O objetivo do presente contribuição é fornecer uma revisão sistemática de investigações publicadas em revistas periódicos que comparar os riscos para a diversidade pós-cirúrgico resultados com perioperatório medidas de vitamina D de estado com base em uma pesquisa desenvolvida para incluir qualquer cirurgia em adultos e pacientes pediátricos., Surpreendentemente, não foram publicadas publicações que satisfaçam os critérios de inclusão antes de 2008, embora os índices validados de estado da vitamina D e as medidas quantificáveis de resultados pós-operatórios estejam disponíveis há décadas. A ausência de manuscritos anteriores provavelmente reflete a falha dos médicos e investigadores em reconhecer o potencial para consequências adversas, extra-esqueléticas de baixo status de vitamina D em ambientes de cuidados agudos como uma questão de interesse da pesquisa., A correlação do estado da vitamina D com o risco e gravidade de mais de 130 doenças crônicas não-esqueléticas, incluindo a morte devido a doenças cardiovasculares, câncer e outras causas é controversa . Em comparação com susceptibilidades que podem requerer décadas para evoluir, uma primeira força de relatórios incorporados na presente revisão é que os resultados adversos estão ligados no tempo a uma intervenção cirúrgica que é compartilhada entre os participantes com menor e maior status de vitamina D., Uma segunda força é que médicos e cirúrgicos registros no intervalo torno de cirurgia são ricas em dados objetivos, incluindo exames físicos, laboratoriais valores, passado históricos médicos e semelhantes, de modo que variáveis de contexto, incluindo co-morbidades, inter-medicamentos atuais, e a massa corporal índices que influenciam marcadores de vitamina D estado, bem como os resultados cirúrgicos podem ser bem ajustados, e os resultados que podem surgir a partir de causalidade reversa de qualquer outra forma controlada., Uma outra força é que a evidência que é dividida uniformemente entre projetos de estudo prospectivos e retrospectivos aponta para observações compartilhadas. Correlações estatisticamente significativas e clinicamente importantes de resultados adversos após cirurgia com baixo estado de vitamina D Em 26 de 31 manuscritos sugerem que o estado de vitamina D é um preditor de distúrbios extra-esqueléticos para os quais predisposições podem ser diagnosticadas e deficiências corrigidas antes de procedimentos cirúrgicos., Por sua vez, a publicação de 5 relatórios que não identificam correlações estatisticamente significativas, e a falta de significância estatística de uma ou mais associações entre o status de vitamina D e uma diversidade de resultados secundários em 17 de 31 manuscritos, implica que o viés de publicação positiva por si só é insuficiente para explicar uma associação global.,outra característica surpreendente da presente revisão é a diversidade, gravidade e magnitude do aumento dos riscos para resultados prejudiciais que abrangem resultados cirúrgicos subóptimos a complicações pós-operatórias graves, incluindo infecções no local cirúrgico e hospitalares, falência do enxerto, câncer, enfarte do miocárdio, síndrome de baixa saída cardíaca, acidente vascular cerebral, UCI e duração da estadia no hospital, e mortalidade hospitalar e de um ano após a cirurgia., Embora não seja o objetivo das publicações analisadas, praticamente todos os inquéritos confirmam a alta prevalência de deficiência de vitamina D no momento da cirurgia, em vista da 25(OH)D níveis recomendados pelo Instituto de Medicina (20 ng/mL), e A Endocrine Society (30 ng/mL), para manter a esquelético de saúde . Vários estudos sugerem que o estado da vitamina D no momento da cirurgia é o preditor mais relevante dos resultados a longo prazo em comparação com o estado da vitamina D em dias a semanas após a cirurgia, e que os benefícios mínimos podem ser obtidos pela suplementação no momento da cirurgia ou posteriormente ., O levantamento de publicações resumidas na Tabela 1 como um todo demonstra que a maioria dos pacientes que chegam à cirurgia estão desnutridos, e revela que a segurança do paciente e as consequências para a saúde pública da desnutrição podem ser graves.a inspecção da Tabela 1 destaca ainda lacunas consideráveis na qualidade e quantidade de evidência de potencial utilidade na orientação das decisões clínicas. A normalização das medidas escolhidas para a determinação do estatuto de vitamina D como variável independente Deve ser uma prioridade máxima das futuras investigações em busca de dados com validade analítica aceitável., Endocrine Society Task Force guidelines recommend measurement of circulating 25(OH)D rather than 1,25(OH)2D to assess vitamin D status, or both, but disparages analysis of 1,25 (OH)2D alone . 