A Associação Americana de Urologia (AUA) convocou a Melhor Prática Política do Painel Assintomáticas Hematúria Microscópica para formular declarações e recomendações para a avaliação da assintomáticos microhematuria em adultos. A definição recomendada de hematúria microscópica é de três ou mais glóbulos vermelhos por campo microscópico de alta potência em sedimentos urinários a partir de duas de três amostras de exame de urina devidamente coletadas., Esta definição é responsável por algum grau de hematúria em doentes normais, bem como pela natureza intermitente da hematúria em doentes com neoplasias urologicas. Hematúria microscópica assintomática tem causas que variam de achados menores que não requerem tratamento a lesões altamente significativas, com risco de vida. Por conseguinte, a AUA recomenda a realização de uma avaliação renal ou urologica adequada em todos os doentes com hematúria microscópica assintomática em risco de doença urologica ou doença renal primária., Neste momento, não há consenso sobre quando testar hematúria microscópica no ambiente de cuidados primários, e a triagem não é abordada neste relatório. No entanto, o relatório AUA sugere que a história do paciente e exame físico deve ajudar o médico a decidir se o teste é apropriado.
o sangue na urina (hematúria) pode ser originário de qualquer local ao longo do tracto urinário e, seja bruto ou microscópico, pode ser um sinal de doença subjacente grave, incluindo malignidade. A literatura concorda que a hematúria bruta requer uma avaliação diagnóstica completa.,1 em contraste, hematúria microscópica é um achado incidental, e se os médicos devem testar para hematúria em pacientes assintomáticos permanece em questão. Nenhuma organização principal recomenda atualmente a triagem de hematúria microscópica em adultos assintomáticos, mesmo que o câncer de bexiga seja a malignidade mais comumente detectada em tais pacientes.2
A Associação urológica Americana (AUA) convocou um painel de Políticas de melhores práticas para formular recomendações para a avaliação de pacientes com microhematúria assintomática., O painel não oferece recomendações sobre rastreio de rotina para hematúria microscópica. As recomendações baseiam-se numa análise exaustiva da literatura e dos pareceres de peritos dos membros do painel. Além dos urologistas, o painel multiespecialty incluiu um médico de família, um nefrologista e um radiologista. O financiamento das actividades do painel foi concedido pela UA. Um resumo das recomendações é apresentado neste artigo; o texto completo será publicado na urologia.,3,4
a determinação inicial da hematúria microscópica deve basear-se no exame microscópico dos sedimentos urinários a partir de uma amostra de urina recém-votada, limpa e a meio do fluxo.a hematúria pode ser medida quantitativamente através de: (1) determinação do número de glóbulos vermelhos por mililitro de urina excretada (Contagem de câmara), (2) exame direto do sedimento urinário centrifugado (Contagem de sedimentos) ou (3) exame indireto da urina por vareta (a forma mais simples de detectar hematúria microscópica)., Dada a especificidade limitada do método da vareta (65% a 99% para dois a cinco glóbulos vermelhos por campo microscópico de alta potência), no entanto, a descoberta inicial de hematúria microscópica pelo método da vareta deve ser confirmada por avaliação microscópica do sedimento urinário.5-8
A definição recomendada de hematúria microscópica é de três ou mais glóbulos vermelhos por campo de alta potência na avaliação microscópica de sedimentos urinários a partir de duas de três amostras de exame de urina devidamente colhidas., Para explicar os testes positivos intermitentes para hematúria em doentes com doenças malignas urologicas,6,9 um grupo de investigadores10 propôs que os doentes com mais de três glóbulos vermelhos por campo de alta potência de duas de três amostras de urina devidamente recolhidas devem ser considerados como tendo microhematúria e, portanto, devem ser adequadamente avaliados. No entanto, antes de se decidir adiar a avaliação em doentes com um ou dois glóbulos vermelhos por campo de alta potência, devem ser tidos em consideração os factores de risco de doença significativa (Quadro 1).,Os doentes de alto risco devem ser considerados para uma avaliação urologica completa após um exame de urina devidamente realizado que documente a presença de pelo menos três glóbulos vermelhos por campo de alta potência.,rup para Doença Significativa em Pacientes com Hematúria Microscópica
