aura Visual representa um tipo de défice neurológico familiar a qualquer oftalmologista. Embora classicamente precedendo enxaqueca ou Crise, uma aura, simplesmente definida, é um sintoma, não uma condição médica para si mesma. Da mesma forma, termos como scotomas visuais, amaurose fugax ou obscurações visuais transitórias também representam uma perturbação da visão; no entanto, eles não precedem classicamente a dor de cabeça enxaqueca ou atividade de convulsão cortical e estão associados a outros tipos de patologia., No entanto, cada termo, quando usado nas circunstâncias certas, pode definir défices visuais notavelmente semelhantes em um ou ambos os olhos. deve considerar-se uma lista substancial de diferenciais quando um doente descreve tais perturbações visuais, algumas associadas a morbilidade significativa. Por isso, a queixa de aura visual ou scotoma requer uma avaliação abrangente e não deve simplesmente ser assumido como enxaqueca (um diagnóstico de exclusão)., Uma compreensão dos diferentes tipos de aura e scotomas e como eles apresentam permite que os profissionais de cuidados oculares diferenciem as causas e os testes de ordem de forma adequada para patologias potencialmente muito diferentes.
apresentação e patogênese
auras visuais ou scotomas não são desfocados., A aura visual é uma perturbação perceptível transitória ou de longa duração da percepção visual com enxaqueca ou crise que pode ter origem na retina ou no córtex occipital. As alterações visuais descritas pelos doentes são frequentemente referidas como borrão, uma palavra abusada por doentes tão frequentemente como a palavra “tonturas”.”O borrão tem significados conotativos diferentes para os pacientes. A Aura pode ser definida como positiva (ver algo que não está lá) ou negativa (não ver algo que está lá). Além disso, uma imagem real pode ser adulterada (parece maior, persevera, etc.). As auras visuais podem ser transitórias (E.,G., alguns segundos) ou de longa duração (talvez por meses) e, o que é importante, eles podem ser acompanhados por dores de cabeça ou outros tipos de aura, tais como vertigens, entorpecimento, formigueiro ou afasia. a definição de scotoma visual é semelhante à da aura visual. Os diferenciais para o scotoma também incluem enxaqueca e convulsões, mas o termo está mais apropriadamente ligado a isquemia, degenerações e inflamações da retina, síndromes paraneoplásticas e outros distúrbios neurológicos., Para os scotomas visuais, a patogênese primária pode ocorrer no nível dos receptores, árvore arterial retiniana, artérias ciliares posteriores curtas, artéria oftálmica, nervo óptico, artéria carótida, artéria vértebrobasilar ou hemisfério cerebral.os tipos enxaquecas com aura demonstraram um risco aumentado de acidente vascular cerebral.1 Causas isquêmicas, desde que o limiar isquêmico não seja significativamente ultrapassado, desfrutar de recuperação total., Outras causas de scotoma visual podem ser auto-limitadas ou requerem intervenção significativa para prevenir morbilidade ou mortalidade adicionais.
Retina Provoca
Aura de que se origina na retina irá apresentar apenas como um nebulosas escótomos bilaterais ou defeito visual que é positivo ou negativo. No nível da retina, imagens formadas não são possíveis.2 embora tecnicamente a aura possa incluir macropsia ou micropsia, ao nível da retina isso ocorreria com alterações específicas e tipicamente demonstráveis, tais como edema macular ou maculopatia celofânica, e não seria de natureza transitória.,3 causas transitórias de micropsia ou macropsia de outra forma ocorrem corticamente.
nervo óptico drusen visível na superfície do nervo numa mulher de 32 anos. Foto: Denise Goodwin, overdose.