25 (OH)D os ensaios utilizando métodos LC-MS/MS calibrados com os padrões dos Institutos Nacionais de normas e Tecnologia(NIST) devem ser preferidos às tecnologias RIA e ELISA que podem sobreavaliar as concentrações reais de 25 (OH)D., Uma vez que a precisão e a potência preditiva diferem entre os kits e os fabricantes, quando os métodos baseados em RIA e ELISA são escolhidos, os investigadores devem fornecer a fonte, assegurar a calibração com padrões de consenso, e citar referências de precisão comparativa. Incorporação de plasma e na urina medidas de vitamina D, proteína de ligação (VDP) e 25(OH)D é incentivada, a fim de interpretar as flutuações de 25(OH)D níveis, que podem surgir a partir do pré-operatório e pós-operatório de gestão de fluidos, nutrição, estado de saúde e outros fatores conhecidos mudança na taxa de definição ., A semi-vida plasmática de 25 (OH) D é de cerca de 3 semanas. 25 (OH)D é 80% -90% ligado à VDP, com a sua semi-vida medida em dias. Por estas razões, uma razão molar de 25 (OH)D para as concentrações de VDP pode fornecer um índice útil de actividade biológica de vitamina D de valor em projectos de Estudos Longitudinais. Dada a cinética de 25(OH)D e VDP, a determinação do estado da vitamina D no intervalo perioperatório deve ser mais padronizada de modo a incluir pelo menos uma medida no período de 2 semanas antes da cirurgia à incisão., Além disso, as fontes de financiamento e os editores de jornais devem esperar fortes justificações para não adquirirem ensaios de vitamina D em série no momento das medidas programadas de resultado pós-operatório, a fim de preencher lacunas nos dados publicados.existem múltiplas oportunidades disponíveis para melhorar a validade clínica das correlações presumíveis entre o estado perioperatório da vitamina D e os resultados pós-operatórios. Uma minoria de investigações no presente relatório de revisão corretamente e analisar o estado da vitamina D como uma variável contínua., Os limiares e limites que comprimem o estado da vitamina D em 2 ou 3 categorias com base nos resultados esqueléticos são muito debatidos entre os especialistas . Não foram validados níveis-limite para resultados extra-esqueléticos. Considerando que o mínimo de requisitos diários e os níveis de vitamina D para evitar traços osteomusculares deficiência cair mais razoavelmente no intervalo de 20 a 30 ng/mL, 25(OH)D concentrações necessárias para uma ótima saúde, e 25(OH)D concentrações necessário para uma boa saúde durante a recuperação de uma cirurgia e cuidados intensivos, são conhecíveis, mas desconhecido ., Claramente, os níveis ótimos de soro 25 (OH)D que podem diferir entre pacientes, cirurgias e resultados devem ser buscados, validados e replicados. Um caminho-chave para a resolução de limiares com validade clínica será primeiro correlacionar 25 (OH)D como uma variável contínua para resultados de interesse. A análise e a comunicação do estado da vitamina D como variável categórica podem ser consideradas como um complemento à análise da concentração de 25(OH)D como uma variável contínua de potencial uso para enquadrar relações com conjuntos de dados colaterais e definições arbitrárias (ex.,, “deficiente”,” inadequado”,” suficiente”,” normal”), mas variáveis categóricas não devem ser consideradas um substituto para métodos mais rigorosos e abrangentes. Métodos e relatórios estatísticos descritivos e inferenciais uniformes adequados para a análise de variáveis contínuas permitirão que as investigações sejam comparadas entre si sem perda de dados que é inevitável quando variáveis categóricas acima e Abaixo de um limiar arbitrário são testadas e descritas isoladamente., Níveis elevados de validade clínica dependem ainda mais da padronização das definições e medidas de resultados como variáveis dependentes dentro e entre especialidades cirúrgicas e sub-especialidades associadas a