Dimorfismo Sexual de Humanos AAAs: Relação com o RAS
AAAs são definidos como um alargamento da aorta abdominal, que é de 1,5 vezes o tamanho normal da aorta abdominal infrarenal de diâmetro (para os seres humanos, ≥ 3 centímetros (cm)) . As intervenções são introduzidas quando a taxa de crescimento é superior a 0,5 cm durante 6 meses, se a AAA se expandiu para ≥ 5,5 cm, ou se o paciente se torna sintomático . Uma vez que uma AAA tenha atingido 5, 5 cm, então o risco de ruptura da AAA supera os riscos de cirurgia ., Estes AAAs em rápido crescimento podem ser influenciados por uma série de fatores. Os factores de risco que contribuem para o crescimento ou desenvolvimento da AAA incluem o tabagismo, o sexo masculino, a história familiar, a idade e a presença de doenças cardiovasculares, tais como acidente vascular cerebral ou doença arterial coronária . Os factores de risco negativos incluem o sexo feminino, a cessação tabágica e uma dieta saudável . É registrado que nos Estados Unidos mais de 15.000 pessoas morrem devido a rupturas de AAA a cada ano e cerca de 200.000 pessoas são diagnosticadas com uma AAA . O único método disponível de terapia AAA é a intervenção cirúrgica., No início, os diagnósticos de AAAs foram realizados por palpação do abdômen para sentir se o fluxo sanguíneo pulsátil da aorta abdominal poderia ser detectado . Uma vez que a tecnologia de ultrassom pode ser realizada por médicos de família, tem risco mínimo para o paciente, e não é um procedimento dispendioso, ecografias acontecem mais comumente em ambientes baseados na comunidade . Na verdade, embora se tenha pensado que o aumento da disponibilidade de rastreamentos aumentaria drasticamente os custos dos cuidados de saúde, dois estudos recentes mostraram que tal não acontece ., Um estudo demonstrou que se um homem de 65 anos tem uma ecografia, isso reduz os custos de saúde em US $10.000 .o sexo masculino é um factor de risco bem definido que promove o desenvolvimento das AAA. De acordo com as diretrizes mais recentes da Força-Tarefa dos Serviços Preventivos dos Estados Unidos, ecografias são recomendadas para homens de 65-75 anos de idade que já fumaram (recomendação de Grau B). Em contrapartida, os dados actuais são insuficientes para recomendar um rastreio semelhante em mulheres idosas semelhantes, ou em mulheres que já tenham fumado., Na verdade, apenas a Sociedade de Cirurgia Vascular e a Sociedade de Medicina Vascular e Biologia recomendam a triagem para mulheres que têm fatores de risco positivos, tais como idade, tabagismo ou história familiar . Isso é desconcertante, já que as mulheres com AAA têm mais complicações da cirurgia e maiores taxas de mortalidade . Além disso, a progressão da AAA é mais rápida nas mulheres do que nos homens . Além disso, as taxas de ruptura de pequenos AAAs são três a quatro vezes mais altas nas mulheres do que nos homens . Um estudo recente demonstrou que as mulheres que sofrem de ruptura do AAAs mais em todos os intervalos (tanto pequenos como grandes AAAs) quando comparadas com os homens ., Foi também demonstrado que as mulheres com um parente que tem AAA também apresentam um risco mais elevado do que os seus familiares do sexo masculino, em comparação com o risco global da população . Além disso, as mulheres que fumam correm maior risco do que os homens que fumam para desenvolver uma AAA, e as taxas de tabagismo parecem estar a aumentar nas mulheres, ao mesmo tempo que diminuem nos homens . Além disso, as mulheres tendem a desenvolver AAAs em uma idade mais velha do que os homens tornando a intervenção cirúrgica mais difícil ., Tendo estes dados em consideração, parece justificado ter um conjunto de padrões que os médicos podem utilizar para melhor cuidado para as mulheres que podem ser diagnosticadas com uma AAA.as hormonas sexuais e os ciclos reprodutivos são diferentes entre homens e mulheres e, embora os modelos animais tenham demonstrado que a testosterona é prejudicial e que o 17β-estradiol é protector no desenvolvimento da AAA, os estudos clínicos forneceram resultados contraditórios., Por exemplo, um estudo transversal de homens australianos mostrou que os pacientes AAA tinham testosterona livre e total mais baixa e hormônio luteinizante mais alto (LH) do que os homens sem AAA . Da mesma forma, a TSH em mulheres tem mostrado um risco mínimo e até aumentado de AAAs na iniciativa de Saúde Das Mulheres . Algumas destas diferenças podem relacionar-se com a idade, bem como com a saúde reprodutiva do paciente. Em comparação, um estudo demonstrou que as mulheres com AAA maior atingiram a menopausa numa idade mais precoce em comparação com as mulheres com AAA menor ou sem AAA ., Num pequeno estudo clínico com 15 homens e 15 mulheres, demonstrou-se que o risco máximo de ruptura da parede era mais elevado na mulher . Este aumento do risco de ruptura de mulheres pode ser indicativo de diferenças nas propriedades biomecânicas da aorta infrarenal.outra diferença entre homens e mulheres relaciona-se com a anatomia vascular da aorta. Os homens tipicamente têm