a história de Tabagismo
a exposição Ocupacional a produtos químicos ou corantes (benzenos ou aminas aromáticas)
a História da formação bruta de hematúria
Idade >40 anos
a História de urológicas transtorno ou doença
a História de irritativos anulação de sintomas
a História de infecção do trato urinário
Analgésico abuso
a História de irradiação pélvica
Adaptado com permissão do Grossfeld GD, Lobo JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Avaliação da hematúria microscópica assintomática em adultos: as recomendações de políticas da Associação urológica Americana. Parte II: Avaliação do paciente, citologia, marcadores anulados, imagiologia, cistoscopia, avaliação de Nefrologia e acompanhamento. Urology 2001; 57 (4) (In press).,rup para Doença Significativa em Pacientes com Hematúria Microscópica
a história de Tabagismo
a exposição Ocupacional a produtos químicos ou corantes (benzenos ou aminas aromáticas)
a História da formação bruta de hematúria
Idade >40 anos
a História de urológicas transtorno ou doença
a História de irritativos anulação de sintomas
a História de infecção do trato urinário
Analgésico abuso
a História de irradiação pélvica
Adaptado com permissão do Grossfeld GD, Lobo JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Avaliação da hematúria microscópica assintomática em adultos: as recomendações de políticas da Associação urológica Americana. Parte II: Avaliação do paciente, citologia, marcadores anulados, imagiologia, cistoscopia, avaliação de Nefrologia e acompanhamento. Urology 2001; 57 (4) (In press).
A prevalência de assintomáticos hematúria microscópica varia de 0,19 por cento para 21 por cento.em cinco estudos baseados na população, a prevalência de hematúria microscópica assintomática variou de 0,19% a 16,1%.,As diferenças na idade e no sexo das populações avaliadas, a quantidade de Seguimento e o número de estudos de rastreio por doente são responsáveis por este intervalo. Em homens mais velhos, que estão em maior risco de doença urologica significativa, a prevalência de hematúria microscópica assintomática foi tão alta como 21 por cento.6,9,11-13
doentes com hematúria microscópica assintomática em risco de doença urológica ou doença renal primária devem ser submetidos a uma avaliação adequada. Em doentes com baixo risco de doença, alguns componentes da avaliação podem ser adiados.,hematúria assintomática microscópica tem muitas causas, desde achados incidentais menores que não requerem tratamento a lesões altamente significativas que são imediatamente ameaçadoras da vida. Por conseguinte, a hematúria foi classificada em quatro categorias: risco de vida; significativa, necessitando de tratamento; significativa,necessitando de observação; e insignificantes 1, 10 (Quadro 2).1
related Causes of Assintomatic Microscopic Hematuria
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a maioria dos estudos em que doentes com hematúria microscópica assintomática foram submetidos a uma avaliação urologica completa (muitas vezes incluindo urinálise repetida, cultura da urina, imagiologia do tracto urinário superior, cistoscopia e citologia urinária) incluíram populações baseadas em consulta. Uma causa para hematúria assintomática microscópica foi determinada em 32% a 100% destes pacientes.Na Figura 1 é apresentado um algoritmo para a avaliação inicial da hematúria assintomática microscópica diagnosticada de novo.,Uma abordagem à avaliação urologica de doentes sem condições sugestivas de doença renal primária é apresentada na figura 2.4
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avaliação inicial da hematúria microscópica assintomática diagnosticada recentemente.
Figura 1.
valiação inicial da hematúria microscópica assintomática*
adaptado com permissão de Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Avaliação da hematúria microscópica assintomática em adultos: as recomendações de políticas da Associação urológica Americana. Parte II: Avaliação do paciente, citologia, marcadores anulados, imagiologia, cistoscopia, avaliação de Nefrologia e acompanhamento. Urology 2001; 57 (4) (In press).
avaliação inicial da hematúria microscópica assintomática diagnosticada de novo.