prazos de avaliação padronizados.manuscritos incluídos na presente revisão ilustram que projetos experimentais superiores são necessários para separar correlações potenciais entre o estado perioperativo da vitamina D e complicações após a cirurgia. Porque testar e corrigir a deficiência de vitamina D é baixo em custo, seguro e eficaz, inadequado e inadequado designs, ou seja,, os estudos “piloto” mal dotados são uma tentação a evitar. As dimensões das amostras da população dos dados actuais são muitas vezes demasiado pequenas para permitir conclusões irrefutáveis com base numa única publicação. A não realização de uma análise de poder para um resultado primário em 26 de 31 relatórios é um erro que deve ser evitado pelos investigadores, e que não deve ser tolerado por agências de financiamento, editores, revisores e leitores., A interpretação dos resultados entre os estudos baseia-se no fornecimento explícito de critérios de inclusão e exclusão e na correspondência de variáveis de base que alteram os testes do estado da vitamina D e as medidas de resultado. Nenhuma investigação ao presente envolveu participantes em nenhum braço cirúrgico. A maioria dos estudos estão confinados a um único centro, apesar das medidas internacionalmente padronizadas do estado da vitamina D e das medidas específicas dos resultados., Para contornar preconceitos, cofundadores não mensurados e poder insuficiente, as investigações dirigidas à interrogação de bases de dados administrativas ou outras que utilizam a correspondência de pontuação de propensão devem satisfazer requisitos que são frequentemente contornados . Os futuros projectos de ensaios prospectivos em que o estado da vitamina D é manipulado no intervalo perioperatório devem medir as concentrações no início antes da cirurgia, e depois administrar análogos de vitamina D guiados por concentrações alvo pré-definidas e não por doses fixas., Os investigadores devem considerar projetos experimentais que estejam a priori em conformidade com as Diretrizes da escala de Newcastle-Ottawa para estudos observacionais, e com a Ferramenta de Avaliação de risco Cochrane para ensaios controlados aleatórios, a fim de que evidências futuras em estudos para resultados diversos possam ser significativamente comparadas .
defeitos em métodos estatísticos e relatórios são prevalentes nos manuscritos da presente revisão. Os investigadores devem visar a matrícula que satisfaça as distribuições normais do estado da vitamina D e as medidas de resultado., Quando métodos inferenciais não paramétricos e transformações de dados são empregados, as publicações devem declarar quais pressupostos para a análise paramétrica foram violados. Se forem relatados rácios de probabilidade e de Risco, Os autores devem tornar simples para o leitor localizar o número e proporção de pacientes com um determinado resultado que possam ter contribuído para uma associação estatisticamente significativa, e fornecer intervalos de confiança para apoiar comparações com os dados atuais e futuros de outros., Nos artigos da presente revisão, os autores são inconsistentes no uso de análises multivariadas para corrigir os fatores de confusão (por exemplo, idade, sexo, índice de massa corporal), e na correção para comparações múltiplas, que invadem estatísticos disponíveis de energia. Devem ser utilizados, sempre que adequado, métodos estatísticos que testem a dimensão relativa dos efeitos de múltiplos resultados .,a presente revisão sistemática ressalta a necessidade de replicação e extensão dos resultados publicados, bem como a necessidade de futuras investigações do estado da vitamina D como um preditor de outros resultados após outros tipos de cirurgia e anestesia. Por exemplo, deficiência de vitamina D aumenta o risco de declínio cognitivo e demência em adultos mais velhos, mas os efeitos agudos e crónicos de baixos de vitamina D no momento da cirurgia, no pós-operatório delírio, disfunção cognitiva, e o início e a progressão da demência após a cirurgia são desconhecidos ., A inscrição de uma diversidade muito mais ampla de grupos etários, desde a infância até a senescência, co-morbilidades e etnias, juntamente com coortes combinados para Gênero e gravididade, é convincente, tendo em vista os dados atualmente disponíveis. As vias sintéticas e metabólicas da vitamina