desde o início da monitorização hemodinâmica, o teste de onda quadrada, também conhecido como teste de resposta dinâmica, continua a confundir intermitentemente tanto novos e experientes prestadores de cuidados críticos. O teste da onda quadrada pode ter um impacto direto na validade e precisão dos valores hemodinâmicos obtidos do dispositivo de monitoramento invasivo., É imperativo que os médicos de cuidados críticos sejam competentes na compreensão não só do propósito do teste da onda quadrada, mas como interpretar seus resultados.
a utilização primária do teste da onda quadrada é com linhas arteriais – as canulações de monitorização invasiva que residem no lúmen de uma artéria sistémica – e podem ser transduzidas para revelar uma batida pela batida gráfica da tensão arterial luminal. A fim de interpretar correctamente e com precisão os valores que estão a ser transdutores, recomenda-se a realização de um ensaio de onda quadrada., Este teste não é nada mais do que descarga rápida (com alta pressão) o tubo não compatível com solução salina (ou solução salina heparinizada)-em termos de trabalho tangível, é sobre isso. O que vem a seguir é a capacidade de interpretar o que é exibido no monitor!existem dois factores a considerar na avaliação do ensaio de onda quadrada (ou do ensaio de resposta dinâmica). O primeiro é chamado de frequência ressonante natural, e o segundo é referido como o coeficiente de amortecimento., Quando o sistema de monitorização invasiva é descarregado, expõe o transdutor a um sinal de pressão (um sinal de pressão muito alta), o que, por sua vez, faz com que o transdutor vibre. A rapidez com que o sistema vibra é, essencialmente, a frequência natural ressonante. Este fenômeno é rapidamente seguido pelo coeficiente de amortecimento, que é a velocidade a que essas vibrações param e retornam à transdução normal. As vibrações causadas pela descarga rápida devem ser rapidamente apagadas e o sistema deve voltar à transdução de pressão.,
em termos gerais, existem três respostas que são tipicamente vistas com um teste de onda quadrada; adequadamente dampado, sobre-dampado, e sub-dampado. Uma forma de onda adequadamente amortecida é quando há apenas duas oscilações que seguem a onda de descarga rápida. As duas oscilações não devem ser mais de um terço da altura da oscilação anterior. O transdutor subsequente deve demonstrar uma forma de onda arterial clara com um entalhe dicrótico discernível., Este resultado não requer nenhuma intervenção ou avaliação adicional, e os valores hemodinâmicos exibidos no dispositivo de monitoramento, podem ser interpretados com legitimidade e precisão.
uma forma de onda sobre-amortecida é quando há apenas uma oscilação (ou pouca ou nenhuma vibração / toque) após o teste da onda quadrada. Uma forma de onda que é amortecida aparecerá pequena em amplitude e achatada. O entalhe dicrotico será difícil de visualizar e apreciar. Além disso, a pressão sistólica será mal refletida, fazendo com que seja relatada abaixo do que realmente é., Inversamente, a pressão arterial diastólica será sobre-estimada, e será relatado mais alto do que realmente é. Há uma série de causas de uma forma de onda muito apertada. Bolhas de ar minúsculas no tubo, um coágulo na ponta do cateter, tubo que é “muito” rígido ou torcido e / ou um cateter que é posicionado contra a parede do vaso sanguíneo. Lembre-se que o ar é facilmente compressível, e quase sempre causará uma forma de onda muito apertada. Uma forma de onda muito apertada é uma ocorrência relativamente comum e pode ser bastante fácil de corrigir.,
Por último, uma forma de onda submersa é onde há “zumbido” ou múltiplas oscilações / vibrações que seguem o teste da onda quadrada. Uma forma de onda que é sub-dampada parecerá saltatória na natureza causando variações nos valores da pressão arterial sistólica e diastólica. Tipicamente, a pressão arterial sistólica será relatada mais alta do que realmente é, e a pressão arterial diastólica será relatada mais baixa do que realmente é. O entalhe dicrotico será visível e provavelmente exagerado em tamanho em uma forma de onda menor., As causas deste tipo de forma de onda são limitadas e, portanto, não é tão comum ver na prática clínica. Coisas como o comprimento excessivo de tubagem, o uso de múltiplos stopcocks, e Condições do paciente, tais como taquicardia, ou um alto débito cardíaco, podem causar amortecimento. No caso de a condição do doente estar a causar uma forma de onda insuficiente, é aceitável tratar a condição subjacente para garantir uma interpretação mais adequada e precisa da forma de onda.,a fim de garantir que a monitorização invasiva seja utilizada como um recurso fiável, os prestadores de cuidados críticos devem ser desafiados a dominar a habilidade de realizar um teste de onda quadrada e a interpretar com competência a forma de onda que se segue – quer seja adequadamente amortecida, insuficiente ou demasiado amortecida. Os melhores praticantes sabem que informações como esta são tão boas quanto a qualidade técnica permitirá – portanto, tornando-se uma prioridade adicional ao cuidar de um paciente em monitoramento hemodinâmico invasivo., Como um antigo mentor Meu uma vez disse, “Se o fizeres, e se não o fizeres”.fiquem bem e fiquem seguros lá fora!!
** (Todas as fotos tiradas da Deltex Medical Limited, 2015)
Peer Review:
acho que este pode ser um conceito muito difícil de entender especialmente para aqueles que podem não ter muita experiência com monitorização hemodinâmica. No entanto, também acho que é um desses conceitos que é imperativo compreender para proporcionar cuidados plenamente competentes., É importante entender que esses artefatos de resposta dinâmica (overdamping e underdamping) são encontrados comumente em pacientes submetidos a monitoramento hemodinâmico e ser capaz de resolver problemas e corrigir o problema de apresentação (artefato) é imperativo. Bruce notou as diferenças no SBP e DBP com cada resposta dinâmica. Penso que é importante notar que, apesar do excesso e da subestimação de cada um, o mapa do paciente permanece normalmente inalterado e é menos sensível., Do ponto de vista clínico, isto é relevante, uma vez que as alterações da medicação e a titulação não devem basear-se apenas na interpretação da monitorização hemodinâmica. O mapa será menos sujeito a erros de medição em comparação com os artefatos discutidos acima. O SBP e o DBP não devem ser utilizados isoladamente para titular a terapêutica com base nestes resultados. Portanto, se todos os passos foram dados para tentar corrigir o problema de amortecimento, mas ainda permanece, então considere seguir o mapa do seu paciente ou outro método alternativo de monitoramento.Ashley Bauer, MSN, MBA, APRN, FNP-C, CFRN