Figura 1.,
valiação inicial da hematúria microscópica assintomática*
adaptado com permissão de Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. avaliação da hematúria microscópica assintomática em adultos: the American Urological Association best practice policy recommendations. Parte II: Avaliação do paciente, citologia, marcadores anulados, imagiologia, cistoscopia, avaliação de Nefrologia e acompanhamento. Urology 2001; 57 (4) (In press).,
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Urológicas avaliação de assintomáticos hematúria microscópica.
Figura 2.
Urológicas Avaliação de Assintomáticos Hematúria Microscópica
Adaptado com permissão do Grossfeld GD, Lobo JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Avaliação de assintomáticos hematúria microscópica em adultos: a Associação Americana de Urologia melhores práticas de recomendações de política., Parte II: Avaliação do paciente, citologia, marcadores anulados, imagiologia, cistoscopia, avaliação de Nefrologia e acompanhamento. Urology 2001; 57 (4) (In press).
avaliação urológica de hematúria assintomática microscópica.
Figura 2.
Urológicas Avaliação de Assintomáticos Hematúria Microscópica
Adaptado com permissão do Grossfeld GD, Lobo JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Avaliação de assintomáticos hematúria microscópica em adultos: a Associação Americana de Urologia melhores práticas de recomendações de política., Parte II: Avaliação do paciente, citologia, marcadores anulados, imagiologia, cistoscopia, avaliação de Nefrologia e acompanhamento. Urology 2001; 57 (4) (In press).
proteinúria significativa é definida como uma excreção proteica total superior a 1.000 mg por 24 horas (1 g por dia), ou superior a 500 mg por 24 horas (0.,5 g por dia) se a excreção proteica for persistente ou crescente ou se outros factores sugerirem a presença de doença renal parenquimatosa. Na ausência de hemorragia massiva, seria improvável uma excreção proteica total superior a 1.000 mg por 24 horas e deverá levar a uma avaliação completa ou Nefrologia referral24 (Figura 2).4 moldes dos glóbulos vermelhos são virtualmente patognomónicos para hemorragia glomerular. Infelizmente, são um marcador relativamente insensível. Portanto, é útil examinar o caráter dos glóbulos vermelhos.,Os glóbulos vermelhos da urina dismórficos apresentam variações de tamanho e forma e geralmente apresentam um contorno irregular ou distorcido. Estes glóbulos vermelhos são geralmente de origem glomerular. Em contraste, os glóbulos vermelhos em forma de donut normais são geralmente devidos a uma menor hemorragia do tracto urinário. A determinação precisa da morfologia dos glóbulos vermelhos pode exigir microscopia de contraste de fase invertida.a percentagem de glóbulos vermelhos dismórficos necessária para classificar hematúria como glomerular de origem não foi adequadamente definida., Em geral, a hemorragia glomerular está associada com mais de 80 por cento de glóbulos vermelhos dismórficos, e a hemorragia do tracto urinário inferior está associada com mais de 80 por cento de glóbulos vermelhos normais.25,26 percentagens de queda entre estes intervalos são indeterminadas e podem representar sangramento de qualquer fonte.a avaliação inicial do sedimento urinário identifica geralmente doentes com doença renal parenquimal (Figura 1).,A doença Glomerular é mais provável neste contexto e pode estar associada a uma variedade de doenças sistémicas, incluindo lúpus eritematoso, vasculite, neoplasia e infecções tais como hepatite e endocardite. Doenças glomerulares localizadas no rim incluem glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia IgA e glomerulonefrite crescentica. Além disso, a doença renal intersticial, tal como a doença intersticial induzida pelo fármaco ou nefropatia analgésica, pode estar associada a hematúria. Se não forem identificadas causas sistémicas, recomenda-se normalmente a biópsia renal.,doentes com hematúria microscópica, uma avaliação urologica inicial negativa e nenhuma evidência de hemorragia glomerular são considerados hematúria isolada. Embora muitos destes doentes possam ter anomalias glomerulares estruturais, eles parecem ter baixo risco de doença renal progressiva. Assim, o papel da biópsia renal