Aura no nível retinal é provável que seja unilateral na apresentação, mas isso pode ser difícil de elucidar a partir da história do paciente. A unilateralidade é praticamente essencial para atribuir aura à retina. Em média, a aura retiniana dura até uma hora e é mais comumente embólica e raramente enxaqueca., uma aura visual negativa considerada secundária à embolização é comumente referida como amaurose fugax. O grupo de estudo da amaurose Fugax definiu cinco classes distintas de cegueira monocular transitória com base na sua suposta causa: embólica, hemodinâmica, ocular, neurológica e idiopática.4 a ausência de visão pode ou não progredir através do campo visual. A enxaqueca da retina pode resultar no mesmo tipo de déficit visual (aura negativa); no entanto, scotoma positivo ou cegueira também é possível., Note – se que as enxaquecas retinianas são frequentemente, mas nem sempre, associadas à dor de cabeça do mesmo lado que o déficit visual dentro de uma hora. Os acontecimentos embólicos também podem ou não estar associados a cefaleias. os acontecimentos isquémicos da retina são mais prováveis em pessoas mais velhas com antecedentes de doença cardiovascular/hipertensão.5 em certa medida, as coagulopatias ou síndromes de hiperviscosidade também podem ser cúmplices e requerem consideração se uma fonte de embolia não for identificada.Os doentes mais jovens sem antecedentes de doença cardiovascular são mais susceptíveis a sofrer de enxaqueca., Como a perda de visão transitória monocular localizada na retina (classicamente referida como amaurose fugax) pode ter muitas causas, a meticulosa história de casos é importante. É fundamental que os pacientes e seu internista sejam aconselhados pelo prestador de cuidados oculares em relação a testes adequados para ajudar no diagnóstico de um grande potencial diferencial. Mais uma vez, note que a enxaqueca é um diagnóstico de exclusão.
scotomas não enxaquecas associados à retina também podem ocorrer ao nível dos fotorreceptores / RPE. A retina em estado de repouso é despolarizada. O estado de despolarização requer energia., A doença de RPE, em particular, pode interferir com a produção de energia, o que pode resultar em áreas localizadas de hiperpolarização constante das varetas e cones afetados. Como resultado, um cintilante constante ou espumante scotoma pode ocorrer e pode durar meses ou anos.Foram notificados scotomas espumantes contínuos positivos com condições tais como retinopatia associada ao cancro, retinite pigmentosa ou outras degenerações/inflamações da retina, tais como síndrome de ponto branco evanescente múltiplo ou aumento idiopático do ponto cego.,8-10
muitas vezes, distúrbios da retina se revelam oftalmoscopicamente; no entanto, disfunção definitiva ao nível do RPE / fotorreceptores pode exigir testes erg multifocais, porque a aparência do fundus, bem como a angiografia fluoresceína podem ser normais. Retinopatia associada ao cancro (CAR) pode resultar na percepção de nuvens ondulantes de fumo e flashes escuros ocasionais de luz.11 Oftalmoscopicamente, a aparência do fundus no início é normal, mas o teste de ERG pode revelar disfunção significativa de varas e cones.,
CAR é uma síndrome paraneoplástica na qual os auto-anticorpos são direcionados para o neoplasma, mas também atacar locais específicos na retina, eventualmente resultando em atenuação arteriola, mottling RPE e palidez do disco. Está mais frequentemente associado a carcinoma do pulmão de pequenas células, mas foi descrito com outras doenças malignas, tais como cancros da mama, ginecológicos e da próstata., A tomografia do TC do tórax ou do corpo inteiro pode ser sugerida em pacientes saudáveis para revelar a formação de tumor.
os doentes com tais distúrbios que afectam a função do cone tendem a ver pior na luz brilhante (hemeralopia), que muitas vezes é clinicamente contraintuitivo. As queixas dos pacientes de brilho e fotofobia (adquirida) são comuns com a doença do cone. No entanto, a doença da haste está associada a dificuldades de visão nocturna (nyctalopia). Os doentes que se queixam de dificuldades com a visão diurna e nocturna requerem testes erg multifocais, que podem revelar disfunção mesmo com a ausência de aura visual., As fotopsias estão simplesmente relacionadas com a interacção vitreoretinal. doença do nervo óptico a nível do nervo óptico, pode ocorrer perda de visão não enxaqueca com distúrbios associados à artéria central da retina ou doença da artéria posterior curta. Além disso, o nervo óptico drusen ou papilledema também pode estar associado com a aura.
