This activity offers CE credits for:
1. Physicians (CME)
2. Outros
Todos os outros médicos receberão um certificado de comparência CME ou podem escolher qualquer um dos tipos de crédito CE a ser oferecido.
objectivo de actividade
O objectivo desta actividade é proporcionar uma compreensão da evidência para o uso de tratamentos complementares e alternativos (CAM) para a ADHD.,
os OBJECTIVOS de APRENDIZAGEM
No final deste CE actividade, os participantes deverão ser capazes de:
• Discutir as limitações do tratamento convencional e como CAM as terapias são usados como complementos estimulantes;
• Descrever os efeitos de certos produtos alimentares e como eles podem afetar os sintomas de TDAH, bem como a evidência para o uso do oligoantigenic dieta;
• Explicar EEG biofeedback protocolos e as estratégias para lidar com vários sintomas de ADHD;
• Identificar quais nutricionais e suplementos de ervas que tem a melhor evidência para o tratamento de sintomas de TDAH.,esta actividade de educação médica contínua destina-se a psiquiatras, psicólogos, médicos primários, assistentes médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde que procuram melhorar os seus cuidados para doentes com perturbações mentais.,Credit INFORMATION (Physicians): esta actividade foi planeada e implementada de acordo com as áreas e políticas essenciais do Conselho de acreditação para a educação médica contínua (ACCME) através da concessão conjunta de membros do CME Outfitters, LLC e Psychiatric Times. A CME Outfitters, LLC, é credenciada pela ACCME para fornecer formação médica contínua para médicos.os Outfitters da CME designam este material duradouro para um máximo de 1,5 AMA PRA Categoria 1 Credit™., Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à Extensão da sua participação na actividade.nota aos médicos e enfermeiros assistentes: AANPCP e AAPA aceitam certificados de participação para actividades educativas certificadas para a AMA PRA Categoria 1 Credit™.declaração de divulgação é a política dos Outfitters da CME, LLC, para garantir a independência, equilíbrio, objectividade e rigor científico e integridade em todas as suas atividades da CME/CE., Faculdade deve divulgar aos participantes quaisquer relações com empresas comerciais cujos produtos ou dispositivos podem ser mencionados em apresentações de faculdade, ou com o suporte comercial desta atividade CME/CE. Os Outfitters da CME, LLC, avaliaram, identificaram e tentaram resolver eventuais conflitos de interesses através de um rigoroso procedimento de validação de conteúdo, Uso de dados/pesquisas com base em provas e um processo multidisciplinar de revisão por pares.
a informação que se segue destina-se apenas à informação dos participantes., Não se presume que estas relações tenham um impacto negativo nas apresentações.James Lake, MD, recebeu apoio de viagens do Instituto Blackmores Visiting Fellowship and royalty payments de Norton, American Psychiatric Publishing, Thieme Medical, e Blue Poppy Press.,pagamentos a partir de Integria de Saúde & MediHerb, Pfizer, Scius de Saúde, Chave de produtos Farmacêuticos, Taki Mai, AJUSTE-BioCeuticals, Blackmores, Soho-Flordis, Healthworld, HealthEd, HealthMasters, Grunbiotics, o Australiano Naturais, Terapias de Grupo, Consultoria Kantar, a Investigação Reviews, Elsevier, Chaminade Universidade, Sociedade Internacional de Transtornos Afetivos, Medicinas Complementares Austrália, SPRIM, Terry White Químicos, ANS, Sociedade de Plantas Medicinais e Produtos Naturais de Investigação, a Sanofi-Aventis, Omega-3, Centro, Nacional de Saúde e Conselho de Investigação Médica, CR Roper Comunhão., Ele também recebe apoio de um NHMRC Clinical Research Fellowship (APP1125000).
Patricia Gerbarg, MD, (peer/content reviewer) não tem divulgações a relatar.o pessoal do Psychiatric Times aplicável e o pessoal do CME Outfitters não têm divulgações a comunicar.