neste ambiente não foi definido. No entanto, uma vez que os dados de acompanhamento são limitados, estes doentes devem ser seguidos para o desenvolvimento de hipertensão, insuficiência renal ou proteinúria.,em doentes sem factores de risco para a doença renal primária, deve ser efectuada uma avaliação urologica completa.a avaliação urológica completa da hematúria microscópica inclui história e exame físico, análise laboratorial e imagiologia radiológica do tracto urinário superior seguida de exame cistoscópico da bexiga urinária (Figura 2).Em alguns casos, também pode ser realizada a avaliação citológica de células esfoliadas na amostra de urina anulada., Se uma história cuidadosa sugere uma potencial causa “benigna” para hematúria microscópica (Figura 1),4 o paciente deve passar por exame de urina repetido 48 horas após a cessação da atividade (ou seja, menstruação, exercício vigoroso, atividade sexual ou trauma).Não se justifica uma avaliação adicional se a hematúria tiver resolvido. Os doentes com hematúria persistente requerem avaliação.nas mulheres, devem ser realizados exames uretrais e vaginais para excluir causas locais de hematúria microscópica. Indica-se um espécime urinário cateterizado se não for possível obter de forma fiável um espécime de captura limpa (I.,e., Devido à contaminação vaginal ou obesidade). Em homens não circuncidados, o prepúcio deve ser retraído para expor o pênis glans, se possível. Se estiver presente uma fimose, pode ser necessária uma amostra urinária cateterizada.a análise laboratorial começa com um exame completo da urina e dos sedimentos urinários. Deve ser determinado o número de glóbulos vermelhos por campo de alta potência. Além disso, deve notar-se a presença de glóbulos vermelhos dismórficos ou de moldes de glóbulos vermelhos., A urina também deve ser testada para a presença e grau de proteinúria e para evidência de infecção do tracto urinário. As doentes com infecção do tracto urinário devem ser tratadas adequadamente e a análise da urina deve ser repetida seis semanas após o tratamento.Se a hematúria se resolver com o tratamento, não é necessária avaliação adicional. A creatinina sérica deve ser medida. A investigação laboratorial restante deve basear-se em resultados específicos da história, exame físico e exame de urina.,os cancros uroteliais, alvo de um exame citológico, são as doenças malignas mais frequentemente detectadas em doentes com hematúria microscópica.recomenda-se citologia urinária votada em todos os doentes que apresentam factores de risco para o carcinoma celular transitório (Tabela 1).4 este teste pode ser um complemento útil à avaliação cistoscópica da bexiga, especialmente na determinação do carcinoma in situ. Em doentes com hematúria assintomática microscópica que não tenham factores de risco para carcinoma de células de transição, pode ser utilizada citologia urinária ou cistoscopia., Se a citologia é escolhida e células malignas ou atípicas/suspeitas são identificadas, cistoscopia é necessária porque a presença de hematúria é um fator de risco significativo para malignidade em tais pacientes.vários marcadores urinários vazios recentemente identificados foram examinados para a detecção precoce de câncer de bexiga.Neste momento, não existem dados disponíveis suficientes para recomendar a sua utilização de rotina na avaliação de doentes com hematúria microscópica. São necessários mais estudos para determinar o papel destes marcadores na avaliação diagnóstica de tais doentes.,a urografia intravenosa, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são utilizadas para avaliar o tracto urinário em doentes com hematúria microscópica. Devido à falta de dados de Impacto, as Diretrizes de imagem baseadas em evidências não podem ser formuladas.em doentes com hematúria microscópica, podem ser utilizados imagiologia para detectar carcinoma das células renais, carcinoma de células transitórias no sistema pélvico ou ureter, urolitíase e infecção renal. A tabela 34 destaca as modalidades de imagiologia utilizadas para avaliar o trato urinário.,28-31 urografia intravenosa (IVU) tem sido tradicionalmente a modalidade de escolha para imagiologia do trato urinário, e muitos ainda consideram que é o melhor estudo inicial para a avaliação da microhematúria. No entanto, a UIV por si só tem sensibilidade limitada na detecção de pequenas massas renais. Quando uma massa é detectada pela UIV, a caracterização adicional da lesão por ultra-sonografia, tomografia computadorizada (CT) ou imagiologia por ressonância magnética (MRI) é necessária porque a UIV não pode distinguir massas sólidas das císticas.,s comparável ao de imagens de ressonância magnética, mas, mais amplamente disponível e de menor custo
