Este capítulo é mais relevante para a secção F6(vi) do programa primário CICM de 2017, que espera que os candidatos ao exame sejam capazes de “explicar o conceito de shunt, seus efeitos fisiológicos e sua medição”. Este capítulo vai se concentrar em “seus efeitos fisiológicos”, que poderiam ser facilmente resumidos como”todas as coisas relacionadas com o gás piorar”. É notável que isto nunca tenha aparecido nos jornais passados, e por este mesmo fato pode-se ter certeza de que um dia irá aparecer.,y na proporção do aumento do “shunt”
- O maior shunt, a menos efeito de aumentar a FiO2 tem em melhorar a oxigenação
- Com um shunt fração de 50% ou mais, aumentar a FiO2 vai ter um impacto mínimo sobre a PaO2
- Shunt tem pouco efeito sobre a PaCO2
- A principal razão é o aumento da ventilação alveolar associada com hipercapnia
- Em pacientes que são incapazes de aumentar sua ventilação alveolar, PaCO2 pode aumentar sllightly (ex., em até 15% a 30% com um shunt fração de 50%)
- Baixo débito cardíaco e acidose metabólica aumentar o efeito de derivação no PaCO2
O melhor gratuito peer-reviewed referência para isso é Bigeleisen (2001), o que é um excelente recurso para “ajudar os alunos a dominar estas equações, bem como suas limitações práticas”. Trabalhos originais de J. F Nunn (1966) e trabalhos posteriores de Petersson & Glenny (2014) também são úteis., De the non-peer-reviewed FOAM world, The shunt post from the PFTforum blog is an excellent overview, though it may earn unserved scowls of disapproval from the FOAM-weary CICM Illuminati.
efeito do shunt na oxigenação e efeito do oxigénio no shunt
Em suma, a mistura venosa dá origem a hipoxemia sistémica. O grau de hipoxemia é geralmente dito ser aproximadamente proporcional à fração do shunt., Esta relação foi discutida em grande detalhe aqui no PFTforum, e seu gráfico é reproduzido aqui com zero permissão, mas no espírito de Creative Commons camaradagem:
Esta é uma demonstração de que o intervalo de PO2 arterial valores pode ser esperado para gerar um shunt aumenta. A um shunt de 50%, a tensão arterial de oxigênio a 21% de FiO2 está em algum lugar na ordem de 53 mmHg. Uma fracção de shunt de 25% é suficiente para baixar a saturação de oxigénio para os 90%, o que levou o pessoal de enfermagem preocupado a aumentar as taxas de fluxo de oxigénio., No entanto, esta última manobra pode ter pouco efeito.
efeito da oxigenação no shunt
tal como é mencionado no final do capítulo sobre a medição do shunt, não se espera que as regiões pulmonares com shunt verdadeiro (V / Q = 0) aumentem o seu teor de oxigénio endcapilar em resposta a um aumento do oxigénio alveolar. A partir disso, pode-se esperar que, à medida que a fração de shunt aumenta, o aumento de FiO2 deve produzir benefícios menores e menores, tornando-se, em última análise, inútil., Este é de fato o cenário descrito pelas linhas iso-shunt de Nunn, que se pode encontrar em praticamente qualquer livro de fisiologia (principalmente em Nunn’s).
Em suma, esta é uma representação gráfica do efeito de aumentar a FiO2 na oxigenação arterial, em diferentes graus de shunt. Esta coisa parece ter sua origem em um artigo de 1966 de J. F Nunn, onde nenhum dado experimental ou cálculos são oferecidos em apoio dela (então presumivelmente ele vem de outra, publicação anterior pelo mesmo autor)., A imagem original de 1966 é usada aqui, por imenso respeito ao autor. Edições posteriores de seu livro justificam a existência deste gráfico dizendo que” foi encontrado útil para preparar um gráfico da relação em diferentes níveis de mistura venosa”, porque a pessoa se encontra constantemente obcecada com o FiO2 e PaO2 no curso da prática clínica. De facto, teria sido muito útil num passado distante, onde a monitorização da saturação de oxigénio era desconhecida e era necessário ajustar o FiO2 com base em medições pouco frequentes do PaO2., Na prática, “apesar de sua simplicidade, as linhas isoshunt não alcançaram popularidade porque o cuidado crítico pulmonar envolve tratar mais do que um único parâmetro e porque era impraticável para transportar o nomograma ao redor” (Bigeleisen, 2001). O principal uso deste gráfico na era moderna é demonstrar aos estudantes de fisiologia que, com um desvio verdadeiro de 50%, se mexer com o botão FiO2 no ventilador irá produzir pouca melhoria na oxigenação.,
efeitos do shunt na depuração do CO2
Em suma, o shunt não faz grande diferença para a depuração do CO2, e na verdade a depuração do CO2 pode aumentar na presença de um shunt maciço.
True, the shunted blood has a high CO2 content. Contornando as superfícies de troca de gás dos pulmões, que o conteúdo de CO2 acaba na circulação arterial, e o CO2 arterial deve ser esperado para aumentar proporcionalmente à fração do shunt. No entanto, na prática, isso não acontece., A principal razão para isso é que o controle central da ventilação mantém um aperto muito apertado na concentração de CO2 arterial, e qualquer aumento no CO2 arterial é acompanhado por um aumento na ventilação alveolar.
Agora, o sangue que viaja através de regiões não-shunt do pulmão pode já ser oxigenado ao máximo pelo oxigênio disponível, e um aumento no FiO2 não vai mudar a oxigenação arterial., No entanto, esse sangue não-shunt não é decarboxilado ao máximo, e aumentar o minuto de ventilação ainda irá produzir uma melhoria razoável na depuração de CO2, mesmo na presença de um grande shunt. Isto é potenciado pelo impulso respiratório hipóxico que irá aumentar a taxa respiratória independentemente da tensão arterial de CO2. Em suma, qualquer paciente com a capacidade de aumentar sua ventilação mínima será capaz de compensar os efeitos hipercapnicos de mesmo um shunt muito grande.,
mas digamos que o paciente foi incapaz de aumentar seu volume de minutos, e a fração de shunt foi substancial. quanto aumentaria o PaCO2? Parece que não muito. Niklason et al (2008) determinou que uma fração de shunt de 50% só aumentaria o PaCO2 em 15-30%, e isso é em um paciente cujo volume de minutos foi fixado. Suas imagens originais são reproduzidas a seguir:
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Como se pode ver, o aumento na PaCO2 foi maior quando o débito cardíaco foi baixa (“Qt = 3” no seu gráfico significa um débito cardíaco de 3L/min, ou um índice cardíaco em torno de 1,7)., A principal razão para isso foi pensado para ser um aumento no CO2 misto venoso, e, portanto, mais Entrega de CO2 através do shunt. Da mesma forma, onde havia uma acidose metabólica, o efeito da derivação na PaCO2 foi maior porque acidose metabólica suprime o efeito Haldane (Cavaliere et al., 2002), diminuindo a afinidade da deoxygenated hemoglobina para o CO2 e, portanto, aumentando a concentração de livre de CO2 no sangue venoso.