nlabeled USE DISCLOSURE
Faculty of this CME / CE activity may include discussion of products or devices that are not currently labeled for use by the FDA., A faculdade foi informada de sua responsabilidade de divulgar ao público se eles estarão discutindo usos off-label ou investigacional (quaisquer usos não aprovados pela FDA) de produtos ou dispositivos. CME Outfitters, LLC, and the faculty do not endoise the use of any product outside of the FDA-labeled indications. Os profissionais médicos não devem utilizar os procedimentos, produtos ou técnicas de diagnóstico discutidos durante esta atividade sem avaliação de seu paciente para contra-indicações ou perigos de uso.,os inquéritos recentes sugerem que 7% a 8% das crianças e 4% a 5% dos adultos cumprem os critérios de adesão.1,2 A taxa em que o TDAH é diagnosticado e tratado tem aumentado dramaticamente desde a síndrome foi reconhecida pela DSM como uma doença específica, na década de 1970. Estima-se que menos de 20% dos adultos com TDAH têm tido um diagnóstico correto e, assim, incorrido significativa sociais e ocupacionais de risco. Quase metade dos que têm TDAH nunca se licenciam no ensino médio e menos de 5% completam um programa de 4 anos de estudos universitários.,3 um diagnóstico de TDAH tem sido associado a 35 dias de trabalho perdido em média por ano, o que sugere US$19 bilhões em perda de produtividade e 120 milhões de dias de trabalho perdidos anualmente.4 limitações do tratamento convencional porque os estimulantes são geralmente classificados como medicamentos programados ou restritos (dependendo do país), as prescrições são muitas vezes limitadas a um pequeno fornecimento, o que resulta em interrupções de tratamento e agravamento transitório de quando os reabastecimentos não são obtidos atempadamente., Os efeitos adversos dos estimulantes incluem insónia, diminuição do apetite, dor abdominal, bem como psicose induzida por estimulantes ocasionais; o uso crónico pode aumentar o risco de crescimento lento. Além disso, estimulantes e outros tratamentos farmacológicos para ADHD adulto podem ser apenas metade da eficácia como são em crianças.estimulantes de libertação controlada, bupropiona e antidepressivos SSRI estão sendo cada vez mais utilizados na população adulta de ADHD, no entanto estes medicamentos podem não ser tão eficazes quanto estimulantes., Embora a atomoxetina seja aprovada pelo FDA para o tratamento da DDA infantil, existem preocupações crescentes sobre os seus efeitos adversos, incluindo hipertensão, taquicardia, náuseas e vómitos, toxicidade hepática e possivelmente aumento do risco de suicídio.as terapias CAM são amplamente utilizadas para tratar a ADHD
reocupações crescentes sobre prescrição inadequada ou sobre prescrição de medicamentos estimulantes e a compreensão incompleta dos riscos associados à sua utilização a longo prazo levaram a uma crescente aceitação de terapias complementares ou alternativas (CAM)., As terapias CAM em crianças com TDAH são usadas em grande parte por preocupações parentais sobre a segurança dos medicamentos prescritos. As terapias CAM, incluindo vitaminas / minerais, alterações dietéticas e terapias expressivas, são usadas embora os pais raramente divulgam isso ao médico da criança. Embora haja pouca evidência para apoiar a maioria das terapias CAM para o tratamento de TDAH, é altamente considerado pelos pais de muitos pacientes.,os primeiros estudos sugeriram que as cores artificiais dos alimentos estavam associadas à ADHD; contudo, uma meta-análise de estudos abrangendo um período de 35 anos não confirmou esta relação.5 uma dessas dieta, a dieta oligoantigênica (OAD), é uma dieta de eliminação múltipla altamente restritiva que exclui as cores e aditivos alimentares, além de produtos lácteos, açúcar, trigo, milho, citrinos, ovos, soja, levedura, nozes e chocolate., A dieta permite um número limitado de alimentos hipoalergênicos, como cordeiro, frango, batatas, arroz, bananas, maçãs, couves, brócolos, couves de bruxelas, cenoura, ervilhas, pêra e pepino, bem como o sal, a pimenta, cálcio e algumas vitaminas. Observaram-se reduções na hiperactividade em crianças que estavam a tomar o regime de OAD quando foram eliminados da dieta alimentos específicos.Os sintomas comportamentais melhoraram durante as fases de eliminação e placebo e recorreram quando as crianças foram posteriormente desafiadas com o item alimentar eliminado.,cerca de um terço das crianças hiperactivas podem beneficiar de alguma forma de uma dieta de eliminação.5 Embora estes achados sejam promissores, eles não podem ser usados para desenvolver protocolos gerais de tratamento ADHD por causa de falhas de projeto do estudo, incluindo heterogeneidade das populações de pacientes, ausência de medidas de resultado padronizadas, altas taxas de abandono e, em alguns estudos, pesquisadores não cegos.
