o tromboembolismo Venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (PE), continua a ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade entre os pacientes hospitalizados. Embora seja bem conhecido que a terapia anticoagulante é eficaz na prevenção e tratamento de eventos de TEV, estes agentes são alguns dos medicamentos de maior risco que um hospitalista irá prescrever, dado o perigo de hemorragia major., Com a recente aprovação de vários novos anticoagulantes, é importante que o hospitalista praticante seja confortável iniciando, mantendo e parando estes agentes em uma ampla variedade de populações de pacientes.
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Orientação Actualizações
Em fevereiro de 2016, uma atualização para a nona edição do antitrombótica diretriz da American College of Chest Physician (ACCP) foi publicado e incluído recomendações actualizadas em 12 tópicos, além de três novos temas. Esta 10ª edição orientação de actualização é referida como AT10.1
Uma das mudanças mais notáveis no atualizada diretriz é a opção recomendada de anticoagulante em pacientes com TVP aguda ou PE sem câncer., Agora, os anticoagulantes orais directos (DOACs) dabigatrano, rivaroxabano, apixabano ou edoxabano são recomendados sobre a varfarina. Embora se trate de uma recomendação fraca com base em dados de qualidade moderada (grau 2B), esta é a primeira vez que a varfarina não é considerada terapêutica de primeira linha. Deve ser enfatizado que nenhum dos quatro DOACs aprovados pela FDA são preferidos do que outro, e eles devem ser evitados em pacientes que estão grávidas ou têm doença renal grave. Em doentes com TVP ou EP e cancro, a heparina de baixo peso molecular (LMWH) continua a ser a medicação preferida., Se a LMWH não for prescrita, o AT10 não tem preferência por DOAC ou varfarina para doentes com cancro.
Quando se trata da duração da anticoagulação após um acontecimento DTV, a orientação actualizada continua a recomendar três meses para um acontecimento DTV provocado, tendo em consideração a anticoagulação ao longo da vida para um acontecimento não provocado em doentes com risco hemorrágico baixo ou moderado., Contudo, sugere-se agora que os factores de risco de recorrência do sexo masculino e um dímero positivo, medidos um mês após a interrupção do tratamento com anticoagulantes, devem ser tomados em consideração ao decidir se está indicado um tratamento anticoagulante prolongado.AT10 também inclui novas recomendações sobre o papel da aspirina no tratamento prolongado da DTV. Curiosamente, a diretriz ACCP de 2008 deu uma forte recomendação contra o uso de aspirina para o gerenciamento de TEV em qualquer população de pacientes. Na diretriz de 2012, o papel da aspirina não foi abordado para o tratamento de TEV., A AT10 afirma que a aspirina em dose baixa pode ser utilizada em doentes que interrompam a terapia anticoagulante para o tratamento de TVP proximal não provocada ou EP como terapia prolongada (grau 2B). A alteração significativa nesta recomendação decorre de dois ensaios aleatorizados recentes que compararam a aspirina com placebo para a prevenção da recorrência de TEV em doentes que completaram um curso de anticoagulação para um primeiro TVP proximal não provocado ou EP.,2,3 embora a diretriz não considere a aspirina como uma alternativa razoável à anticoagulação para pacientes que necessitam de tratamento prolongado e são aceitáveis para continuar, para pacientes que decidiram parar a anticoagulação, a aspirina parece reduzir a TEV recorrente em aproximadamente um terço, sem aumento significativo do risco de hemorragia.
outra alteração significativa no AT10 é a recomendação contra o uso rotineiro de meias de compressão para prevenir a síndrome pós-trombótica (PTS)., Esta mudança foi influenciada por um recente ensaio multicêntrico aleatorizado mostrando que as meias elásticas de compressão não impediram o PTS Após um DVT proximal agudo.4 os autores da diretriz ressaltam que esta recomendação se concentra na prevenção das complicações crônicas do PTS ao invés do tratamento dos sintomas. Assim, para doentes com dor aguda ou crónica nas pernas ou inchaço devido a TVP, as meias de compressão podem ser justificadas.
um tópico que não foi abordado na orientação anterior era se os doentes com EP subsegmental deveriam ser tratados., A norma orientadora sugere agora que os doentes com EP subsegmental e sem TVP proximal provada por ultra-som das pernas devem ser submetidos a “vigilância clínica” em vez de anticoagulação (grau 2C). As exceções incluem pacientes com alto risco de TEV recorrente (por exemplo, hospitalização, mobilidade reduzida, câncer ativo ou fatores irreversíveis de risco de TEV) e aqueles com uma baixa reserva cardiopulmonar ou sintomas marcados que se pensa serem de EP. A AT10 também afirma que as preferências do paciente em relação ao tratamento anticoagulante, bem como o risco de hemorragia do paciente devem ser tomadas em consideração., Se for tomada a decisão de não prescrever anticoagulação para a EP subsegmental, os doentes devem ser aconselhados a procurar uma reavaliação caso os seus sintomas persistam ou piorem.