aortas maiores devido ao seu aumento de tamanho em comparação com as mulheres, contribuindo para as diferenças nas propriedades biomecânicas da aorta., Isto é importante, uma vez que a acessibilidade à aorta abdominal mostrou ser mais problemática em mulheres devido ao tamanho menor da artéria femoral . Os dois tipos de reparação vascular que podem ser realizados em doentes são a reparação aberta ou a reparação do aneurisma endovascular (EVAR). A reparação aberta requer que o cirurgião vascular abra a cavidade abdominal, ligue as partes superior e inferior da aorta abdominal, e remova o tecido aneurisma para que um enxerto sintético possa ser inserido., Este processo pode ser tecnicamente desafiador e pode resultar em complicações pós-operatórias, tais como insuficiência renal e acidente vascular cerebral. Além disso, devido ao maior risco perioperatório associado à reparação aberta, a EVAR é o modo predominante de intervenção cirúrgica . Vários estudos sugerem diferenças sexuais no EVAR, incluindo diferenças no acesso da artéria ilíaca, diâmetro do pescoço e angulação, diferentes morbilidade e mortalidade globais, e mais complicações perioperatórias e pós-operatórias ., Tendo em conta estas diferenças sexuais na única intervenção terapêutica disponível para os AAAs, há necessidade de investigação adicional para definir as diferenças mecanicistas subjacentes no desenvolvimento e progressão de AAA entre homens e mulheres.os métodos utilizados para definir as taxas de crescimento AAA e o risco de ruptura, tal como aplicados a homens e mulheres, influenciam a terapêutica. Por exemplo, a Lei de Laplace é frequentemente utilizada para definir o risco AAA., Esta lei dita que a tensão da parede é proporcional ao produto da pressão arterial e raio do vaso sanguíneo, e, portanto, o diâmetro AAA tem sido usado para avaliar o risco de ruptura AAA. No entanto, isso torna a suposição de que o vaso sanguíneo é um simples cilindro que não tenha alterações na parede de tensão ao longo de seu comprimento, e de que o fluxo sanguíneo é unidirecional (que pode não ser o caso, uma vez que a curvatura do navio ocorre durante AAA desenvolvimento e mudanças no oscilatório, circunferencial e longitudinal shear stress pode influenciar AAA risco)., Estudos anteriores demonstraram que as mulheres tinham uma resistência à tracção AAA inferior à dos homens . A análise de elementos finitos (FE) também é usada para determinar a biomecânica da aorta infrarenal. Usando análise FE, sexo feminino e área de superfície corporal correlacionados positivamente com o pico de estresse da parede e risco de ruptura . Além disso, quando os doentes foram indexados à área de superfície corporal, as mulheres tinham tamanhos de aneurisma maiores do que os homens na altura da reparação do AAA ., Além disso, uma vez que a aorta infrarenal das mulheres é menor, usando os mesmos critérios de crescimento entre mulheres e homens significativamente subestima o desenvolvimento AAA e risco de ruptura das mulheres . Mais recentemente, o índice de tamanho da aorta (ASI), que representa o diâmetro máximo do aneurisma dividido pela área da superfície corporal, é utilizado pelos médicos para avaliar o risco de ruptura da AAA., Uma medida adicional do risco de ruptura AAA é a avaliação do risco de ruptura biomecânica (BRRA), que utiliza simulação de modelagem FE para determinar o risco de ruptura AAA com base no estresse da parede de pico, sexo, pressão arterial, diâmetro máximo, e outros fatores considerados importantes pelo clínico. Esta ferramenta tem vantagens de prever locais ao longo da parede aórtica que podem ser suscetíveis a ruptura . Mais recentemente, o estresse oscilatório ganhou maior interesse como um contribuinte para as diferenças nas taxas de crescimento AAA e risco de ruptura entre homens e mulheres., Por exemplo, as mulheres foram sugeridas para ter diferentes características do fluxo sanguíneo na aorta ilíaca e infrarenal devido ao leito uterino que drena o sangue para longe destes vasos limitando o fluxo sanguíneo retrógrado . Em contraste, uma vez que esta cama vascular não existe em homens, há um fluxo mais retrógrado para a aorta infrarenal permitindo maior estresse oscilatório .os factores adicionais que influenciam o desenvolvimento e o crescimento das AAA entre homens e mulheres incluem diferenças na dimensão do trombo intraluminal (til), no conteúdo de elastina e/ou nas enzimas proteolíticas., O tamanho da ILT é menor nas mulheres do que nos homens , sugerindo uma parede aórtica mais compatível que é resistente ao desenvolvimento da AAA. Da mesma forma, o conteúdo de elastina da aorta infrarenal é menor nas mulheres do que nos homens, enquanto os níveis de MMP9 eram mais elevados nas aortas infrarenais das mulheres . Em contraste, os níveis de colagénio da parede do aneurisma não eram diferentes entre os sexos . No entanto, dados conflitantes têm sido relatados, nomeadamente que os machos têm menor teor de elastina aórtica, enquanto as fêmeas têm uma menor energia necessária para propagar uma dissecção .