A Academia Americana de Pediatria não endossa dietas de eliminação por causa de achados de eficácia inconsistentes, bem como preocupações de que dietas altamente restritivas não fornecem nutrição equilibrada., Os pais que estão considerando dietas restritivas devem consultar um nutricionista qualificado. As dietas altamente restritivas não devem ser mantidas por mais de duas semanas na ausência de melhorias visíveis nos sintomas de TDAH.muitos indivíduos com ADHD têm padrões anormais de atividade elétrica cerebral, incluindo sub-excitação nas regiões cortical frontal e média. Eletroencefalograma (EEG) biofeedback é destinado a normalizar a atividade EEG para corrigir o estado do cérebro de relativa sub-excitação e melhorar o funcionamento cognitivo e comportamental., Dois protocolos de biofeedback EEG foram extensivamente avaliados como tratamentos de TDAH.a formação de ritmo Sensorimotor (SMR) reforça a actividade do EEG na gama de frequências beta mais rápida (16-20 Hz) nas regiões corticais médias, com o objectivo de reduzir os sintomas de impulsividade e Hiperactividade. A supressão Theta reduz a actividade do EEG na gama mais lenta de frequências theta (4 a 8 Hz) e é principalmente utilizada para tratar sintomas de desatenção., Um protocolo de biofeedback EEG dirigido para suprimir a atividade theta (4 a 8 Hz) sobre as regiões de linha média é provavelmente a estratégia mais eficaz no tratamento dos sintomas primariamente de distractibilidade e desatenção.estudos controlados com
que compararam o biofeedback do EEG com um medicamento estimulante versus uma lista de espera mostraram efeitos clínicos positivos e normalização do EEG; no entanto, ainda não está estabelecido se a melhoria do Estado de alerta está associada ao aumento ou diminuição da actividade Alfa (12 a 18 Hz).,7,8 uma revisão de 14 ensaios neurofeedback aleatorizados em crianças com ADHD mostrou resultados benéficos consistentemente.Os resultados da investigação neurofeedback são limitados por pequenas dimensões de estudos, populações heterogéneas, ausência de um grupo de controlo, medidas de resultado inconsistentes e acompanhamento limitado ou ausente. Os benefícios potenciais do neurofeedback são limitados por tratamentos caros que raramente são cobertos pelo seguro.os suplementos nutricionais das crianças com ADHD apresentam concentrações plasmáticas mais baixas de certos ácidos gordos essenciais (EFAs)., No entanto, os resultados de ensaios controlados de EFAs suplementadas com ADHD são inconsistentes. Um estudo não encontrou benefícios diferenciais de EFAs em comparação com estimulantes.Num outro estudo, os pais de crianças do grupo de tratamento com EFA (N = 104) relataram uma melhoria superior à dos pais de crianças que receberam um placebo com óleo de Palma.11 Este estudo foi criticado porque uma elevada taxa de abandono confunde os resultados numa direcção positiva., Uma meta-análise (incluindo estudos de 1965 a 2010) confirmou os efeitos positivos da EFAs adjuvante na ADHD infantil; no entanto, os benefícios terapêuticos foram significativamente menores em comparação com os tratamentos farmacológicos convencionais.12
a utilização do azeite como placebo em certos estudos pode mascarar os efeitos clínicos benéficos dos EFAs, uma vez que um componente activo do azeite é convertido em oleamida, o que é conhecido por afectar a função cerebral., Além disso, as Durações curtas e as doses baixas de EFAs utilizadas na maioria dos estudos podem não ser adequadas para resultar nas alterações a longo prazo na estrutura da membrana neuronal necessárias para a melhoria clínica.algumas crianças com TDAH têm níveis plasmáticos anormalmente baixos de zinco, o que pode interferir com o processamento óptimo da informação e, assim, resultar em dificuldades para manter a atenção. No entanto, os resultados sobre suplementação com zinco são inconsistentes., Num grande ensaio controlado prospectivo de 12 semanas, crianças e adolescentes aleatorizados para zinco (150 mg/d) apresentaram melhorias significativas na hiperactividade e impulsividade em relação ao placebo, mas não na desatenção.No entanto, uma elevada taxa de desistência limitou o significado destes resultados. Em contraste com estes resultados, um estudo mais recente controlado com placebo não mostrou eficácia.Os níveis séricos anormalmente baixos de ferritina podem estar associados a hiperactividade em crianças com ADHD não anémica, mas não com défices no desempenho cognitivo., Uma revisão sistemática de 2012 dos estudos sobre o ferro em crianças com TDAH encontrou resultados mistos na