a norma orientadora de 2012 incluía uma nova recomendação no sentido de os doentes com EP de baixo risco (normalmente definidos por uma pontuação do Índice de gravidade do embolismo pulmonar baixa) poderem ser dispensados “precocemente” do hospital. Esta recomendação foi agora alterada para indicar que os doentes com EP de baixo risco podem ser tratados inteiramente em casa., Vale a pena notar que o tratamento ambulatório de PE de baixo risco se tornou muito menos complicado se se utilizar um DOAC, particularmente rivaroxabano e apixabano, uma vez que nenhum requer tratamento inicial com anticoagulação parentérica.
AT10 não alterou a recomendação para a qual os doentes devem receber terapêutica trombolítica para o tratamento da EP. Recomenda uma terapêutica trombolítica sistémica para doentes com EP aguda associada a hipotensão (definida como pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg durante 15 minutos) que não apresentem risco elevado de hemorragia (grau 2B)., Do mesmo modo, para doentes com EP aguda não associada a hipotensão, a orientação recomenda contra trombolíticos sistémicos (grau 1B). Se os trombolíticos são implementados, o AT10 favorece a administração sistémica sobre a trombólise dirigida pelo cateter (CDT) devido à evidência de maior qualidade disponível. No entanto, os autores afirmam que o CDT pode ser preferido para pacientes com maior risco de hemorragia e quando houver experiência local disponível., Por último, deve considerar-se a remoção de trombo com assistência de cateter em doentes com EP agudo e hipotensão com risco hemorrágico elevado, com falência aos trombolíticos sistémicos ou em estado de choque e com probabilidade de morrer antes de os trombolíticos sistémicos se tornarem terapêuticos.apesar de nenhum estudo prospectivo ter avaliado o tratamento de doentes com acontecimentos de TEV recorrentes durante a terapêutica anticoagulante, o AT10 oferece algumas orientações., Depois de assegurar que o doente sofria realmente de uma DTV recorrente durante o tratamento com varfarina ou em conformidade com um DOAC, os autores sugerem a mudança para LMWH durante pelo menos um mês (grau 2C). Além disso, para os doentes que têm um evento recorrente de DTV em conformidade com a LMWH a longo prazo, a directriz sugere um aumento da dose de LMWH em cerca de um quarto para um terço (grau 2C).,
Análise de orientação
é importante notar que das 54 recomendações incluídas na actualização completa das orientações, apenas 20 foram recomendações fortes (grau 1) e nenhuma se baseou em provas de alta qualidade (nível a). É óbvio que é necessária mais investigação neste domínio. Independentemente disso, a diretriz antitrombótica ACCP continua a ser a fonte autorizada na gestão de VTE e tem uma forte influência no comportamento da prática. Com a adição recente de vários novos anticoagulantes, AT10 é particularmente útil para ajudar os provedores a entender quando e quando não usá-los., Os autores indicam que as iterações futuras serão continuamente atualizadas, descrevendo-as como “diretrizes vivas”. O formato AT10 foi projetado para facilitar este método com o objetivo de ter tópicos discretos discutidos como novas evidências se tornam disponíveis.apesar da falta de ensaios clínicos aleatórios e prospectivos, as recomendações atualizadas do AT10 fornecem informações importantes sobre problemas de DTV desafiantes que o hospitalista pode aplicar à maioria dos pacientes na maioria das vezes., As actualizações importantes incluem:
- prescrevem DOACs como agentes de primeira linha para o tratamento de DTV aguda em doentes sem cancro.
- tome aspirina para a prevenção de DTV recorrente em doentes que interrompam a anticoagulação para o tratamento de TVP ou EP não provocados.evitar meias de compressão com o único objectivo de prevenir a síndrome pós-trombótica.
- Não interne doentes com EP de baixo risco (determinado pela pontuação PESI) no hospital, mas sim tratá-los inteiramente em casa.,por último, é importante lembrar que as decisões de tratamento de TEV devem ser individualizadas com base nas características clínicas, imagiológicas e bioquímicas do seu doente.Paul J. Grant, MD, SFHM, é professor assistente de Medicina e Diretor de medicina perioperativa e consultiva no departamento de Medicina Interna da Universidade de Michigan sistema de saúde em Ann Arbor.