Como regra, a doença do nervo óptico produz scotomas não formados que são negativos e raramente positivos.,2 doença embólica que bloqueia a artéria central da retina ou imediatamente na bifurcação produz um scotoma negativo que é difuso ou altitudinal, respectivamente. O déficit pode ocorrer por segundos ou até 20 a 30 minutos. Raramente, a aura é positiva e improvável para marchar. Embora tentador para categorizar os ataques de amaurose fugax como embólico, os prestadores de cuidados oculares devem sempre ter em mente arterite, onde a patogênese pode envolver a artéria oftálmica ou qualquer um dos seus ramos., os estudos cardíacos, carótida e outros devem ser acompanhados por uma taxa de sedimentação e proteína C reactiva, particularmente em doentes com mais de 50.12 a intenção é excluir a arterite e o potencial para neuropatia óptica isquémica arterítica. A doença ciliar posterior curta é tipicamente inflamatória porque estes vasos não são anatomicamente suscetíveis à doença embólica.Pensa-se que a doença não arterítica que resulta na neuropatia óptica isquémica anterior é secundária à doença arteriolarsclerótica ou mesmo possivelmente à desregulação vascular; no entanto, desconhece-se a patofisiologia exacta.,14, 15
doentes fortemente suspeitos de arterite temporal devem ser imediatamente colocados em 60 mg a 80 mg de prednisona por via oral e enviados para um laboratório para testes de taxa de sedimentação e proteína C reactiva. Os testes laboratoriais não serão afectados durante vários dias após o início da terapêutica com prednisona e não revelarão uma taxa de sedimentação negativa falsa ou proteína C-reactiva.A terapêutica com prednisona é fornecida com a intenção de prevenir neuropatia óptica isquémica arterítica e cegueira imediata, que é uma consequência real da arterite e pode ocorrer a qualquer momento., Arterite é uma das causas mais comuns de perda de visão prevenível se detectada e deve sempre ser suspeita em pacientes com perda transitória de visão central, altitudinal ou ambos.
Nota bilateral, simétrica aparência de papiledema. Foto: Denise Goodwin, overdose.
congestão da cabeça do nervo óptico também pode resultar em escurecimento transitório da visão, particularmente com mudanças posturais., O drusen do nervo óptico são lesões de ocupação do espaço que se acredita resultarem em algum grau de congestão do disco que pode produzir defeitos de campo persistentes definidos, scotomas negativos ou ambos que podem variar consideravelmente (10 a 15 segundos até algumas horas) e são muitas vezes precipitados com mudanças posturais.17
drusen disco são muitas vezes mal diagnosticados como papiledema porque sua avaliação presencial muitas vezes se assemelha a papiledema. Pistas para o diagnóstico de drusen disco incluem a presença de uma pulsação venosa espontânea, ramificação anômala de artérias (trifurcações), bem como alterações pigmentárias peripapilares., Hemorragias podem estar presentes e são mais profundas e concêntricas. A auto-fluorescência do disco de drusen pode ser demonstrada com fotografia de filtro azul. Drusen enterrado é melhor visualizado com ultrassom para revelar corpos hialinos dentro da cabeça do nervo; CT não-contraste também é útil, como é o OCT, para diferenciar o dreno do disco óptico do papiledema.18 apesar de possuir uma patogênese completamente diferente, o papiledema pode também resultar em scotomas visuais negativos (segundos a horas) que também podem ocorrer com mudanças posturais em um ou ambos os olhos, semelhantes ao drusen disco.,Os doentes com papiledema genuíno apresentam classicamente discos ópticos inchados ou elevados, com margens de disco indistintos, embora tenham sido registados papiledemas unilaterais com pressões de abertura tão elevadas como 350 mm, o que confunde o diagnóstico.20 doentes com papiledema podem ser inteiramente assintomáticos, muito semelhantes aos doentes com drusen disco, não revelando quaisquer alterações visuais ou significativas no campo. Ambos os pacientes com papiledema e drusen disco podem possuir aumento do ponto cego em ambos os olhos, de modo que esta não é uma característica diferenciadora.,21,22 tipicamente, pacientes com papiledema não demonstrarão pulsação venosa espontânea devido ao aumento da pressão cerebrospinal (tipicamente > 250mm H2O). Quando questionados, os pacientes podem estar inclinados a descrever uma história recente de dores de cabeça, particularmente ao acordar.23 hemorragias, se presentes, tendem a ser superficiais na camada de fibra nervosa, e as venulas podem revelar congestão passiva. o papiledema é considerado uma das verdadeiras emergências oculares e os doentes devem ser transportados directamente para o hospital se houver suspeita., Outras patologias compartimentais ou” hidráulicas ” que resultam em compressão no ápice da órbita podem também resultar em obscurações visuais posturais; portanto, a doença orbital também deve ser mantida em mente.24