a Melhor modalidade para a avaliação de pedras urinárias, renais e perirenal infecções e complicações associadas
a Sensibilidade de 94% 98% para a detecção de pedras renais, em comparação com 52% para 59% para intravenosa urography e 19% para a ultra-sonografia
Adaptado com permissão do Grossfeld GD, Lobo JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Avaliação da hematúria microscópica assintomática em adultos: as recomendações de políticas da Associação urológica Americana. Parte II: Avaliação do paciente, citologia, marcadores anulados, imagiologia, cistoscopia, avaliação de Nefrologia e acompanhamento. Urology 2001; 57 (4) (In press).,s comparável ao de imagens de ressonância magnética, mas, mais amplamente disponível e de menor custo
a Melhor modalidade para a avaliação de pedras urinárias, renais e perirenal infecções e complicações associadas
a Sensibilidade de 94% 98% para a detecção de pedras renais, em comparação com 52% para 59% para intravenosa urography e 19% para a ultra-sonografia
Adaptado com permissão do Grossfeld GD, Lobo JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Avaliação da hematúria microscópica assintomática em adultos: as recomendações de políticas da Associação urológica Americana. Parte II: Avaliação do paciente, citologia, marcadores anulados, imagiologia, cistoscopia, avaliação de Nefrologia e acompanhamento. Urology 2001; 57 (4) (In press).
CT é a melhor modalidade de imagem para a avaliação de pedras urinárias, renais e perirenal infecções e complicações associadas. Para a detecção de carcinoma de células transitórias no rim ou ureter, a IVU é superior à ultra-sonografia., A urografia com compressão abdominal resulta numa opacificação fiável do sistema colector, comparável à obtida com a IVU. Foram relatadas elevadas taxas de detecção de carcinoma de células de transição em imagens de tomografia computadorizada com contraste, mas os estudos não oferecem nenhuma análise estatística.31,32 atualmente não existem estudos comparando o desempenho de várias modalidades de diagnóstico por imagem na detecção de carcinomas celulares transitórios no trato urinário superior., A pielografia retrógrada é considerada a melhor abordagem de imagem para a detecção e caracterização de anormalidades ureterais, mas esta opinião geral não é baseada em evidências.não existem dados que demonstrem o impacto da IVU, ultra-sonografia, TC ou IRM no tratamento de doentes com hematúria microscópica. Por conseguinte,não é possível formular orientações de imagiologia baseadas em provas., IVU actualmente continua a ser a avaliação inicial de escolha para a parte superior do trato de imagem em pacientes com microhematuria por várias razões: (1) a tecnologia é padronizado, (2) série anterior, examinando pacientes com microhematuria ter sido com base nesta modalidade, (3) a taxa de falta de diagnósticos é baixa quando a UIV é seguido por estudos apropriados e (4) UIV é menos caro do que a TC na maioria dos centros. No entanto, a vantagem da CT sobre a IVU é que a CT tem a maior eficácia para a gama de possíveis patologias subjacentes, e encurta a duração do trabalho de diagnóstico.,se a TC for escolhida como o estudo inicial do tracto superior, o protocolo de imagiologia deve ser adaptado aos objetivos diagnósticos, tais como a exclusão da urolitíase e neoplasia renal. CT espiral urografia (helicoidal) é preferível se a tecnologia estiver disponível. Não é necessário meio de contraste oral nem rectal. O protocolo CT deve começar com um scan sem contraste. Se este exame demonstrar urolitíase num doente com baixo risco de malignidade subjacente (Tabela 1) 4,não é necessário efectuar mais exames., Em todos os outros doentes, incluindo aqueles em que não é detectado um cálculo urinário, deve ser injectado