relação entre os níveis séricos de ferro e a gravidade dos sintomas, bem como respostas inconsistentes dos sintomas de TDAH aos suplementos de ferro.o aminoácido acetil-L-carnitina (ALC) é necessário para o metabolismo energético e a síntese de ácidos gordos. A L-carnitina pode reduzir significativamente a gravidade dos sintomas de TDAH; no entanto, achados inconsistentes e falhas de projeto limitam a significância destes achados., Num estudo-piloto de 16 semanas com multisite, 112 crianças com ADHD foram aleatorizadas para placebo versus ALC (500 a 1500 mg duas vezes por dia). As crianças do grupo ALC com ADHD predominantemente de tipo inattenivo apresentaram uma maior melhoria em relação ao placebo, mas não houve benefício diferencial em crianças com ADHD de tipo combinado.15
num ensaio controlado com placebo, com a duração de seis semanas, as crianças e os adolescentes foram aleatorizados para ALC (as doses variaram entre 500 a 1500 mg/d dependendo do peso) mais metilfenidato (20 a 30 mg / d) versus placebo mais metilfenidato., No final do estudo não foram observadas diferenças entre os grupos.Os componentes bioactivos do açafrão podem aumentar a inibição da recaptação da dopamina e norepinefrina e podem funcionar como antagonistas do receptor do ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) e agonistas do ácido gama-aminobutírico (GABA)-A.num estudo aleatorizado, em dupla ocultação, com a duração de seis semanas, crianças e adolescentes com idades compreendidas entre os 6 e os 17 anos foram randomizados para metilfenidato (20 a 30 mg/d) ou cápsulas de açafrão (20 a 30 mg/d)., Os participantes que receberam cápsulas de açafrão mostraram melhoria equivalente nas escalas de avaliação dos sintomas dos pais e dos professores.Ambos os tratamentos foram bem tolerados. São necessários grandes estudos a longo prazo, controlados com placebo, para confirmar estes resultados e investigar a eficácia do açafrão em indivíduos com alterações de humor e ansiedade co-mórbidas.num estudo aberto de quatro semanas, uma preparação à base de plantas contendo Ginkgo biloba e Panax quinquefólio foi adicionada à medicação já existente para a DDA.Foram observados efeitos benéficos em 18 crianças (53%) a tomar a associação com plantas após quatro semanas., No entanto, a ausência de um grupo de controlo e a pequena dimensão do estudo limitam a importância destes resultados.outros achados sugerem que um extrato padronizado de casca de Pinus pinaster (pycnogenol) pode ser benéfico para a TDAH; no entanto, apenas um estudo controlado foi publicado.As crianças e adolescentes que receberam pycnogenol durante um mês apresentaram melhorias não significativas na desatenção, melhoria da coordenação visual-motora; no entanto, não foram observadas melhorias nos sintomas de hiperactividade. Os sintomas voltaram aos níveis basais anteriores ao tratamento após um mês de lavagem., Apenas foi notificado um caso de ligeiro desconforto gástrico. Estes resultados devem ser considerados como replicação preliminar pendente por grandes estudos prospectivos.
além de vitaminas singulares ou medicamentos à base de plantas, várias fórmulas de plantas e nutrientes proprietárias têm sido usadas para tratar a TDAH; no entanto, pouca evidência de pesquisa suporta o seu uso. Um ensaio aleatorizado, com duração de quatro meses, controlado por placebo, aleatorizado, em dupla ocultação, avaliou a eficácia de uma preparação de ervas composta patenteada (nutrição e clareza) na melhoria da atenção, cognição e controlo de impulsos em crianças (n = 120) com ADHD recentemente diagnosticada.,No final do estudo, aqueles que receberam a fórmula herbal mostraram melhora estatisticamente significativa nos sintomas de desatenção, controle de impulso e cognição em todas as quatro subescalas do teste de variáveis de atenção (TOVA) em comparação com nenhuma melhora no grupo controle. A fórmula de ervas era bem tolerada. Estes resultados devem ser considerados preliminares enquanto se aguarda a confirmação por grandes estudos prospectivos controlados com placebo.,
Acupuntura