disfunção de Vértebrobasilar
isquemia transitória que afecta a circulação de vértebrobasilar tende a produzir scotomas negativos bilaterais, mas ocasionalmente um doente pode apresentar um scotoma positivo. O fenômeno visual positivo é muitas vezes descrito como “neve caindo através do feixe de um farol”.,”Como outros ataques isquêmicos transitórios, o fenômeno visual pode durar por vários minutos ou mais e pode estar associado com outros sinais de vértebrobasilar tais como diminuição da consciência, diplopia, zumbido, vertigens ou disartria.Embora os episódios de enxaqueca possam estar associados com os mesmos déficits, como a maioria das síndromes enxaquecas, as dores de cabeça seguirão em menos de 60 minutos e quaisquer déficits resolverão completamente em 60 minutos. O déficit visual ainda é provável algum tipo de cintilante ou fortificação scotoma, mesmo se enxaqueca., Devido à semelhança dos sintomas e ao potencial de recuperação com qualquer um dos mecanismos, a avaliação neurológica e cardiovascular é justificada com o início inicial. a aura visual que ocorre como resultado de uma doença cerebral são embólicas, enxaquecas ou convulsivas. A aura Cortical será bilateral e pode durar de segundos a uma hora. Dependendo da localização (parietal, temporal ou occipital), a aura ocupará essa parte do campo visual proporcional ao lobo afetado.,
Mais uma vez, eventos isquêmicos são susceptíveis de produzir scotoma negativo ou aura e não março. A aura enxaqueca é mais provável de ser positiva (muitas vezes descrita como cintilante) e, como uma regra, marchará. Esta aura visual pode ou não ser acompanhada por dores de cabeça. No caso de isquemia, a dor de cabeça normalmente ocorre durante o início da aura e o déficit visual é tipicamente negativo. Com enxaqueca, a aura é acompanhada ou seguida em 60 minutos de dor de cabeça.24 If visual association areas (i.e.,, centros de visão superior) são afetados, fenômenos potenciais que podem ocorrer incluem palinopsia, macropsia, micropsia e alucinações visuais formadas. Convulsões que afetam o occipital ou às vezes o lobo temporal também podem causar alucinações visuais não formadas (círculos coloridos), mas também podem resultar em alucinações visuais formadas.É provável que a actividade convulsiva esteja associada a outros fenómenos convulsivos, tais como o desvio ocular ou o piscar rápido dos olhos. para além da dor de cabeça, outros défices neurológicos podem acompanhar a aura visual., Com a enxaqueca, as ondas de depressão que se espalham para fora do córtex visual normalmente prosseguem a posteriori, afetando a sensação ou a força motora. Cada novo déficit sucessivo pode durar até 60 minutos. Portanto, a aura visual inicial pode ser seguida por envolvimento parietal (entorpecimento e formigueiro), em seguida, envolvimento frontal (fraqueza motora). Espera-se que este processo demore até 180 minutos (3×60). Como é típico na enxaqueca, espera-se que os défices marchem e a dor de cabeça pode ocorrer a qualquer momento dentro de 60 minutos após o início da primeira aura., Classicamente, eventos isquêmicos não resultam em marcha e a dor de cabeça é mais provável de ocorrer no início da perda da visão. Uma exceção à aura visual convencional é a complicação da enxaqueca “aura persistente sem infarto.”Neste caso, a aura visual persistente-tipicamente bilateral-permanecerá por pelo menos uma semana e possivelmente meses ou anos sem evidência de lesão isquêmica.A confirmação é determinada com estudos de imagem, que permanecem negativos.
Dr., Banyas pratica uma optometria corporativa, e fornece cuidados oculares para mais de 15 instalações de enfermagem na Área Metropolitana de Pittsburgh. 1. deFalco FA. Enxaqueca com aura: quais os pacientes com maior risco de acidente vascular cerebral? Neurol Sci. 2015 May: 36 Suppl 1: 57-60.
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