D são altamente polimórficas. Os níveis séricos partilhados de 25(OH)D livres podem, portanto, ter implicações distintas para a saúde em populações com antecedentes genéticos farmacocinéticos e farmacodinâmicos divergentes. Para o efeito, a adição de biomarcadores moleculares, incluindo genómica, epigenómica e ensaios de padrões associados a danos expressos (Dams) (E.,G., por espectrometria de massa de amostras de soro) a protocolos perioperativos de vitamina D é clinicamente e cientificamente justificada, e muito provável que seja informativa em comparações de fenótipos extremos, por exemplo, de quintis de baixo para cima do Estado de vitamina D e resultados específicos . De notar, a hipovitaminose D pode ser um marcador para deficiências de outras vitaminas, nutrientes e co-fatores no intervalo perioperatório, com consequências que também podem ter sido negligenciadas após a cirurgia., Como o conhecimento dos efeitos da desnutrição no momento da cirurgia se expande, a submissão e publicação de estudos bem projetados e conduzidos com resultados negativos será particularmente crucial como um contrapeso para o viés de publicação positiva.enquanto se aguarda a publicação de dados com maior amplitude, profundidade e rigor, propomos que o conteúdo da presente revisão sistemática inclua uma mensagem de relevância clínica atual., Não há dúvida de que uma grande proporção de pacientes passam por cirurgia e anestesia em países desenvolvidos e em desenvolvimento com níveis moderados a profundos de deficiência de vitamina D. As publicações coletadas e revisadas na presente contribuição fornecem ampla evidência de que muitos pacientes estão em risco substancialmente aumentado de resultados calamitosos em virtude de seu baixo status de vitamina D no momento da cirurgia. No entanto, a prática contemporânea não é testar ou complementar concentrações de vitamina D Antes de procedimentos cirúrgicos., Nós propomos, ao contrário, que os manuscritos revisados aqui fornecem evidências suficientes para transferir o ónus da prova para aqueles que acreditam que a realização de cirurgia eletiva em pacientes com deficiência de vitamina D comporte com os mais altos padrões de segurança do paciente e saúde pública. Até que tais dados estejam disponíveis, e em consideração ao baixo custo, segurança e eficácia da suplementação de um nutriente (ou seja, não um medicamento, produto químico estrangeiro, ou sangue), propomos ainda que a evidência é suficiente atualmente para apoiar testes e suplementação para os níveis alvo como um padrão prático., Nós afirmamos que aprender se é seguro desviar-se longe dos níveis ancestrais de vitamina D em pacientes que enfrentam o trauma da cirurgia, e as demandas de cura, é uma questão abrangente, e que até que esta resposta está na mão Medição e suplementação, como indicado, é preferível à abordagem sem ação do status quo .estamos cientes de várias limitações da presente revisão sistemática. A primeira é a possibilidade de que uma ou mais publicações possam ter escapado ao nosso escrutínio., Uma segunda limitação é que a heterogeneidade dos pacientes, cirurgias, métodos de medição do estado da vitamina D e resultados pós-operatórios, inferência estatística e relatórios exclui a análise formal da qualidade da evidência através de estudos e a combinação dos estudos para meta-análise atualmente . Uma terceira limitação é que nenhum dos manuscritos foram configurados para iluminar mecanismos da interação entre o estado perioperativo da vitamina D e os resultados após a cirurgia., Na ausência de mecanismos bem estabelecidos, a estreita correspondência entre o estado de saúde pré-operatório e as co-morbilidades no momento da cirurgia, e as observações feitas em fase com uma intervenção cirúrgica específica, controla mas não elimina totalmente a possibilidade de que o estado de vitamina D Seja um espectador ou um substituto para a doença e a causalidade inversa., Ensaios controlados aleatórios são necessários para equilibrar o viés e os confunders não mensurados, no entanto evidências dos presentes manuscritos sugerem que a aprovação IRB de protocolos baseados em placebo, e a inscrição voluntária em coortes de placebo, pode não ser um compromisso trivial se a divulgação completa dos dados presentes é fornecida aos participantes candidatos.