meio de contraste intravenoso. Scout CT (topograma) ou radiografia abdominal plain-film (dependendo do equipamento disponível) pode ser realizada no final do exame CT para avaliar os ureters e bexiga de forma semelhante a IVU.a avaliação Cistoscópica da bexiga (visualização completa da mucosa da bexiga, uretra e orifícios ureterais) é necessária para excluir a presença de cancro da bexiga.,recomenda-se a cistoscopia como componente da avaliação inicial no escritório da hematúria microscópica em todos os doentes adultos com mais de 40 anos de idade e em doentes com menos de 40 anos de idade com factores de risco para o cancro da bexiga. Isto inclui doentes nos quais a imagiologia do tracto superior revela uma fonte potencialmente benigna para hemorragia. A cistoscopia parece ter um rendimento baixo em doentes seleccionados com baixo risco de cancro da bexiga, incluindo homens e mulheres com menos de 40 anos, sem factores de risco para esta malignidade.,10, 14, 20, 21, 33 nestes pacientes, a cistoscopia inicial pode ser adiada, mas a citologia urinária deve ser realizada.a cistoscopia de diagnóstico inicial pode ser realizada sob anestesia local utilizando um cistoscópio rígido ou flexível. Em comparação com a cistoscopia rígida, a cistoscopia flexível causa menos dor e está associada a menos sintomas pós-procedimento.34-36 além disso, o posicionamento e a preparação do paciente são simplificados, e o tempo de procedimento é reduzido.A cistoscopia flexível parece ser pelo menos equivalente em precisão de diagnóstico à cistoscopia rígida; para algumas lesões (i.e.,, aqueles no pescoço anterior da bexiga), pode ser superior.34. 37
Uma vez que alguns doentes com uma avaliação inicial negativa para micro-hematúria assintomática acabam por desenvolver uma doença urologica significativa, está indicada alguma forma de acompanhamento.embora a maioria dos doentes com uma avaliação inicial negativa para micro-hematúria assintomática não desenvolvam doença urologica significativa, alguns doentes desenvolvem. Por conseguinte, é indicada alguma forma de acompanhamento., Porque o aparecimento de hematúria pode preceder o diagnóstico de câncer de bexiga, por muitos anos,38, tais siga-até parece especialmente importante em grupos de alto risco, incluindo pacientes com mais de 40 anos e aqueles que o uso do tabaco ou cuja exposição ocupacional colocá-los em risco.Uma vez que o risco de lesões com risco de vida em doentes com uma avaliação inicial negativa é baixo e que os dados relativos ao seguimento nesses doentes são escassos, as recomendações relativas ao seguimento apropriado devem basear-se na opinião consensual, para além da revisão da evidência disponível baseada na literatura.,
em doentes com uma avaliação inicial negativa de hematúria assintomática microscópica, deve considerar-se a repetição do exame de urina, a anulação da citologia da urina e a determinação da pressão arterial aos seis, 12, 24 e 36 meses. Embora a citologia possa não ser um marcador sensível para a detecção de carcinoma de células de transição de baixo grau, detecta a maioria dos tumores e carcinomas de alto grau in situ, particularmente se o teste for repetido. Estas lesões de alto grau são as mais susceptíveis de beneficiar da detecção precoce.,pode justificar-se uma avaliação adicional, incluindo imagiologia repetida e cistoscopia, em doentes com hematúria persistente em que exista um elevado índice de suspeita de doença subjacente significativa. Neste contexto, o julgamento clínico do médico assistente deve orientar uma avaliação mais aprofundada. Deve ser efectuada uma reavaliação urologica imediata, tendo em consideração a cistoscopia, a citologia ou a imagiologia repetida, caso ocorra uma das seguintes situações: (1) hematúria bruta, (2) citologia urinária anormal ou (3) sintomas de obstrução irritativa na ausência de infecção., Se nenhuma destas situações ocorrer num período de três anos, o doente não necessita de monitorização urologica adicional. Deve considerar-se uma avaliação adicional da doença renal parenquimal ou o recurso a um nefrologista caso persista hematúria e se desenvolva hipertensão, proteinúria ou evidência de hemorragia glomerular (moldes dos glóbulos vermelhos, glóbulos vermelhos dismórficos).