a meta-análise de 2010 da acupuntura para a TDAH revelou três estudos que cumpriram critérios de inclusão para rigor metodológico suficiente e tamanho da amostra.Foram observados resultados positivos com a electroacupuntura administrada concomitantemente com a terapia comportamental. Uma meta-análise de dois outros estudos de acupuntura somática ou acupuntura auricular combinados com terapia medicamentosa mostrou efeitos diferenciais significativos do tratamento combinado.,22 os resultados, no entanto, foram inconclusivos devido ao pequeno tamanho do estudo, à sua curta duração (menos de um mês), à ausência de cegueira e à ausência de uma análise de intenção de tratar.Meditation and yoga in a systematic review of studies on meditation and mind-body practices (eg, yoga, Tai chi, Qi gong) to treat ADHD, only four studies (83 participants total) met inclusion criteria for methodological rigor and sample size.,Dois estudos avaliaram meditação mantra e dois estudos compararam yoga com drogas convencionais, treinamento de relaxamento, exercício não específico, ou tratamento como de costume. No entanto, os problemas de concepção resultaram num elevado risco de viés em todos os estudos e identificaram apenas um estudo que preenchia os critérios para a análise formal. Nesse pequeno estudo (n = 15), a escala de TDAH não mostrou diferenças significativas entre o grupo de meditação e o grupo de terapia medicamentosa.,Num pequeno estudo piloto (n = 19), as crianças de um grupo de ioga apresentaram uma melhoria maior dos sintomas ao longo do Tempo em comparação com as crianças que se exercitaram. As crianças que continuaram com estimulantes enquanto praticavam yoga experimentaram as maiores melhorias.Dois pequenos estudos controlados sugerem que a terapia de yoga e massagem regular pode reduzir a gravidade dos sintomas de TDAH.,26,27
Resumo e recomendações clínicas
Quando estimulantes não resultem em reduções significativas na gravidade dos sintomas ou quando os efeitos adversos, toxicidade, ou comorbidade com abuso de substâncias impedem a sua utilização, EEG biofeedback e escolha baseada em evidências CAM tratamentos podem ser consideradas. As dietas restritivas são intervenções razoáveis nos casos em que a impulsividade e a distractibilidade podem estar relacionadas com a ingestão de açúcar ou com alergias alimentares., Os pais de crianças com TDAH devem consultar primeiro o pediatra do seu filho antes de iniciar um regime dietético rigoroso, e idealmente com um nutricionista qualificado que possa fornecer-lhes orientação especializada deve ser consultado.quando as doses terapêuticas de estimulantes não podem ser alcançadas com tolerância aceitável, a utilização adjuvante de EFAs e a selecção de herbais incluindo Ginkgo biloba, Panax quinquefólio, Pinus pinaster e Bacopa monnieri podem melhorar a resposta., O uso adjuvante de acetil-L-carnitina, zinco e ferro pode ser benéfico em alguns casos; no entanto, estes tratamentos não são comprovados por fortes descobertas de pesquisa. A terapia Regular de yoga e massagem pode ajudar a melhorar a atenção e hiperatividade em alguns casos. Quando uma pessoa diagnosticada com TDAH não responde aos tratamentos farmacológicos e CAM, é prudente descartar distúrbios psiquiátricos confusos, incluindo distúrbios de aprendizagem, humor deprimido e distúrbios de ansiedade, que são frequentemente co-morbidos com a síndrome e podem interferir com os resultados do tratamento.,após os testes, os formulários de pedido de crédito e as avaliações da actividade devem ser preenchidos em linha em: www.cmeoutfitters.com/PT (requer ativação de conta gratuita), e os participantes podem imprimir seu certificado ou declaração de crédito imediatamente (taxa de 80% exigida). Este site suporta todos os navegadores, exceto Internet Explorer para Mac. Para requisitos técnicos completos e política de privacidade, visite www.neurosciencecme.com/technical.asp.
Por favor, NOTE que o pós-teste está disponível ONLINE apenas no dia 20 do mês de emissão da actividade e durante 18 meses depois.,
divulgações:
Dr. Lake é um psiquiatra na prática privada na Califórnia; ele é o autor de um paradigma Integrativo para cuidados de Saúde Mental: ideias e métodos que moldam o futuro. O Professor Sarris é Vice-Diretor de pesquisa, Instituto de pesquisa de saúde de NICM, Westmead, Nova Gales do Sul e um pesquisador honorário de princípio, a unidade de professores, a Clínica Melbourne, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Melbourne, Richmond, VIC, Austrália.1. Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, et al. Quão comum é o distúrbio do défice de atenção/hiperactividade?, Incidência numa coorte de nascimento baseada na população em Rochester, Minn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:217-224.2. Kessler RC, Adler L, Barkley R, T al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Sou Psiquiatra. 2006;163:716-723.3. Cimera R. fazendo TDAH um presente: ensinando Superman A Voar. Lanham: Scarecrow Press, Inc; 2002: 16.4. 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