b coluna nasal Anterior (ANS) foi recontourada. c Figura-8 estilo sutura para garantir a posição da cartilagem septal para o ANS., c15006e439>
caso 2
uma mulher de 19 anos apresentou prognatismo mandibular, dentada aberta anterior, canto maxilar com desvio mandibular para o lado esquerdo (Fig. 3a, d). O doente teve o desvio septal pré-existente antes da cirurgia. A maxila foi girado no sentido horário com canting de correção (1 mm descendente anterior; posterior impactação de 3 mm no lado direito, 1 mm no lado esquerdo), BSSRO (direito de 3 mm, esquerda 11 mm de revés), e o avanço genioplasty., Às 2 semanas após a operação, foi reconhecida uma significativa assimetria e distorção da base do nariz e da ponta nasal(Fig. 3b, e). O septo Nasal e o dorsum desviaram-se para o lado direito. A correção do desvio do septo foi realizada sob anestesia local. O procedimento cirúrgico foi semelhante aos casos anteriores. Ponte nasal desviada e bucking septal desapareceram após a cirurgia secundária (Fig. 3c, f).
condição pré-cirúrgica do doente 2 antes da osteotomia de Le Fort I (A, d), imediatamente após a osteotomia de Le Fort i (b). O septo nasal desviado (seta) era visível no exame radiográfico (e). Após correcção do desvio do septo nasal (c, f). O paciente mostrou corrigido desvio de septo após o tratamento
Caso 3
A 26-year-old man apresentou com prognatismo mandibular e desvio mandibular para o lado esquerdo (Fig. 4a, d)., O paciente foi submetido a um Le Fort i (impactação bilateral de 5 mm posterior, movimento anterior do ponto ANS para 5 mm) e BSSRO (revés de 8,5 mm direita e de 0 mm esquerda). O paciente foi submetido a sutura de alar base cinch durante a cirurgia. Aos 5 dias após a cirurgia, o inchaço pós-operatório diminuiu e assimetria significativa e distorção da base nasal e da ponta foram reconhecidos. O desvio do septo Nasal foi confirmado por exame clínico e radiográfico. O septo nasal desviou-se para o lado esquerdo (Fig. 4b, e). O desvio do septo causou a ruptura do septo na cavidade nasal esquerda., No dia em que reconhecemos o desvio do septo nasal, a correção imediata foi realizada sob anestesia local. A técnica cirúrgica foi semelhante ao paciente # 1. Após o procedimento, o desvio do septo nasal foi corrigido e a recuperação foi favorável (Fig. 4c, f).
Clínico e radiográfico resultados do caso 3 paciente antes de Le Fort I osteotomia (a, d), imediatamente após o Le Fort I osteotomia (b, e), a seta indica A parte caudal da cartilagem septal (e)., Sepal desvio foi resolvido com êxito após a cirurgia corretiva (c, f)
Discussão
O Le Fort I osteotomia tornou-se um dos versátil procedimentos em cirurgia ortognática durante as últimas décadas, principalmente de fazer um resultado satisfatório. No entanto, a osteotomia Le Fort I ainda é uma cirurgia complexa porque a maxila pode se mover em qualquer plano e Vetor que causa as mudanças esqueléticas que afetam a posição de vários marcos anatômicos ., A possibilidade das alterações na morfologia nasal após a osteotomia Le Fort I está bem documentada em várias publicações . Com base na experiência consecutiva dos 1000 casos de Le Fort I osteotomies, Kremer et al. relatou que o desvio do septo nasal foi observado em 1, 6% dos pacientes e foram notados em poucos dias após a cirurgia quando o inchaço diminui . No relatório anterior, o desvio septal pós-operatório após a cirurgia maxilar pode resultar em problemas respiratórios e ressonar. No entanto, os nossos doentes não apresentaram tais sintomas., O desvio do septo Nasal não é a razão mais comum para obstrução nasal pós-operatória persistente, mas pode ser uma causa secundária de obstrução nasal persistente pós-operatória com recontagem inadequada do piso nasal, a coluna nasal anterior, e as jantes piriformes.as principais queixas dos nossos pacientes foram a assimetria do nariz e a forma torta do nariz. Desvio septal pós-operatório após a cirurgia de Le Fort I seria atribuído às seguintes causas., Em primeiro lugar, se o septo não foi ressecado da mesma forma com um grau de impactação, ele pode causar um septo deformado, desviado pelo aumento do apoio ósseo maxilar se o cirurgião precisa ressecar o aspecto inferior do septo ou aspecto superior do ANS ao terminar a impactação superior maxilar. No entanto, a redução ou recontagem de ANS é desencorajada em pacientes com más projeções da ponta nasal ou procedimentos de retrocesso maxilar . Especialmente em pacientes orientais, a maioria dos pacientes tem fraca projeção nasal e não está indicado para realizar redução excessivamente zelosa de ANS., Quando o avanço maxilar é indicado, os ANS salientes também podem causar a rotura da cartilagem nasal. Em segundo lugar, o periósteo dissecado e músculo adjacente ao nariz não foram substituídos adequadamente. Se estes músculos não foram reunidos de novo em conjunto com o fecho da mucosa intraoral, os lados das narinas vão Flair para fora. A terceira razão é a posição alterada ou forma da coluna nasal anterior e edema pós-cirúrgico., No entanto, não há apenas causa intra-operatória, mas também causa perioperatória, é geralmente devido à falta de visão clara do campo cirúrgico e faixa restrita de movimento da base oro-craniana durante uma osteotomia Le Fort I por causa da intubação nasotraqueal. Este método de intubação torna difícil estimar a quantidade de redução no septo nasal e causa o desvio do septo nasal . Se o septo nasal for adequadamente aparado durante a operação, o desvio do septo após a remoção do tubo nasotraqueal deve ser pouco frequente., Outra razão possível para o desvio do septo é a deslocação da cartilagem quadrangular por um punho deflacionado incompleto durante a extubação. O exame Manual do nariz após a extração é importante, mas muitas vezes negligenciado. A inspeção Visual do nariz é importante após reposicionamento da maxila antes e depois da extubação para confirmar a posição intacta do septo. Se o deslocamento do septo é detectado após a extração e é geralmente devido à pressão do tubo nasotraqueal, então manipulação manual limitada na sala de recuperação estaria disponível .,não há padrão de cuidado para o desvio do septo nasal após a cirurgia. Tanto quanto sabemos, há apenas poucas Literaturas mencionando os métodos cirúrgicos específicos para o desvio septal. De acordo com Van Sickels , haveria três opções para o desvio septal secundário após a cirurgia; manipulação imediata (método cego como redução do osso nasal), re-operação imediata ou septoplastia em uma fase posterior quando os pacientes não têm um problema de vias aéreas., Em nossa experiência, a manipulação pós-cirúrgica imediata não seria bem sucedida, especialmente quando os pacientes têm o inchaço pós-operatório. Além disso, uma reposicionação inadequada pode resultar em queixas mais graves por parte dos pacientes. Portanto, voltamos ao básico, que é uma abordagem semelhante para a impactação maxilar da osteotomia Le Fort I; redução adicional do septo, sutura de cinco alar, e redução da coluna nasal anterior., Especialmente, a parte caudal da cartilagem septal foi amarrada com a técnica de sutura figura-8 e fixada em posição acima do ANS usando um pequeno furo(Fig. 5). Esta técnica pode ter vantagens: (1) a posição corrigida do septo pode ser firmemente fixada em posição, mesmo após o procedimento de extubação, e (2) o reposicionamento anatômico pode minimizar as mudanças de forma na columela. Para prevenir o desvio do septo, foi recomendada uma redução igual ou superior a 3 mm do septo como um grau de impactação maxilar .
desenho Esquemático da cartilagem septal para a ANS sutura usando a “figura-de-8” sutura para estabilizar a parte caudal da cartilagem septal na ANS
A ressecção do desvio de partes do septo no momento da Le Fort I osteotomia seria também benéfica para a respiração e do seio de drenagem., A recontagem da coluna nasal anterior é indicada quando os pacientes têm boa projeção pré-operatória da ponta nasal e precisam realizar grande avanço ou impação da maxila. Os pacientes também têm aros piriformes apertados e assimétricos e assoalho nasal e espinha nasal anterior desviada; assim, após a osteotomia Le Fort i, a recontagem destas áreas são necessárias para abrir as vias aéreas e melhorar os estéticos nasais., A sutura Alar cinch é muitas vezes sugerida para controlar o envelope do tecido mole nasal e indicada quando a redução da extensão anterior da jante piriforme, a coluna nasal anterior, e limpeza da altura do piso nasal anterior. A sutura de alar cinch é utilizada para evitar o alargamento da base nasal após o avanço e / ou impactação superior da maxila. A largura da base do alar é medida com calipers e a medição registrada antes do início da cirurgia., A largura da base do alar é novamente medida no pós-operatório e comparada com o valor pré-operatório para garantir que o controle cirúrgico adequado da largura da base do alar foi mantido .